围绝经期健康防治策略的建议

围绝经期健康防治策略的建议

1整理ppt从2002年全世界启动对绝经妇女健康管理开始，这十年来是HRT优、缺点认识变化巨大的10年。2007年IMS出版了“HRT更新声明〞2021年我国中华医学会绝经学组发表“HT补充指南〞2021年IMS又出版了HRT趋于更合理的“围绝经期健康预防策略建议〞

2整理pptIMS主要精神由于地区差异，医疗保健侧重点不同，疾病流行病学差异。不同国家管理制度和药品批准存在差异，IMS提出的观点可依具体需求改编和修改。3整理ppt我国已步入老龄社会2021年国家统计全国老龄人口增至1.69亿，且按每年1000万增幅“跑步前进〞老龄妇女约占2/3保护老人健康，防止慢性疾病是值得重视的。4整理pptHRT的治疗原那么HRT是维持围绝经和绝经妇女健康全部策略的一局部〔其它策略包括：饮食、运动、戒烟和限酒等〕HRT必须根据：临床病症、预防疾病的需要、个人和家族病史、相关实验室检查、女性偏好和期望来进行个体化治疗。围绝经期妇女用HRT风险和收益与年龄更大的妇女用HRT是不同的。5整理ppt绝经对妇女有哪些影响？6整理ppt围绝经期概念围绝经期

12个月绝经过渡期绝经后期FMP回顾性概念起始日期与绝经过渡期相同结束日期为最后一次月经后一年但如11个月又来月经仍属绝经过渡期回顾性概念起始日期与围绝经期相同，但如11个月又来月经属绝经过渡期虽然概念不同，实际上与围绝经期基本重叠7整理ppt围绝经期卵泡数量急剧减少BurgerHG.Medicin2006;34(1):27-30

原始卵泡数量年龄〔岁〕围绝经期育龄期绝经后8整理ppt围绝经期的内分泌变化垂体激素FSH：波动性升高LH：缺乏LH峰卵巢激素抑制素：首先下降，为卵巢功能衰退的标志孕激素：排卵减少或无排卵，最早缺乏雌激素：波动性下降雄激素：总睾酮根本不变,游离睾酮指数上升9整理ppt“围绝经期应该被看成是一种激素缺乏状态〞KimW.EndocninolgyofmenopauseEditorRatnamSS,CampanaA.MedicalForumIntermational(1998)33-36KlingaKetal.Matioitas4(1982)9-17NotelovitzM.GynecolEndocrinol12(1998)249-25814013012010080604020322824201612844446 50485254565860FSH,雌二醇+雌酮不同年龄的变化(n=257)

(pg/ml)(ng/ml)围绝经期雌二醇绝经后期FSH雌酮10整理ppt围绝经期的本质卵巢储藏下降加速生殖激素波动性变化绝经病症逐渐出现生育能力下降卵巢功能逐渐动态衰退月经出血模式改变慢性疾病危险性上升11整理ppt围绝经期激素变化对全身各系统的影响异常子宫出血血管舒缩病症性功能降低、抑郁月经前期综合征(PMS?)和乳房疼痛阴道枯燥/性交困难围绝经期尿失禁高雄血症？其他骨质疏松和骨折血脂升高和心脑血管疾病老年痴呆近期后果长期后果WorldHealthOrganization.Researchonthemenopauseinthe1990s:reportoftheWHOscientificgroup.Geneva:WHOtechnicalreportseries866;199612整理ppt血管舒缩病症睡眠障碍月经紊乱心境变化阴道萎缩性欲减退皮肤皱缩骨质疏松症动脉粥样硬化冠心病脑血管疾病40岁50岁绝经60岁与年龄、绝经相关的病症和疾病70岁13整理ppt围绝经期抑郁病症发生率23.8％YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.PrevalenceofdepressionandanxietysymptomsandtheirinfluencefactorsduringmenopausaltransitionandpostmenopauseinBeijingcity.Maturitas61(2021)238–24214整理ppt阴道枯燥/性交困难

阴道枯燥和低雌激素水平有一定的相关性如果没有禁忌症，全身雌激素治疗可有效缓解阴道病症如果阴道病症是唯一的主诉，或存在全身用药禁忌症，可阴道局部使用雌激素治疗为缓解泌尿生殖道萎缩病症而使用短期、低剂量阴道用雌激素无需合用孕激素15整理ppt女性的骨密度峰值较低，

在绝经后早期可出现较明显的骨丧失按照性别和年龄绘制的皮质骨丧失量FinkelsteinJS.Cecil主编的医学教材，第21版，第1366页，1999年出版骨骼质量年龄（岁）男性女性绝经后伴随的骨丢失50岁以后女性发生髋关节、脊椎、四肢关节等骨折的几率接近40%，特别是脊椎和髋关节骨折常会导致瘫痪，引起残疾绝经当月16整理ppt骨骼的生长、发育和衰老规律我在哪儿？女性骨丧失的最顶峰接近于绝经期17整理ppt每年百分比BjarnasonNH,等.?骨骼杂志?.20024月;30(4):637-42.

22至44至77至10

10脊柱股骨绝经后年数女性骨丢失的最高峰为绝经早期女性绝经期年数与脊柱和股骨头骨矿物质密度（BMD）的比较**数据来自于两个2项放射性核素计算机体层摄影研究，71名女性，平均年龄56.3岁。18整理ppt心血管疾病是女性绝经后最常见的死亡原因心血管疾病应该是绝经后女性最应关注的健康问题之一年龄每10万名女性的死亡率冠心病脑卒中肺癌乳腺癌结肠癌子宫内膜癌65004500250016001200800400045-4950-5455-5960-6465-6970-745-7980-8485+围绝经期的流行病学研究NationalCenterforHealthStatistics.VitalStatisticsoftheUnitedStates.1992.Vol.II–Mortality,PartA.SEERCancerStatisticsReview1973-1993.Milleretal,eds.NationalCancerInstitute,1997.19整理ppt与未绝经同年龄段的女性相比绝经后妇女的心血管发病率为2-6倍Framingham心脏研究:2873名小于55岁的女性，20年随访KannelWB,等.国际医学年鉴1976年10月;85(4):447-52.未绝经绝经后每1000名妇女中的心血管疾病发病率20整理ppt围绝经期的治疗措施21整理ppt良好的生活方式健康饮食蔬菜和水果、粗粮低脂食物：脂肪总摄入量<总摄入能量的30%，总胆固醇<300mg/天鱼，瘦肉减少盐的摄入控制体重减少总能量的摄入规律运动22整理ppt围绝经期及绝经后药物治疗一般治疗：心理抚慰镇静抗抑郁药植物神经系统调节剂谷维素肾上腺能受体冲动剂可乐定钙剂维生素D降钙素双磷酸盐类激素补充治疗〔HT〕

仅为对症治疗针对根源解决问题23整理ppt单用孕激素单用雌激素雌孕激素周期治疗围绝经期治疗方案选择原那么口服避孕药雌孕激素连续治疗24整理ppt雌激素制剂

－激素治疗应选用天然雌激素天然雌激素：戊酸雌二醇结合雌激素雌三醇合成雌激素：乙炔雌二醇己烯雌酚经皮用〔皮贴及涂抹剂〕经阴道用〔霜、片、栓、硅胶环〕：结合雌激素霜、雌三醇霜、普罗雌烯非肠道途径口服25整理ppt天然孕激素

自然界中固有的合成孕激素

结构与孕酮或睾酮相关孕激素分类17-羟孕酮17α-螺内酯

醋酸甲羟孕酮

醋酸甲地孕酮醋酸氯地孕酮醋酸环丙孕酮

甾烷甲基炔诺酮

炔诺孕酮

地索高诺酮

诺孕酯

孕二烯酮地诺孕素19-去甲基孕酮

地美孕酮

普美孕酮Nestorone

屈美孕酮

炔诺酮

烯丙雌醇双乙酸炔诺醇

利奈孕酮异炔诺酮

黄体酮

黄体酮衍生物美屈孕酮逆转孕酮地屈孕酮19-去甲基睾酮屈螺酮雌烷26整理ppt孕激素研究进展某些孕激素可以降低口服雌激素的抗凝血因子的作用新的孕激素制剂可通过对抗雄激素和抗盐皮质激素的作用，从而使孕激素的副作用降到最低，如屈螺酮与合成的孕激素相比，微粒化孕酮等制剂口服或与经皮雌激素联用可能不增加或降低乳腺癌风险，治疗时间至少4年，甚至可达8年27整理ppt经皮雌激素口服雌激素能减少纤维蛋白溶解非口服的雌激素无肝脏的首过效应，对代谢的影响小。因此，在降低心血管疾病和静脉血栓发生风险方面较为有利非口服雌激素和子宫内孕激素直接给药结合的治疗方式可能会提高依从性，并使激素替代的风险降到最低28整理ppt治疗方案选择原那么围绝经期首选治疗周期使用，用于调整围绝经早期卵巢衰退过程中出现的月经问题单用孕激素无排卵性子宫内膜增生型功血用法：后半周期治疗法琪宁/益玛欣：(100mg-200mg/d)*(10-12)d地屈孕酮：〔10-20mg/d〕*10d29整理ppt治疗方案选择原那么戊酸雌二醇片(补佳乐)1～2mg/d结合雌激素0.3mg/d、0.625mg/d连续应用适用于已切除子宫，不需要保护子宫内膜的妇女单用雌激素30整理ppt治疗方案选择原那么适用于有子宫，有雌激素缺乏病症，且单用孕激素不能缓解，或单用孕激素不能撤退出血者雌孕激素周期治疗复方制剂克龄蒙芬吗通雌孕激素周期治疗雌孕激素周期治疗31整理ppt周期用药方案周期复方制剂芬吗通：每片含17

雌二醇1mg，共28片，后14片含地屈孕酮10mg克龄蒙：每片含戊酸雌二醇2mg，共21片，后10片另含醋酸环丙孕酮1mg雌孕激素周期应用：戊酸雌二醇1～2mg或结合雌激素0.3～0.625mg/日，连续21～28天，其中后10～14天加用地屈孕酮10～20mg或微粒化黄体酮200mg或安宫黄体酮4mg32整理ppt芬吗通的规格1/10型白色片

-1mg雌二醇x14片灰色片

-1mg雌二醇+地屈孕酮10mgx14片序贯28天2/10型砖红色片

-2mg雌二醇x14片黄色片

-2mg雌二醇+地屈孕酮10mgx14片序贯28天33整理ppt治疗方案选择原那么适用于有子宫，有雌激素缺乏病症，已经绝经，且不希望来月经雌孕激素连续治疗安今益：每片含17

雌二醇1mg与屈螺酮2mg复方制剂用法：每天一片，连续使用，不间断特点：有抗雄激素及抗盐皮质激素活性通过对抗RAAS系统，能减少水钠潴留，降低血压，额外心血管获益34整理ppt连续联合用药方案戊酸雌二醇1～2mg或结合雌激素0.3～0.625mg/日，同时加用地屈孕酮5mg或微粒化黄体酮50～100mg或安宫黄体酮2mg/日35整理ppt选择性激素受体调节剂替勃龙〔利维爱〕：17异炔诺酮用法：2.5mg-1.25mg/d连续口服特点：不需要加孕激素本品口服后其代谢产物对组织器官具有雄，孕，雌三种活性36整理ppt经阴道用药倍美力软膏，欧维婷等用量小，局部生效快，主要用于以泌尿生殖道萎缩病症为主诉的妇女吸收入血不稳定对全身其它器官无明显作用37整理ppt局部用药

只为治疗外阴、阴道病症应首先考虑局部用药泌尿生殖道萎缩，可长期经局部及阴道内使用维持量长期的局部雌激素治疗对于泌尿生殖道病症，可能平安有效38整理ppt各种HRT方案的示意图使用雌激素使用孕激素A连续序贯法

B周期序贯法

D单用雌激素C连续联合法

12345678910111213141516171819202122232425262728293031E孕激素定期撤退39整理ppt适应证1.绝经相关病症〔A级推荐〕尤其是：血管舒缩障碍，潮热、盗汗〔A〕睡眠障碍〔A〕改善以下主拆：疲倦；情绪不振，易冲动烦燥；轻度抑郁2.泌尿生殖道萎缩相关的问题〔A级推荐〕阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和细菌性引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿频和尿急3.有骨质疏松症的高危因素〔含低骨量〕及绝经后骨质疏松症〔A级推荐〕40整理ppt禁忌证1.或疑心妊娠2.原因不明的阴道出血3.或疑心患有乳腺癌4.或疑心患有与性激素相关的恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病〔最近6个月内〕6.严重肝肾功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮8.脑膜瘤〔禁用孕激素〕41整理ppt慎用情况1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.尚未控制的糖尿病及严重高血压4.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向5.胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘高催乳素血症6.乳腺良性疾病7.乳腺癌家族史8.

子宫内膜增生42整理ppt开始应用时机在卵巢功能开始减退并出现相关病症后即可应用43整理ppt应用流程应用HRT前评估是否有应用HT的适应证是否有应用HT的禁忌证是否存在慎用情况HRT工程病史常规妇科检查乳腺、子宫内膜和肝肾功能血脂骨密度告知患者激素治疗的利弊使其知情选择44整理pptHRT的益处45整理pptHRT常用药物的疗效芬吗通克龄蒙安今益利维爱46整理ppt雌激素对心血管指标的有益效应改善血脂增加HDL-C、减少LDL-C改善糖代谢改善心脏收缩力和冠状动脉血流减少血小板聚集减少Lp(a)抑制LDL氧化减少斑块形成促进血管扩张使用HRT，CHD死亡率降低大约50%47整理pptdeKrakerATetal.Maturitas2004;49:253-263.*组间比较p<0.001芬吗通conti

雌二醇/地屈孕酮(1mg/5mg)妊马雌酮/甲羟孕酮

(0.625mg/5mg)-15%-10%-5%0%5%10%15%20%总胆固醇LDLHDL-1.7%-7.3%*-4.5%-11.3%*15.3%*7.5%芬吗通连续联合HRT对脂质的影响治疗1年后，体内脂质相对于基线的变化〔%〕(n=177,n=177)相对于基线的变化〔%〕48整理ppt芬吗通

®2/10对脂质的影响HänggiWetal.BrJObGyn1997;104:708-717.

芬吗通2/10替勃龙对照组相对于基线的变化〔%〕-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%10%总胆固醇LDLHDL-11.8%*-26.8%*7%**与基线相比p<0.001治疗2年后，体内脂质相对于基线的变化(n=35,n=35,n=35)49整理pptGodslandIFetal.ClinEndocrinol(Oxf)2004;60:541-549.低剂量雌二醇和地屈孕酮

对血糖及胰岛素的影响低剂量HRT序贯联合治疗〔雌二醇/地屈孕酮为1/5或1/10)(n=15)空腹血糖(mmol/l)空腹胰岛素(mU/l)0123456基线1年2年4.145.133.12*2.88**4.96*4.87***与基线相比p<0.05,**p<0.0150整理ppt克龄蒙®的临床疗效：有效的周期控制点滴出血率和突破性出血率低010203040506070123456789101112点滴出血点滴出血和突破性出血突破性出血克龄蒙治疗：n=585出血病人百分率％

Scheringdataonfile.Clinicalstudies83001,83121,84147.

周期51整理pptMaturitas2000,37;113–124.克龄蒙®——显著改善围绝经期精神神经病症﹡绝经期评定量表〔MRS〕，共包括10项，病症程度从0.0〔无病症〕至1.0〔非常严重的病症〕，作为评估绝经期主诉的工具，可充分监测有和无激素补充治疗下的病症变化。多中心研究，纳入10904例有围绝经期病症的妇女，中位年龄49岁，经过克龄蒙®治疗3-6个月52整理ppt克龄蒙－快速消除围绝经期病症SchneiderHPG,etal.Applicationandfactoranalysisofthemenopauseratingscale[MRS]inapost-marketingsurveil-lancestudyofClimen®Maturitas2000,37;113–12400.10.20.30.40.50.60.70月3月6月病症强度分值

0.80.0使用时间MRS0.91.0潮热多汗失眠平均值中位值克龄蒙®在〔MRS〕中的应用和因素分析潮热病症53整理ppt安今益

屈螺酮－有效抑制子宫内膜增生雌二醇1mg安今益参与者(n)*173149子宫内膜增生症,no.(%)

单纯性增生

复杂性增生

非典型增生8(4.6)4(2.3)3(1.7)1(0.6)1(0.7)1(0.7)0(%)0(%)1年几率0.0600.007*意向性治疗人群数减去治疗未满一年又未被诊断为子宫内膜增生而退出的人数ArcherDFetal.Menopause2005;12(6):716-72754整理ppt安今益

屈螺酮不刺激乳腺增生，使用更安心OttoCetal.Endocrinology2021;149:3952-3959屈螺酮：在子宫内膜和乳腺产生反响的效果是别离的，刺激乳腺增生所需的剂量远远高于子宫内膜活性所需的剂量甲羟孕酮:：在相同的剂量可引起子宫内膜和乳腺的反响55整理ppt骨质疏松症患者腰椎部的BMD变化情况安今益®改善骨疏患者的骨密度BL基线期;BMD:骨矿物质密度BSPAG,dataonfile56整理ppt安今益®平稳血压ArcherDF,et.al.Climacteric,2004;7(1):103-1157整理ppt平稳血压

可显著降低心脑血管疾病的发生率CollinsR.Lancet1990;335:827舒张压降低5－6

mmHg

卒中发生率40％冠心病风险25％降低58整理ppt利维爱---组织选择性HRT药物Livial/593a-羟基衍生物D4-异构体3b-羟基衍生物7-甲基异炔诺酮利维爱®-结构和代谢物利维爱-骨质疏松的治疗

HRT激素对骨量的作用Stevensonetal.,Lancet1990透皮(n=33)口服(n=33)对照组(n=30)**p<0.01;***p<0.001vs.controls************** 0 6 12 18时间(月)–2.502.55.0BMD变化(%)******** 0 6 12 18时间(月)–5.0–2.502.5BMD变化(%)腰椎骨(L2–L4) 股骨颈利维爱®对骨的作用

每日使用利维爱8年对绝经后骨丧失的作用-10-8-6-4-2024612345678年数腰椎股骨颈腰椎股骨颈利维爱

(n=59)对照组(n=51)*********

p<0.001vs.controls相对于基线BMD的改变(%)Rymeretal.,OsteoporosisInt2001HRT潜在风险与最新的认识62整理ppt一、HRT与乳癌63整理pptGlobocan2000:各国乳腺癌的发生率ModifiedfromParkinDM,etal.IntJCancer.2001Oct15;94(2):153-6.64整理ppt

乳腺癌生物学过程钼靶窗口1234567891011121314Years细胞数

101210101081061041WertheimerMD,etal.JAMA1986;255:1311.钼靶前临床前临床

乳腺癌1mm1cm2.5cm65整理ppt国际绝经学会(IMS)关于

绝经后激素治疗的最新推荐(2007)关于激素治疗与乳腺癌的关系仍有争论目前可以肯定的是激素治疗对乳腺癌的可能风险很小〔小于0.1%/年〕IMSUpdatedRecommendationsonPostmenopausalHormoneTherapyClimacteric2007:10:181-194WHO1998医学科学国际组织参谋委员会分类发生率(P)很常见P>1/10常见1/100<P<1/10少见1/1000<P<1/100罕见1/10000<P<1/1000极罕见P<1/1000066整理pptHRT与乳腺癌使用5年内，无增加5年以上可能增加的绝对值小于0.1％，在医学副作用发生方面属“罕见〞不同孕激素和雌激素有不同67整理ppt不同孕激素对乳腺癌细胞系的不同影响FrankeHR,VermesI.,Maturitas2003;46S1:S55-S58.0.20.40.60.81.01.21.41.6雌二醇+甲羟孕酮雌二醇+炔诺酮雌二醇+地诺孕素雌二醇+黄体酮雌二醇+二氢地屈孕酮替勃龙*****MCF-7细胞系,孵育144h,10-6M孕激素;

细胞凋亡/增殖比>1

细胞凋亡更多增殖更多凋亡68整理ppt二、HRT与子宫内膜癌的关系69整理pptHT子宫内膜的平安性PEPI子宫内膜活检结果A级证据：CEE/MPA复合制剂的平安性与抚慰剂相当JAMA1996;275:370-375. 抚慰剂 E EP序贯 EP连续N 119 119 118 120正常 98% 38% 95% 99%单纯增生 1% 28% 3% 1% 复合增生 1% 23% 2% 0% 不典型增生 0% 12% 0% 0% 腺癌 1% 0% 0% 0%70整理ppt单一雌激素对子宫内膜有刺激作用E+P对子宫内膜有保护作用宫内给孕激素对内膜有一定优势含低剂量的E+P对内膜影响小，出血少长期使用序贯制剂和长期周期方案不能提供最正确内膜保护71整理ppt三、HRT与心血管事件、血栓及卒中72整理ppt心血管疾病

有证据说明，如果在围绝经期就开始使用激素治疗并且长期持续〔通常被作为“时间窗〞〕，对心血管那么具有保护作用激素治疗可以显著降低糖尿病风险，并且通过改善胰岛素抵抗状态，对其他心血管疾病的风险因素〔如高血脂和代谢综合征〕也有积极的作用IMSUpdatedRecommendationsonpostmenopausalhormonetherapy.CLIMACTERIC2007;10:181–19473整理pptHRT减少绝经后10年内妇女的冠状动脉事件研究，时间冠状动脉事件的优势比OR95%CIHall，19943.030.12-75.28Hall，19980.160.01-4.12Komulainen，19993.030.12-75.06Mosekilde，20001.000.06-16.10Nachtigall，19790.330.01-3.19PEPI，19951.250.06-26.10Ravo，19990.330.01-8.12Samaras，19990.310.01-8.29Utian，20010.050.00-1.16Westendorp，20000.120.00-2.93WHI，20020.870.53-1.41WHI，20040.560.30-1.03Total0.680.48-0.960.0010.010.1110100SalpeterSR，etal.JGenInternMed2006Apr;21(4):363–6.74整理pptHRT保护患有亚临床的动脉硬化的健康绝经后妇女EPAT雌激素预防动脉硬化的试验222例绝经后妇女，≥45岁雌二醇或者安慰剂，2年HodisHN，etal.AnnInternMed.2001;135:939-53.所有受试者n=199未用降脂药物n=77降脂药物n=122p=0.92p=0.045p=0.00275整理pptSalpeterSRetal.tJGenInternMed2004;19:791-804.时间窗时间窗：何时一级预防？76整理pptHRT附壁血栓未行HRT治疗早期HRT治疗晚期HRT治疗HRT35~45岁45~55岁55~65岁>65岁LoboR.WorkshoponHRT,InternationalMenopauseSoci