呼吸机应用课件

呼吸机应用2内容导航：1.概述2.机械通气指征3机械通气操作流程4.呼吸机参数设置5呼吸机的报警及其处理6.机械通气撤离2适应证大气道梗阻引起的呼吸功能障碍慢性阻塞性肺病(COPD)合并急性 呼吸衰竭重大手术后为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂机械通气支持9①呼吸频率>40次/min或<10次/min。➁动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>50mmHg(COPD除外)。③吸氧情况下动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg。④任何原因引起的肺水肿，氧合指数<200mmHg、吸氧不能缓解。⑤大气道梗阻或极度呼吸困难。⑥排痰困难，明显影响到呼吸功能。10机械通气具体标准1.大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭不宜立即用呼吸机进行正压通气。因为气道被血块或误吸物堵塞，正压通气可能把血块、误吸物压入小支气管而发生阻塞性肺不张，给以后的治疗及病人的恢复带来不利。禁忌证11o正压通气时，应适当降低压力o机械通气过程中要严密观察病情变化，及早发现气胸并尽快进行胸腔闭式引流o尽量用较低压力值的呼气末正压(PEEP)12二、呼吸机的连接131、无创通气连接①口鼻罩②鼻罩注意面罩的密闭2、有创通气连接①气管插管②气管切开插管注意气囊充气呼吸机的连接方法面罩、鼻罩14喉罩气管插管气管切开15万灵760呼吸机操作16呼吸机键盘1呼吸机设置：此处可设置呼吸工作的参数。2病人数据：此处可设置报警的限制并查看压力，呼吸时间和呼吸的容量。3呼吸机状态：此处可看到报警的情况和呼吸机工作条件。建立人工气道，呼吸机管道连接连接电源、气源↓17确定呼吸模式↓参数设置↓报警界限设置↓温化、湿化(32~35℃)或者5-7档↓观察，0.5~1h后依血气结果调整参数呼吸机的临床应用—机械通气模式的选择18一、辅助/控制模式（A/C）：适用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。如全麻术后自主呼吸未恢复的病人。二、同步间歇指令通气（SIMV）：适用于自主呼吸已恢复但自主呼吸能力不够的病人，同时也用于脱机前的训练和过渡。三压力支持通气（PSV）：适用于病人脱机前的过渡阶段或自主呼吸良好但氧合差的病人。同步间隙指令通气(SIMV)19在病人自主呼吸的基础上，每分钟插入几次有规律的、间隙的指令性通气锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机SIMV是IMV的改进，即每次指令通气由病人的自主呼吸触发压力支持通气（PSV）20

在病人自主呼吸的基础上，每次呼吸得到一定压力的呼吸支持呼吸频率由病人自主呼吸决定锻炼病人的呼吸肌准备撤离呼吸机21呼吸频率,

病人接受的每分钟强呼吸次数.一般设置在16～20次/min。倘若病人的自主呼吸明显增快(>30

次

/min

)

，则呼吸频率不宜设置过低，否则会发生人机对抗。一般以接近或略低于病人的自主呼吸频率为原则。如果增加呼吸频率仍然难以控制病人的呼吸，则应考

虑应用镇静剂抑制病人的呼吸，以使呼吸机正常应用。22潮气量

在一次强制通气中,输送

到病人的容量.VT初始设置为6～8ml/kg。如果病人有肺大

疱、气胸等，可将VT设置在4～6ml/kg。以后根据动脉血气分析等指标进行相应地调整。为避免机械通气相关性肺损伤(VILI)的发生，应尽量采取小VT和限制平台压

(Pplat)策略。VT一般≯10ml/kg，Pplat一般≯

30cmH2O。23吸

/

呼时间比生理情况下，自主呼吸时呼气时间要大于吸气时间，机械通气时的吸气时间应该包括吸气末暂停时间。I:E多选择1:1.5～2，COPD病人可选择

1:2～2.5。24氧浓度

(FiO

2

)一般控制在

40%

左右。如果病人低氧血症明显，可以应用较高浓度的FiO2，必要时应用纯氧。低

氧血症原因非常复杂，有时单纯提高

FiO2难以纠正。对这类病人应具体分析原因，有针对性的采取相应措施。原因不明者可以尝试加大PEEP。25吸气流速与流速波形

一般只有在定容通气时才设置吸气流速，并可由此调节吸呼比

吸气流速一般应为40～100L/min，婴儿4～10L/min

吸气流速越大，气道峰压(PIP)越高，虽可减小吸气功耗，但易致气压伤；低流速时，PIP和Pplat下降，气体分布均匀，气压伤危险性小26触发敏感度--由病人吸气来触发呼吸机送气的人工设置的数值触发灵敏度流量触发一般设为1～3L/min，较压力触发更敏感，故可减少触发作功压力触发一般设为-0.5～-2cmH2O，若加用PEEP或存在内源性PEEP(PEEPi)时，则实际触发灵敏度为PEEP(PEEPi)－所设数值27呼气末正压(PEEP)PEEP是指在机械通气时，使呼气末气道压仍保持在一定的正压水平应用PEEP的好处o增加肺泡内压和功能残气量(FRC)，有利于氧合o使萎陷的肺泡复张，改善通气/血流比(V/Q)o对血管外肺水的肺内分布乃至减少渗出有利o增加肺顺应性，降低气道阻力，减少呼吸功28PEEP的主要负面作用为减少回心血量，降低心排出量，降低血压，减少肝肾等重要脏器血流量，增加静脉压和颅内压增加气压伤的危险。故严重低血容量、脑水肿、气胸和支气管胸膜瘘等情况下应尽量减小或慎用PEEP29关于PEEP的应用，一直是争论的焦点。为了较恰当的使用PEEP，有人提出了“

最佳

PEEP”(bePEEP)

或理想

PEEP”(optimalPEEP)的概念。30所谓“最佳PEEP”，系指在确保适当的动

脉氧合前提下，能使FiO2降到最低的

PEEP水平，也就是能最大限度地改善肺顺应性，使氧合指数≥300mmHg的PEEP水平。根据压力-容积曲线(P-V曲线)来选择PEEP应该是目前比较理想的一种方法。31但P-V曲线的测量比较麻烦，现多采用根据

病人的具体情况调整PEEP的方法，即先给病人一个较低PEEP(一般5cmH2O)，此时

FiO2可以高一些，观察病人氧合的情况。氧合不理想可以加高PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以

2cmH2O/次的速度增加。32加用PEEP的同时，要注意观察病人循环和全

身的情况。一般说来，10cmH2O以下的

PEEP，很少引起VILI。随着PEEP的增加，发生VILI的可能性越来越大，因此在情况许可的前提下应当尽量减

小PEEP水平。当治疗达到预期效果后，可逐渐减低PEEP。3334760呼吸机参数设置35呼吸频率12-20次/分,病人接受的每分钟强呼吸次数.潮气量6-12L/公斤体重.在一次强制通气中,输送到病人的容量.峰流速一般40-100L/分.在一次强制通气中输送气体的最大流量.吸气暂停(秒)0-2.0秒在一次强制通气后,吸气暂停的时间,此时无气体输送.PEEP/CPAP5-19cmH在10个以下不会造成气压伤在呼气完成之后气道压力上升高于大气压，防止呼气相气道和肺泡萎陷，改善肺顺应性。呼吸机参数设置36流量触发一般为1-3L/分.触发呼吸机输送一次通气所需的吸气流速(量).氧浓度：从空气（21%）到纯氧（100%）之间，长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒,在急救中如果需要在60%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时.压力支持:10-30cmH在自发呼吸中保持在PEEP以上的压力水平.当吸气流速降至峰流速的25%,或降至呼气灵敏度设置,时压力支持即终止.呼吸机参数设置37呼气灵敏度:40左右,对自发呼吸来说,即是呼吸机由吸气切换到呼气时占吸气峰流速百分比的流速,在PSV时也是如此.当吸气流速低于此设置时即开始呼气.压力上升梯度一般为50左右,范围5-100.在一次pcv呼吸中,吸气压力从0上升到95%的目标压力需要的时间。设置为

100＝100毫秒上升时间,设置为5=吸气时间的80%或2500毫秒.38呼吸机的临床应用—报警参数的设定39呼吸机是生命维持设备，病人脱离生命维持设备将会导致死亡。常见报警：1.呼吸频率报警：低限8次/分，高限40次/分。2、气道压力报警：成人气道压力8—40cmH2O。高限报警常见于气道分泌物阻塞，支气管痉挛或水肿、肿瘤、异物，胸内压力增高如病人咳嗽、烦躁等；低限报警常见于管路

漏气。3潮气量报警:设置报警限为所设值的±20%呼吸机的临床应用—报警参数的设定404、分钟通气量报警：设置报警限为所设值的±20%（即潮气量×呼吸频率的±20% ）。应用呼吸机后的监测41气道压力潮气量、呼吸频率每分通气量吸入氧浓度动脉血气呼吸机的临床应用—机械通气的护理42一、维持安全有效的通气：（1）护理人员应连续、严密监测，报警系统始终开启，确保呼吸机正常运作。（2）任何时间都应有护士在患者床边进行监察，床旁备简易呼吸器、氧气及吸痰装置，以便急救应用。二、维持足够的供氧及通气：（1）护士应时常观察患者的皮肤颜色、血气报告及X线胸片。（2）及时清除气道分泌物，保持患者呼吸道通畅。。（3）定时为患者转换体位。三、提供心理支持：（1）保持与患者沟通。（2）必要时给予镇静安眠药物。机械通气的报警及其

处理43概

述44应将报警限设定在正常运行条件下不报警，而在病情变化或呼吸机工作状态异常时能

敏感地发出报警的合理范围内呼吸机发出声光报警信号时，应立即得到责任医务人员的察看与处理，禁止盲目按下静音键终止报警声察看与处理报警时，应将病人的安全放在首位压力报警

- 气道压过高45一般情况下可将气道压上限设定在

40cmH2O，气道压超过40cmH2O可导致气压

伤有化学性误吸，胸部钝性伤的病人应将气道压上限设定在更底的范围（如25~30cmH2O）。当气道压达到该设定上限，或在压力控制的通气条件下超过设定吸气压力10cmH2O时呼吸机发出声光报警。压力报警

- 气道压过高46气道阻塞人工气道部分或全部脱出支气管痉挛气胸肺顺应性降低人—机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机设定不当压力报警

- 气道压过低47防止呼吸机管路脱开下限在PEEP以上

2

cmH2O通气量报警

-通气量下限48成人可将通气量下限设定在4L/min♪呼吸机管路漏气或脱开♪

机械通气设定条件过早降低 当过早改SIMV、同时辅助通气频率过早降低，或过早改为CPAP人工气道脱出、阻塞、♪人工气道异常打折等♪呼吸机故障通气量报警

- 通气量上限49成人可将VE上限设定在12~15

L/min，并根据病人具体情况而调整通气量过大常见于病人缺氧未得到纠正、自主呼吸强烈，人—机对抗压力主导的通气模式下(PCV,PSV), 通气管路漏气可表现为吸气通气量过高潮气量上、下限50根据病人的身高、体重的具体情况，设定呼出潮气量的上、下限，在容量控制的通气条件下可对人工气道异常、呼吸机管路脱开与漏气作出及时的报警；呼吸频率51一般情况下可将呼吸频率上限设定在8-40次／分，当病人呼吸频率加快达到设

定上限时呼吸机即作出报警提示，也可

根据病情的具体情况调整呼吸频率上限。呼吸机一般均有很宽的报警限设定范围，但不宜将呼吸频率上限设定得太高，以

免病人自主呼吸急促、人—机对抗时不

能得到及时的发现窒息（Apnea）52当相邻的二次吸气之间间隔的时间过长时，呼吸机发出窒息报警。例如在Servo300：成人

儿童

新生儿20秒15秒10秒窒息报警的同时呼吸机将启动窒息通气保护(APNEA

VENTILATION)气源(air/gas

supply)与

氧气源(oxygen

supply)53多数呼吸机均有较宽的气源供应范围，当空气或氧气高压管的压力低于呼吸机所要求的压力范围时，呼吸机和空气—氧气混合器发出报警提示，同时呼吸机切换到压力正常的氧气或空气供应源上，如果空气源与氧气源供应同时发生故障，呼吸机切换到安全阀打开状态，病人呼吸室内空气吸氧浓度54在有吸入氧浓度监测功能的呼吸机，当实际吸入氧浓度低于或超过设定氧浓度的一定范围时（例如Servo300，>±6%），呼吸机发出报警信号。吸入氧浓度异常可见于：氧气源故障，空—氧混合器故障，氧电池失效断

电55当呼吸机的交流电源被切断，呼吸机发

出较长时间的特殊报警声，同时断电警

示灯闪烁，有备用蓄电池者自动切换到

蓄电池供电，蓄电池只供应呼吸机用电，而不供应空气压缩机，无备用蓄电池的

呼吸机切换到安全阀打开状态，病人可

依靠自主呼吸得到室内空气呼吸故机障56大多数呼吸机在发生故障无法工作时均会发出声光报警与明显的信息提示,

应立即予以手工正压辅助通气与较高浓度氧气,同时尽快更换呼吸机具备以下指证，可以撤离呼吸机导致应用机械通气的病因已纠正，病人病情稳定休克、低血容量已彻底纠正，血流动力学相对稳定体温正常、肺部分泌物减少，感染已基本得到控制撤机前FiO2逐渐降低至40％以下，PEEP≤5cmH2O且停用镇静、肌松药12h以上57具备以下指证，可以撤离呼吸机自主呼吸平稳，呼吸动作有力，无明显的呼吸困难、紫绀出现。具有良好的吞咽和咳嗽反射生理参数基本正常神志已清醒，或虽神志不清但具备上述条件，也可考虑撤机58撤离机械通气的生理参数预计失败值 预计成功值>35次/min>10L/min≥105<35次/min<10L/min<105自主呼吸频率每分通气量(MV)浅快呼吸指数(R/VT)PaC02和pHPaC02高于通常水平

PaC02达通常水平潮气量(VT)Pa02(Fi02≤0.4)PEEP<5ml/kg<50mmHg>5cmH2O>5m1/kg>60mmHg≤5cmH2059病人具备撤机条件后，即可以开始给病人撤机。撤机时间以选择在上午

为好，一方面，病人经过一夜休息，精神饱满，便于配合撤机。另一方面，医务人员集中，便于观察病情，有情况也可及时作出适当处理。60撤机前应先充分吸除呼吸道分泌物，吸除分泌物前后，给纯氧2min。待心率、血压、呼吸平稳后停止机械通气，给予氧气吸入。吸氧方式根据病人的情况确定，一般可以采取导管吸氧，如果氧合欠佳，可以采用面罩吸氧。61撤机后，医护人员必须在床

旁监护，密切观察病人的呼吸频率、节律，呼吸方式，心率、血压及有无、紫绀、呼吸窘迫等情况。62部分病人发生机械通气撤离困难，究其原因，与病因没有完

全纠正、营养不良等因素有关。对此类病人应该注意以下几个问题。63①纠正引起呼吸肌肌力下降的原因

保持良好的营养状况，维持循环和氧输送的正常功能

合理应用各种药物，防止对呼吸肌的损害和抑制64

慎用镇静剂及神经-肌肉阻断剂等，尤其是长期或大量地使用。因为它们有可能诱发或加重神经、肌肉病变，造成撤机困难

纠正电解质和酸碱失衡65目前应用比较多的是SIMV+PSV将SIMV和PSV联合起来用于撤机，具有防止呼吸肌疲劳、缩短撤机时间、扬长避短、增强撤机效果等优点，

是目前比较理想的撤机方式。②采用合适的撤机的技术66具体做法是：机械通气初期，即可

使用SIMV+PSV方式。开始以SI