医院等级复审项目程序管理作业手册

医院等级复审项目程序管理文件医院等级复审项目办公室编制2013、3PAGEPAGE2市第一人民医院等级复审项目程序管理作业手册等级复查项目管理办公室编制二0一三年三月目录一、医院启动等级复审项目活动文件（宜院字【2013】15号····························3二、医院等级复审项目管理组织结构责任示意图·····································16三、医院等级复审预备评价流程图·················································20四、医院等级复审项目作业流程图·················································21五、医院等级复审项目作业流程（PDCA）············································22六、医院等级医院复审实施卫生部《三级综合医院评审标准（2011）》计划管控进度时程表（甘特图）······································································23七、评审标准的条文规范解读格式模板——举例·····································25八、医院等级复审项目标准作业程序（SOP）·········································26九、医院等级复审项目领导组（根据职能责任任务分解）······························29十、医院等级复审项目领导组（根据标准章节责任任务分解）··························31十一、各专业职能组督察评价用表·················································35宜宾市第一人民医院文件宜院字【2012】152号宜宾市第一人民医院关于转发卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》及下发《医院等级复审实施方案》的通知医院各科室、部门：我院“三级甲等综合医院”的等级周期（5年）已近，在总结我院创建“三甲”的基础上，根据卫生部要求，我国三级综合医院评审必须统一使用《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称“标准”）。并接受卫生部组织的内审专家对医院进行等级评审与复查评价。今年医院启动“三甲”的复查评价工作就是规范执行“标准”。“标准”由信息科负责组织下发。医院要求各科室、部门认真组织学习落实。“标准”在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支持、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。现将“标准”及结合我院等级复审工作实际而制定的《医院三甲复审项目活动实施方案》下发至全院，请认真组织学习落实。“标准”共7章72节，设置391条标准与监测指标。附件：《医院“三甲”复审项目活动实施方案》宜宾市第一人民医院二0一二年十二月二十六日主题词：2012年标准等级复审通知宜宾市第一人民医院2012年12月26日校对：郭健附件：《医院“三甲”复审项目活动实施方案》为了进一步巩固医院创建“三甲”的成果，促进医院管理水平的提高，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部“医院评审暂行办法”和“标准”的要求、以及2013年“三好一满意”活动和“医疗质量万里行”活动要求，制定本方案。一、指导思想：为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，遵循卫生部评审及评价体系，促进我院自身建设和规范管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好的履行社会职责和义务，提高我院医疗整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求。医院根据卫生部新近下发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版》内容要求，医院统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕“标准”规范执行。进一步提高医院的综合管理水平。二、活动目标：通过启动等级复查评价专项活动，目的是，医院各科室及部门认真落实，规范执行卫生部“标准”，巩固我院创建“三甲”的成果，进一步提高医院的综合管理水平，确保我院的“三甲”复查评价“合格”。三、活动范围：医院各科室及部门（A区、B区、C区）。四、组织管理：医院等级复查评价的管理及评价体系为两个层面，一是院级体系，医院等级复查管理领导组；等级复查管理办公室及医院等级复查专业指导组（设置五个标准执行督察评价管理指导组）；二是科级体系，科室及部门等级复查管理小组及医院员工自我管理体系。（一）院级管理组织体系：1、设立医院等级复查领导组（负责医院等级复查评价的组织领导管理）2、成立等级复查管理办公室（在领导组的领导下，负责医院等级复查活动开展的具体作业程序编制，组织评审标准的培训，明确工作职责、制定工作制度、工作计划、工作目标、检查督察措施、奖惩办法、整改措施及持续改进方案、及整个活动实施过程的监控）。3、医院等级复查专业管理指导组（在医院等级复查管理办公室统一协调下参与评审标准的培训，制定督察工作计划，分阶段实施，定期总结并督导改进与持续改进）（二）科级管理组织体系：1、科室及部门成立等级复查管理小组（科室与部门是“标准”的具体执行层，是医院能否达到“三甲”的基础核心层面及关键部分，科室部门管理小组应反复学习“标准”，掌握“标准”，用“标准”来实施科室与部门的日常监管，对照“标准”反复自查自纠，规范履行改进与持续改进）。2、科室及部门员工的自我管理。在医院实施等级复查的活动中，员工们的个人行为具有较大的独立性，其个人素质及责任心对科室及部门能否规范执行“标准”影响较大，是能否很好贯彻落实“标准”的主要因素。在医院的等级复查活动中，每一名员工应调动自身的主观能动性，发挥主人翁精神。各级员工应按照医院要求进行自我管理，科室与部门管理组织加大监管力度确保医院等级复查的“合格”。五、重点内容：【坚持医院公益性】1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；2、医院内部管理机制科学规范；3、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；4、应急管理；5、临床医学教育；6、科研及其成果【医院服务】1、预约诊疗服务；2、门诊流程管理；3、急诊绿色信道管理；4、住院、转诊、转科服务流程管理；5、基本医疗保障服务管理；6、患者的合法权益；7、投诉管理；8、就诊环境管理【患者安全】1、确立查对制度，识别患者身份；2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；5、特殊药物的管理，提高用药安全；6、临床“危急值”报告制度；7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；8、防范与减少患者压疮发生；9、妥善处理医疗安全（不良）事件；10、患者参与医疗安全【医疗质量安全管理与持续改进】1、医疗质量管理组织；2、医疗质量管理与持续改进；3、医疗技术管理；4、临床路径和单病种质量管理与持续改进；5、住院诊疗管理与持续改进；6、手术治疗管理与持续改进；7、麻醉管理与持续改进；8、急诊管理与持续改进；9、重症医学管理与持续改进；10、感染性疾病管理与持续改进；11、中医管理与持续改进；12、康复治疗管理与持续改进；13、疼痛治疗管理与持续改进；14、精神科疾病的管理与持续改进；15、药事和药物使用管理与持续改进；16、临床检验管理与持续改进；17、病理管理与持续改进；18、医学影像管理与持续改进；19、输血管理与持续改进；20、医院感染管理与持续改进；21、介入诊疗管理与持续改进；22、血液净化管理与持续改进；23、临床营养管理与持续改进；24、医用氧舱管理与持续改进；25、放射治疗管理与持续改进；26、其它特殊诊疗管理与持续改进；27、病历（案）管理与持续改进【护理管理与质量持续改进】1、确立护理管理组织体系；2、护理人力资源管理；3、临床护理质量管理与改进；4、护理安全管理；5、特殊护理单元质量管理与监测【医院管理】1、依法执业；2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；4、人力资源管理；5、信息与图书管理；6、财务与价格管理；7、医德医风管理；8、后勤保障管理；9、医学装备管理；10、院务公开管理；11、医院社会评价【日常统计学评价指标】1、医院运行基本质量监测指标；2、住院患者医疗质量与安全监测指标；3、单病种质量指标；4、重症医学（ICU）质量监测指标；5、合理用药质量监测指标；6、医院感染控制质量监测指标·评审标准具体内容详见《卫生部医院评审评价工作文件汇编（2011版）》P55-P285。六、活动方式：（一）培训学习。医院组织接受过“卫生部评审标准”培训的相关人员，实施对“标准”章、节、条、款、项的院级培训，具体培训安排由医院等级复查管理办公室编制计划并组织实施。医院各科室与部门负责组织对“评审标准”自学，掌握“标准”规范执行。（二）自查自纠。医院各科室与部门根据医院等级复查实施方案的工作安排，认真排查梳理“标准”在执行中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。（三）督导检查。1、专项检查。医院各等级复查专业指导小组，根据自身的管理工作任务，分阶段开展“标准”落实的专项检查评价，及时总结检查中存在的问题或不足，提出具体的改进意见或建议，规范落实改进与持续改进。2、重点抽查。医院等级复查领导组组织各指导小组针对带评审标准中带“★”字号及重点要害部门进行重点抽查并督导改进3、严肃处理。在医院实施贯彻执行“标准”的过程中，严格按照医院相关管理规定，分别对出现问题又不执行改进的科室或部门负责人予以处理。（四）总结交流。医院规定各等级复查指导组每一阶段（季度）将等级复查活动实施情况总结报送医院等级复查领导组，领导组将组织召开院院周会议，通报各组督导检查情况，部署下一阶段具体的改进与持续改进工作。七、工作要求：（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强医院等级复查“标准”执行管理，贯彻实施“标准”是确保“三甲”等级的必然措施。医院各科室、部门要切实从医院的利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，充分认识执行“标准”的重要意义，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到组织机构落实、人员落实、工作落实，保障医院等级复查活动的顺利开展。（二）突出重点，集中治理，务求实效。医院各科室和部门根据本“方案”，制定本辖区具体实施的工作细则，明确组织分工、活动安排、工作重点督导科室和部门执行落实“标准”要求内容。在“标准”的实施过程中，认真剖析执行中出现的突出问题，通过完善规范管理，健全工作机制，强化“标准”的教育培训，加大督查力度等综合手段。集中治理、抓点带面，点面结合，逐层突破，确保医院等级复查活动取得实效。（三）阶段总结，巩固成果，持续改进。加强“标准”执行的监管，是医院管理中一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作运行机制，改进工作方法。各科室和部门要在认真学习“标准”的基础上结合医院的要求，采取有效的措施，落实“标准’内容，巩固每一阶段的成果，坚决避免出现“反弹”现象。努力将贯彻实施“标准”从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的正常管理运行轨道，促进科室和部门管理能力和管理水平的提升。八、活动阶段实施安排：（一）“标准”学习培训、掌握阶段（2013年3月——5月）1、下发卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》。2、医院组织相关人员进行“标准”的院级培训（培训对象科室、部门等级复查管理小组成员）。3、科室、部门组织“标准”的学习。4、要求，“熟悉标准、掌握标准、执行标准”。（二）“标准”执行自查、督察阶段（2013年6月——8月）1、根据“标准”的各项要求，科室和部门管理小组组织全面自查。2、自查中发现存在的问题认真梳理，找出解决问题的办法（整改措施），分两个层面（科室管理层面、医院支持层面）编制科室和部门的整改实施方案并组织实施。3、各科室和部门自查后的整改工作方案，于2013年7月30日前以书面方式上报医院等级复查管理办公室备案。医院各督察指导组对照“标准”开展点对点的检查评价。4、要求：“认真自查、责任整改、接受督察”。（三）“标准”执行督察、督导阶段（2013年9月——12月）1、根据各科室和部门自查整改工作方案，医院等级复查管理办公室初步了解各科室和部门掌握“标准”情况。2、等级复查指导组，针对医院实施方案要求，逐项检查评价落实情况，存在问题分组汇总并编制具体的整改工作方案上报医院领导组审查。3、各指导组组织整改方案的实施。4、要求：“落实整改责任人、落实整改时间、明确整改督导、取得整改成效”（四）反复督察、持续改进、迎检阶段（2014年1月——6月）1、各指导组重点督察科室或部门执行“标准”后的工作运行资料，特别是需SOP支撑的物证材料。2、各指导组反复督察科室部门整改落实情况，重视PDCA循环的管理。3、医院等级复查领导组召开专题会议，讨论编制医院迎检工作预案。4、要求：“等级复查倒计时、科室和部门完善资料、反复核查查漏补缺、责任追究”.医院等级复审管理组织结构责任示意图医院等级复审项目办公室（郭健）医院等级复审项目领导组医院等级复审项目办公室（郭健）医院等级复审项目领导组组长（谢明均）副组长（黄薇）信息6管理组科教5督导组管理1督导组信息6管理组科教5督导组管理1督导组管理督导组护理3督导组医疗2督导组医技后勤4督导组负责人：肖世强何文富、彭宇生王建秋、谢宅宏、巫晓春刘宾、张庆刘欢负责人：肖世强何文富、彭宇生王建秋、谢宅宏、巫晓春刘宾、张庆刘欢负责人：郭健张毅、郭庆李茂盛、张杨负责人：黄薇杜宁、卢灵军黄君、杨晓滨李江涛、江琴负责人：杨强张理仁、曾萍陈玲、杨蓉谢刚、刘智勇王学华负责人：杨利段燕、何勤忠陈雪梅、陈隆玖邓方园、邓利红徐英、宗小敏负责人：黄薇郭健、张淑平、郑淑萍、钟淑萍蒲月英、陈丽萍赖建平、李诚玲沈斌【领导组负责事项及工作职责】1、组长（院长）：全面负责医院等级复审质量管理工作。负责邀请卫生部评审专家及相关专业管理团队对医院全体中层干部及科室管理小组成员实施评审标准的培训。负责将评审标准执行任务分解至各分管副院长；2、副组长（分管副院长）：根据院长的评审标准任务条文分解要求，进行标准条文的第二次分解到分管科室、部门并督导执行；3、成员：（各职能部门负责人、临床大科主任及护士长、医技部门负责人）负责完成各分管院长交办的等级复审项目工作任务；【等级复复审项目管理办公室负责事项及工作职责】根据医院等级复审项目领导组交办的医院等级复审工作要求，办公室规范使用PDCA、SOP及甘特图等质量管理工具，努力完成医院的等级复审项目管理工作，具体负责事项如下；1、按照医院发展规划中医院等级复审项目工作任务的工作内容，制定医院等级复审管理工作制度、执行工作计划及具体的实施方案；2、负责制定医院等级复审相关工作流程；3、负责设置医院等级复审管控计划（甘特图）；4、负责拟定医院评审标准培训安排，组织医院部分参加过部颁评审标准培训的人员，负责实施《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011）》部分标准条文的培训与解读；5、负责制定医院督导组的检查工作流程；6、负责编制医院迎检过程中每个阶段，各督导检查组的检查项目及内容；7、负责汇总医院每阶段各督察组检查后的整改意见反馈，并督导持续改进，督察改进效果；8、负责定期将管控方案（甘特图）进程的实际效果进行评估，出现偏差及时纠正；9、负责实施监控医院等级复审（评审标准条文要求）实施情况，（结构层面、过程层面、结果层面）的督察评价，经过2~3个PDCA循环的验证，至少医院有一个较长时间的稳定期；10、负责将医院等级复审，阶段实施情况进行章节汇总以纸质材料定期向医院领导组汇报。11、根据医院各科室、部门对评审标准实施细则执业情况，做好PDCA循环的管控；12、负责督导各检查管理小组PDCA管控运用情况；【等级复审管理指导组负责事项及工作职责】1、按照医院等级复审项目工作任务的具体内容，制定指导组等级复审执行工作计划及具体的督导方案；2、负责制定指导组等级复审相关工作流程；3、负责设置指导组管控方案（甘特图）；4、负责制定指导组评审标准培训工作安排，参加过部颁标准培训的各部门科室负责人实施《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011）》的培训与解读；5、负责制定指导组的检查工作流程；6、负责编制医院迎检过程中指导组每个阶段的督导检查项目及内容；7、负责汇总指导组每阶段检查后的整改意见反馈，并督导持续改进，督察改进效果；8、负责定期将管控方案（甘特图）进程的实际效果进行评估，出现偏差及时纠正；9、负责实施监控各指导组等级复审（评审标准的要求）实施情况，（结构层面、过程层面、结果层面）的督察评价，经过2~3个PDCA循环的验证，至少医院有一个较长时间的稳定期；10、负责将指导组等级复审阶段实施情况进行章节汇总，以纸质材料定期向医院分管领导及等级复审办公室汇报；11、根据评审标准实施细则执业情况，各组做好PDCA循环的管控管理；负责检查各管理小组PDCA管控运用情况。医院等级复审项目阶段作业程序召开全院复审启动会PDCA进入次循环专业组督察评价召开全院复审启动会PDCA进入次循环专业组督察评价督察整改执行成立医院复审领导组组PDCA实施PDCAPDPDPDCAPDCAXHXHPDCAXH督察整改执行成立医院复审领导组组PDCA实施PDCAPDPDPDCAPDCAXHXHPDCAXH督察整改落实分解标准条文章节条文落实监管督察整改落实分解标准条文章节条文落实监管编制复审倒计时计划阶段执行督察制定复审工作计划编制复审倒计时计划阶段执行督察制定复审工作计划对照标准条文自查制定复审实施方案阶段督察情况汇总前期执行期执行后期对照标准条文自查制定复审实施方案阶段督察情况汇总组织培训及条文解读完善SOP督导自查问题整改组织培训及条文解读完善SOP督导自查问题整改规范资料汇总项目办负责编制甘特图医院通报复查执行规范资料汇总项目办负责编制甘特图医院通报复查执行迎接复审日程安排项目办编制SO-P提出具体整改要求迎接复审日程安排项目办编制SO-P提出具体整改要求 医院等级复审项目办公室作业流程 在医院等级复审项目领导组领导下认真履行医院等级复审管理职责分管院领导核定办公室成员，办公室编制工作制度及工作计划（甘特图）规范办公室各种管理作业程序文件及全院统一的标准作业程序文件（SOP）编制医院等级复查评价实施方案及管控工作计划（甘特图）协助院领导将卫生部《三级综合医院评审标准（2011）》进行条文分解（章、节、条、款）评审标准中的条文责任具体落实到分管院领导、责任科室、责任部门及员工组织“标准”培训，将评审标准进行院级培训按照评审标准的条文内容要求，指定负责相关条文的落实负责组织评审标准的实施（落实、执行）负责督导医院等级复审各专业职能组日常监管工作负责督察评价医院等级复查工作阶段的运行情况（检查、评价、反馈、整改）规范有效的PDCA循环管理医院等级复审项目管理（PDCA）医院等级复审项目活动启动（召开动员大会）P（计划）卫生部医院评审标准培训（院级、科级）医院制定等级复审项目工作计划及实施方案全院执行实施方案及评审标准条文D（执行）各科室部门根据标准要求认真落实标准条文规范实施条文（规范工作资料，掌握医院等级复审管理系统使用）医院等级复审项目职能组实施督察C（检查）职能组阶段性检查评价科室部门标准执行情况针对检查中发现的问题及时反馈整改意见编制整改工作实施作业程序A（处理）明确整改措施、落实整改责任人、明确整改时间、重视整改后督导规范持续改进并进入二次PDCA循环医院等级复审项目实施计划管控进度时程表（甘特图）体系项目内容2013年（1~12） 2014年 （1~）医院等级复审项目计划时间1234567891011121234567891011121、医院成立等级复审项目领导组√2、制定复审准备作业实施方案√3、确定各章节责任科室及责任人√4、医院组织标准培训，条文解读√5、确认各项条文对应的SOP目录√6、确定各项条文SOP的负责人√7、依照标准制定SOP√8、核心条款所需文件确认9、SOP的培训与实施10、每月进行PDCA管控报告11、缺失项目的持续追踪12、对硬件实施的评估及改造13、成立核查小组/现场检查14、检查结果检讨改进15、自我评估16、预评资料准备17、进行现场评价18、未达标的问题汇总分析19、提出改进方案及改进措施项目内容2013年 2014年 12345678910111212345678910111220、执行落实改进方案21、督察整改措施落实情况22、最后冲刺（科室部门达标计划）23、整治医院院容院貌（清洁卫生）24、医院复查迎检计划25、邀请国家级医院内审员模拟评价26、针对残余问题进行改进27、评审标准章节资料准备完成28、自查评价报告形成29、医院复查相关表单的填制30、医院进入等级复查评价验收评审标准的条文规范解读格式模板——举例评审标准评审要点需要的SOP或参考文件资料所需准备的相关资料第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。1、卫生部三级综合医院设置标准文本资料。2、医院所在地区卫生行政主管部门制定的卫生区域规划文件文本资料。3、医院制订的发展规划文本资料1、医院人员花名册文本资料2、卫生技术人员结构比例图文本资料3、临床科主任职称结构图文本资料4、护理学历结构图文本资料5、每月平均住院天数图文本资料6、每月床位使用率图文本资料7、增加床位的申请记录原始文本资料。1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准【Ｃ】1．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2．卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。3．病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持适宜的床位使用率≤93%。5．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。宜宾市一医院等级复审项目作业书（SOP）项目名称：医院等级复审项目活动编号：院字（）页数：责任部门：医院等级复查管理办公室首发日期：2013、1、SOP编号:FS——01版本日期:2013年1月适用范围：□职能□临床□医技□护理□后勤保障□财务、保卫修订日期：标准类别：□管理标准□作业标准审核：黄薇副院长批准：谢明均院长1、目的：1.1认真落实卫生部《医院评审暂行办法（2011）》；规范制度建设，规章制度人人知晓，认真落实及评价；1.2医院要求，遵照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》认真执行；规范制度建设，规章制度人人知晓，认真落实及评价制度落实管理；1.3通过《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的实施，内强管理素质，提升医院的医疗安全质量及服务质量水平；1.4医院对评审标准规范实施认真落实，2013——2014年，接受卫生部对我院标准执行情况进行复查评价及等级评定。2、适用范围：2.1本等级复查评价专项实施方案程序适用于医院各科室及部门；2.2医院各科室及部门，应严格按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》实施日常落实及监管。3、定义：3.1医院的等级评审及复查评价，是通过医院对卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的落实与具体执行情况进行评价，其结果判定医院的等级。目的是进一步促进综合医院的构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系、根据评审标准的要求，对医院实行科学化、规范化、标准化等级管理。4、职责：4.1医院等级复查领导组，负责医院等级复查评价工作的领导及监管、督导、督察管理。4.1.1领导组副组长负责医院等级复查各指导组的监管工作；4.2医院等级复查管理办公室，负责医院等级复查评价专项实施方案落实的日常监管。4.2.1完善并规范科室与部门层面等级复查管理架构；4.2.2制定医院层面具体的工作计划（编制甘特图）及实施方案；4.2.3制定方案落实及工作流程；4.2.4组织“标准”的培训；4.2.5负责“标准”的解读；4.2.6负责对医院等级复查各指导组（SOP作业程序）的日常监管工作进行督察；规范PDCA的循环监管；4.2.7负责医院等级复查执行情况信息的收集整理，4.3医院等级复查指导组，负责医院等级复查评价专项实施方案落实及评审标准各章节条款落实的日常监管。4.3.1负责贯彻落实医院等级复查实施方案；4.3.2负责评审标准章节的培训；4.3.3负责标准章节落实的指导与监管；4.3.4负责督察科室或部门管理组织管理架构的落实及医院等级复查具体落实的实施细则；4.3.5负责定期反馈阶段性的督察结果；4.3.6规范PDCA的循环监管4.4科室等级复查管理小组，负责医院等级复查评价专项实施方案落实及评审标准各章节条款的执行。4.4.1建立健全等级复查科室管理小组，明确管理工作职责及工作任务；4.4.2参加医院组织的评审标准培训；4.4.3组织科室员工反复学习卫生部“评审标准”；4.4.4结合医院等级复查评价专项实施方案，制定科室具体的医院等级复查实施细则并组织实施；4.4.5编制甘特图，做好实施计划的安排；4.4.6贯彻实施标准的过程中反复自查自纠规范PDCA的循环监管；4.4.7按照医院要求，规范科室复查资料的监管（使用SOP作业程序）。5、相关文件及标准：5.1医疗机构管理条例；5.2医疗机构管理条例实施细则；5.3医院评审暂行办法5.4三级综合医院评审标准（2011年版）5.5三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）5.6三级综合医院评审标准实施指南（2011年版）5.7三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明（2011年版）5.8医院等级复查实施方案6、流程：6.1医院等级复查实施管理流程（流程图）；6.2医院等级复查实施计划编制流程（甘特图）6.3卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》培训流程；6.4评审标准贯彻实施执行流程；6.5医院等级管理办公室工作流程；6.6医院等级复查指导组督察工作流程；6.7阶段性“标准”执行、落实，检查、评价、反馈、整改流程；6.8PDCA督导流程；6.9SOP作业程序编制流程；6.10医院复查评价迎检工作流程。7、表单：7.1医院等级复查，各科室、部门“评审标准自学情况”检查评价表单7.2 医院等级复查“实施方案”落实执行情况检查评价表单7.3医院等级复查“责任分解”知晓情况检查评价表单7.4医院等级复查，各科室、部门“对照标准自查情况及整改措施表述”检查评价表单7.5医院等级复查“阶段实施落实情况”检查评价表单7.6医院等级复查“改进与持续改进情况”检查评价表单7.7医院等级复查“责任整改及整改后督察”检查评价表单7.8医院等级复查“各阶段落实情况”小结评价表单7.9医院等级复查“资料规范落实情况”检查评价表单7.10医院等级复查“迎接复查评价倒计时时间安排“表单医院等级复审项目领导组（根据职能责任条文分解）节项点谢院长管理组黄院长临床组肖院长医技组杨院长护理组黄院长院感组肖院长后勤组杨书记医德医风负责人及责任部门1负责任及责任部门21.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1．1．1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。√√医务科（郑淑萍）院办（张理仁）1．1．2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1．1．2．1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。√医务科（郑淑萍）医学影像科（王建秋）超声科（韩江涛）1．1．3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．3．1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准√医务科（郑淑萍）人事科（陈玲）临床科主任1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1．1．4．1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。√医务科（郑淑萍）人事科（陈玲）医技科室主任等级医院复查领导组（根据标准章、节等责任分解）评审要点（评价要素）章节负责人第一负责人第二负责人第三负责人备注评审标准：1、医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。1医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。黄薇郑淑萍陈玲张理仁2卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1郑淑萍陈玲3病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1段燕陈玲4在岗护士占卫生技术人员总数≥50%段燕陈玲5全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。肖世强巫晓春谢宅宏刘斌1临床科室主任具有正高职称≥90%郑淑萍陈玲临床科主任2护士中具有大专及以上学历者≥50%段燕陈玲护士长3平均住院日≤12天郑淑萍临床科主任蒲月英4保持适宜的床位使用率≤93%郑淑萍临床科主任蒲月英5开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录郑淑萍临床科主任1医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准黄薇郑淑萍张理仁卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》条文责任分解评审指标页码条文科室及责任人条文第一章坚持医院公益性【4★】60院长、分管副院长（244）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求60人事科、医务科、院办。28二、医院内部管理机制科学规范61党办、医务科、科教科、43三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（1★）63医务科、科教科、院感办、院办、信息科、医保办。46四、应急管理（3★）66医务科、总务科、保卫科。53五、临床医学教育68科教科、医务科。35六、科研及其成果推广70科教科。39第二章医院服务【5★】71院长、分管副院长（231）一、预约诊疗服务71门诊部、网络中心、医务科。22评审指标页码任务科室及责任人条文二、门诊流程管理72门诊部、医务科、网络中心35三、急诊绿色信道管理（2★）74急诊科、医务科。26四、住院、转诊、转科服务流程管理75医务科、护理部、临床科主任。27五、基本医疗保障服务管理77财务科、医保办、科主任、护士长17六、患者的合法权益（1★）78医务科、科教科、科主任30七、投诉管理（2★）79沟通办、党办。27八、就诊环境管理81门诊部、急诊科、总务科、保卫科47第三章患者安全【4★】82院长、分管副院长（149）一、确立查对制度，识别患者身份（1★）82医务科、护理部、科主任、护士长22二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤84医务科、护理部、科主任、护士长16三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（1★）85医务科、护理部、科主任、护士长16评审指标页码任务科室及责任人条文四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.86院感办、科主任、护士长10五、特殊药物的管理，提高用药安全86医务科、护理部、科主任、护士长、委员会19六、临床“危急值”报告制度（1★）87医务科、检验科。10七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生88护理部、护士长。12八、防范与减少患者压疮发生89护理部、护士长。11九、妥善处理医疗安全（不良）事件（1★）89医务科、沟通办全院科室负责人。24十、患者参与医疗安全90医务科、科主任、护士长。9第四章医疗质量安全管理与持续改进【27★】91院长、分管副院长（2649）一、质量与安全管理组织91医务科、质控办、科主任、委员会36二、医疗质量管理与持续改进93医务科、质控办全院科室负责人。64三、医疗技术管理（2★）96医务科、质控办、科教科、科主任。47四、临床路径与单病种质量管理与持续改进98医务科、质控办、信息科、科主任、委员会35评审指标页码任务科室及责任人条文五、住院诊疗管理与持续改进（2★）100医务科、质控办、科主任。146六、手术治疗管理与持续改进（2★）107医务科、质控办、科主任。104七、麻醉管理与持续改进（2★）112医务科、质控办、科主任。115八、急诊管理与持续改进（1★）126医务科、质控办、科主任。112九、重症医学科管理与持续改进（2★）121医务科、质控办、科主任。56十、感染性疾病管理与持续改进124院感办、保健科、医务科、科主任、委员会66十一、中医管理与持续改进127医务科、质控办、科主任。36十二、康复治疗管理与持续改进129医务科、质控办、科主任。71十三、疼痛治疗管理与持续改进132医务科、质控办、科主任。28十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）133/52十五、药事和药物使用管理与持续改进（6★）136医务科、质控办、科主任、委员会。233十六、临床检验管理与持续改进146医务科、质控办、科主任。196评审指标页码任务科室及责任人条文十七、病理管理与持续改进154医务科、质控办、科主任。211十八、医学影像管理与持续改进163医务科、质控办、科主任。84十九、输血管理与持续改进（4★）167医务科、质控办、科主任、委员会186二十、医院感染管理与持续改进（4★）175院感办、保健科、医务科、委员会122二十一、介入诊疗管理与持续改进180/91二十二、血液净化管理与持续改进184医务科、质控办、科主任。137二十三、临床营养管理与持续改进190医务科、质控办、科主任。59二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）192医务科、质控办、科主任。63二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）196/90二十六、其它特殊诊疗管理与持续改进199医务科、质控办、科主任98二十七、病历（案）管理与持续改进（2★）204医务科、质控办、信息科、科主任、委员会111第五章护理管理与质量持续改进【2★】209院长、分管副院长（388）评审指标页码任务科室及责任人条文一、确立护理管理组织体系209护理部、护士长、委员会。47二、护理人力资源管理211护理部、人事科、护士长、66三、临床护理质量管理与改进（2★）214护理部、护士长、委员会。74四、护理安全管理218护理部、护士长、95五、特殊护理单元质量管理与监测220护理部、护士长、106第六章医院管理【6★】225院长、分管副院长（610）一、依法执业（2★）225医务科、护理部、人事科、院办。38二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（1★）227职能部门及各科室负责人。41三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划229院办、医务科、基建办。23四、人力资源管理230人事科、医务科、护理部、科教科85五、信息与图书管理234网络中心、信息科、医务科。54评审指标页码任务科室及责任人条文六、财务与价格管理237财务科、审计室、纪委。81七、医德医风管理241党办、医务科、护理部。38八、后勤保障管理（2★）243总务科、基建办。保卫科、委员会120九、医学装备管理（1★）249设备科、管理委员会、科主任、护士长。92十、院务公开管理254院办、党办、信息科。24十一、医院社会评价.255院办、党办、信息科、医务科。14第七章日常统计学评价256院长、分管副院长（156）第一节医院运行基本监测指标.257医务科、质控办、信息科、科主任。28第二节住院患者医疗质量与安全监测指针258医务科、质控办、信息科、科主任。24第三节单病种质量指针270医务科、质控办、信息科、科主任。86第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指针278医务科、质控办、信息科、科主任。9第五节合理用药监测指标281医务科、质控办、信息科、科主任。5评审指标页码任务科室及责任人条文第六节医院感染控制质量监测指针282院感办、委员会、医务科。4任务分解说明：一、根据卫生部《医院评审暂行办法》的通知（卫医管发【2011】75号文件要求，及卫生部《三级综合医院评审标准（2011）》、卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的内容，设置本任务分解。二、具体任务责任分解，是根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的章、节、条、点中“章节”进行分解，医院各科室和部门在实施过程中应严格按照“点”（评审要点）进行逐项落实。三、各科室、部门在具体的执行过程中出现“标准”要求的工作任务交叉，必须认真协调，在资料中反映工作的执行与落实。四、任务分解中“页码”是按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的页码排序。卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》条文责任分解评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确,规模适宜院长、分管院领导各职能部门1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科、设备科临床科室、医学影像科、医务科1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。医务科、科教科临床科室、医院省级、市级重点专科科教科、医务科1.1.4医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。医务科、科教科医技科室、医院省级、市级重点专科科教科、医务科二、医院内部管理机制科学规范1.2.1坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院长、分管院领导各职能部门1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教科、财务科临床、医技科室科教科1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科临床科室医务科1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。医务科、门诊部临床、医技科室医务科1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药药事管理委员会、药剂科临床科室药剂科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）物得到优先合理使用。1.2.6控制公立医院特需服务规模。医务科临床、医技科室医务科三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.3.1将对口支持县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支持社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。医务科、人事科临床、医技科室医务科1.3.2承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。科教科、医务科临床、医技科室医务科1.3.3根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。保健科感染科、相关临床科室保健科1.3.4建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。急诊科急诊科、临床科室医务科1.3.5开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。护理部、医务科临床科室、门诊部护理部1.3.6在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。医务科临床科室医务科1.3.7根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。院办、信息科相关职能部门、网络中心院办四、应急管理1.4.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。医务科急诊科、临床、医技科室、总务科、设备科医务科1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。医务科急诊科、临床、医技科室总务科、设备科医务科1.4.3明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系医务科临床、医技科室医务科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。医务科临床、医技科室医务科1.4.5合理进行应急物资和设备的储备。总务科临床、医技科室医务科1.4.6建立医院应急管理的评估与持续改进机制。医务科医务科五、临床医学教育1.5.1教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。科教科、设备科临床、医技科室科教科1.5.2承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。科教科、护理部临床、医技科室科教科、护理部1.5.3承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。科教科、护理部临床、医技科室科教科、护理部1.5.4开展继续医学教育工作情况。科教科、护理部临床、医技科室科教科、护理部1.5.5指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。科教科、医务科临床、医技科室科教科、医务科六、科研及其成果1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。科教科、财务科、设备科、临床、医技科室科教科、审计室1.6.2承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。科教科临床、医技科室科教科1.6.3医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。科教科、医务科临床科室科教科1.6.4依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范（GCP）要求开展临床试验。医务科、药剂科临床科室医务科第二章医院服务一、预约诊疗服务2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部门诊专科医师工作站医务科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）2.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。门诊部门诊部医务科2.1.3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。医务科、医保办临床科室医务科二、门诊流程管理2.2.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部、总务科门诊专科医师工作站、医技科室医务科2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部门诊专科医师工作站医务科2.2.3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。门诊部临床、医技科室医务科2.2.4有制度与流程支持开展多学科综合门诊。门诊部临床科室医务科2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。三、急诊绿色信道管理2.3.1合理配置急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。急诊科临床科室医务科2.3.2落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。急诊科临床科室医务科2.3.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。急诊科临床科室医务科2.3.4实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。急诊科、院办临床科室、医务科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）2.3.5开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。医务科急诊科、临床科室医务科四、住院、转诊、转科服务流程管理2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。医务科临床科室医务科2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。急诊科临床科室医务科2.4.3加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。医务科临床科室医务科2.4.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。医务科、护理部临床科室医务科、护理部五、基本医疗保障服务管理2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。医保办、财务科临床、医技科室纪检室、审计室2.5.2公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。医保办、财务科临床、医技科室纪检室、审计室2.5.3保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。医保办、财务科临床、医技科室纪检室、审计室六、患者的合法权益2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。医务科、医保办临床科室医务科、护理部2.6.2应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应当有记录。医务科、护理部临床科室医务科、护理部2.6.3对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。医务科、护理部临床、医技科室医务科、护理部2.6.4开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。科教科、临床科室医务科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）2.6.5保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医务科临床、医技科室医务科七、投诉管理2.7.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。沟通办临床、医技科室、门诊部、急诊科、财务科、党办沟通办2.7.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。沟通办、党办沟通办沟通办2.7.3根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。沟通办被投诉相关部门沟通办2.7.4对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。沟通办医院各科室、部门沟通办八、就诊环境管理2.8.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊部门诊部医务科2.8.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。党办党办2.8.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。总务科总务科2.8.4有保护患者的隐私设施和管理措施。医务科门诊部医务科2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。党办总务科党办2.8.6落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。医务科、保卫科医院各科室、部门医务科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。门诊部、医保办、网络中心临床科室医务科3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。临床、医技科室临床、医技科室医务科、护理部评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）3.1.3实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。临床、医技科室临床、医技科室医务科、护理部3.1.4完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。相关临床科室相关临床科室医务科、护理部3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。护士长护士长护理部3.1.6职能部门要落实其督导职能，并有记录。护理部护士长护理部二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。临床科室临床科室医务科、护理部3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。临床科室临床科室医务科、护理部3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其它重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。医技科室、临床科室医技科室、临床科室医务科、护理部三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。临床手术科室临床手术科室医务科3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。临床手术临床、麻醉科临床手术科室、麻醉科医务科3.2.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。临床手术临床、麻醉科临床手术科室、麻醉科医务科四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施院感办、总务科临床、医技科室院感办评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。临床、医技科室医务人员院感办五、特殊药物的管理，提高用药安全3.5.1高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药剂科、总务科药剂科、总务科药剂科3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。临床科室临床科室医务科六、临床“危急值”报告制度3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。医技科室、临床科室医技科室、临床科室医务科3.6.2有临床“危急值”报告制度与流程。医技科室、临床科室医技科室、临床科室医务科七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。临床科室临床科室护理部3.7.2有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。临床科室临床科室护理部八、防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。临床科室临床科室护理部3.8.2实施预防压疮的护理措施。临床科室临床科室护理部九、妥善处理医疗安全（不良）事件3.9.1有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。医务科临床、医技科室医务科3.9.2有激励措施，鼓励不良事件呈报。医务科临床、医技科室医务科3.9.3将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机医务科临床、医技科室医务科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者参与医疗安全3.10.1针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。临床科室临床科室医务科、护理部3.10.2主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。临床科室、麻醉科临床科室、麻醉科医务科、护理部第四章医疗质量安全管理与持续改进（评审标准）一、医疗质量管理组织4.1.1有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。各管理委员会各管理委员会办公室（医务科、质控办、科教科、药剂科、院感办、输血科、护理部等）委员会主任、副主任4.1.2。有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。医疗质量管理委员会院长、分管院长、科主任委员会主任、副主任（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。质控办、医务科、护理部临床、医技科室、门急诊质控办、医务科、护理部（四）建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。质控办、医务科、护理部临床、医技科室、门急诊质控办、医务科、护理部（五）将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。质控办、医务科、护理部临床科室质控办、医务科、护理部评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）二、医疗质量管理与持续改进（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。质控办、医务科、临床、医技科室质控办、医务科（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。质控办、医务科临床、医技科室质控办、医务科（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。科教科、医务科临床、医技科室科教科、医务科（四）建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。质控办、医务科临床、医技科室质控办、医务科（五）医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。质控办、医务科临床、医技科室质控办、医务科（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。医务科、沟通办、保卫科医院各科室、部门医务科、沟通办、保卫科（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。医务科、沟通办、保卫科医院各科室、部门医务科、沟通办、保卫科三、医疗技术管理（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。医务科、科教科临床、医技科室医务科、科教科（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。医务科、科教科临床、医技科室医务科、科教科（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。医务科、科教科临床、医技科室医务科、科教科（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，科教科临床、医技科室科教科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）签署知情同意书，保护患者安全。（五）不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。医务科、科教科临床、医技科室医务科、科教科（六）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。医务科临床、医技科室医务科四、临床路径和单病种质量管理与持续改进（一）医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。医务科临床、医务科（二）根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。医务科临床、医务科（三）医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。医务科临床、医务科（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。医务科、信息科临床、信息科医务科（五）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。医务科、信息科临床、信息科医务科（六）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。医务科临床、医务科（七）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。（详见第七章第三节）医务科、信息科临床、信息科医务科五、住院诊疗管理与持续改进（一）由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。医务科、护理部临床、医技科室医务科、。护理部（二）根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。临床科室临床科室医务科（三）由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。临床科室临床科室医务科（四）用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。医务科临床科室医务科（五）运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。医务科临床科室医务科（六）为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。临床科室临床科室医务科（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。临床科室临床科室医务科、护理部（八）对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。新生儿科新生儿科医务科六、手术治疗管理与持续改进（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。医务科临床手术科室、麻醉科医务科（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。临床手术科室、麻醉科临床手术科室、麻醉科医务科（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其它可选择的诊疗方法等。临床手术科室、麻醉科临床手术科室、麻醉科医务科评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。临床手术科室、麻醉科临床手术科室、麻醉科医务科、质控办（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。临床手术科室临床手术科室药事委员会、医务科（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。临床手术科室临床手术科室、病理科医务科（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。临床手术科室临床手术科室医务科、护理部（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。临床手术科室临床手术科室医务科、护理部七、麻醉管理与持续改进（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。麻醉科麻醉科医务科、质控办（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。麻醉科麻醉科医务科、质控办（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。麻醉科麻醉科医务科、质控办（四）实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。麻醉科麻醉科医务科、质控办（五）有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。麻醉科麻醉科医务科、质控办（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。麻醉科麻醉科医务科、质控办（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。麻醉科麻醉科、输血科医务科、质控办（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，麻醉科麻醉科医务科、质控办评审标准责任部门（负责人）执行部门（负责人）监管部门（负责人）能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术