压力性损伤管理制度

PAGEPAGE1压力性损伤管理制度压力性损伤是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关的损伤。压力性损伤可影响疾病的转归甚至威胁病人的生命。为预防压力性损伤发生及对已患和难免压力性损伤进行有效管理，特制订压力性损伤管理制度如下：一、压力性损伤管理组织架构（一）实行三级管理：护理部—片区护士长—护士长三级压力性损伤管理架构。一级管理--护理部成立压力性损伤护理管理小组，小组由伤口造口专片区护士及具有丰富压力性损伤护理理论和经验的护理人员组成，负责对全院的压力性损伤监控、会诊、指导及管理。二级管理--片区护士长，负责所管辖片区压力性损伤病人的监控、会诊、指导及管理的督查工作。三级管理--护理单元护士长，负责对本护理单元压力性损伤病人的监控和管理。护理单元组织管理护士长：负责对本病区压力性损伤的监控、会诊、指导及管理。责任护士：负责对所管病床压力性损伤病人的监控和管理，必要时报告上级老师。患者压力性损伤易患风险的判定及管理Braden评分分值>18分15~18分13~14分10~12分<9分风险性—低度风险中度风险高度风险极度风险评估频次病情稳定者1次即可1次/周2次/周每天1次病情变化者病情变化或使用特殊药物时动态评估;连续评估3次>18分，且病情相对稳定者，可暂不再评估与患者/家属沟通必要时签字护理措施—启用记录必要时记录上报护士长必要时2h内上报上报片区护士长及时限必要时12h内上报片区护士长会诊时限—2h内三、难免压力性损伤申报管理（一）申报条件：申报难免压力性损伤病人需同时满足1项及以上必备条件和2项及以上的其它条件。必备条件：1.Braden评分≤12分；2.各种原因致病人强迫体位/被动卧位,如重要脏器功能衰竭(呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪等。其他条件：病人年龄≥70岁、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、重度水肿、大小便失禁、依从性差等。申报程序：科室评定符合难免压力性损伤申报条件，填写《住院患者难免压力性损伤申报表》24h内上报护理部，护理部提请压力性损伤管理小组确认并签名。如有争议、疑难以及特殊病例，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部根据需要确定是否提请医院压力性损伤管理小组会诊。凡需压力性损伤管理小组会诊的病例，应及时将请会诊情况与会诊结果上报护理部，并做好相关记录。（五）跟踪处理：对认定为难免压力性损伤的病例，护理单元进行动态评估，必要时请压力性损伤管理小组会诊人员进行指导。压力性损伤转归填报在《住院患者压力性损伤监控记录》上并于病人出院/死亡/转科后3天内提交到护理部。病人出院/死亡/转科时，凡有病人/被委托人签字的评估表，附在护理记录单之后，纳入病历保管。四、已患压力性损伤管理1.凡有压力性损伤发生或带入，除按《Braden压力性损伤危险因素评估与干预》进行评估外，还应及时填写《住院患者压力性损伤上报表》并报告，及时查找原因，制订并落实护理措施，及时在《住院患者压力性损伤风险管控登记表》上做好登记。2.立即报告护士长，与家属沟通签字，并与主管医生沟通，记录在护理记录中，并在24h内上报片区护士长。片区护士长及时安排压力性损伤管理会诊，核查后在《住院患者压力性损伤上报表》上签字确认。3．对于他科转入的压力性损伤患者，科室之间应做好交接、记录并双方签字确认。详细记录压力性损伤的发生部位、面积、分级等。4.如有争议、疑难以及特殊病例，由护士长向护理部提出会诊申请，护理部根据需要确定是否提请医院压力性损伤管理小组会诊。凡需压力性损伤管理小组会诊的病例，应及时将请会诊情况与会诊结果上报护理部，并做好相关记录。5.与家属沟通签字。6.对已患压力性损伤患者，动态评估压力性损伤情况，并按照《压力性损伤诊疗与规范》进行护理。五、压力性损伤护理质量管理1.评估与预报准确及时；2.预防措施及时有效；3.与病人/家属沟通良好，并按签字；4.片区护士长、压力性损伤护理管理小组护士会诊及时；5.上报文件名正确规范；附表1．《Braden压力性损伤危险因素评估与干预》与《Braden压力性损伤危险因素评估》填表说明；2．《住院患者难免压力性损伤申报表》3．《住院患者压力性损伤上报表》4．《住院患者压力性损伤监控记录》5.《住院患者压力性损伤风险管控登记表》6.《压力性损伤诊疗与规范》护理部2018年6月14日（修订稿）《Braden压力性损伤危险因素评估》填表说明项目评分说明感觉

（对压力导致的不适感觉的能力）完全受限由于知觉减退或服用镇静剂而对疼痛刺激无反应或者是大部分接触床的表面只有很小感觉疼痛的能力非常受限仅仅对疼痛有反应，除了呻吟或烦躁外部能表达不适，或者是身体的1/2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力轻度受限对语言指挥有反应，但不是总能表达不适或需要翻身或者1-2个肢体有些感觉障碍从而感觉疼痛或不适的能力受限没有改变对语言指挥反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力没有受限湿度持久潮湿皮肤持续暴露在汗液或尿液等制造的潮湿中，病人每次翻身或移动时都能发现潮湿非常潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，至少每次移动时必须换床单偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，每天需要额外更换一次床单很少潮湿皮肤一般是干爽的，只需常规换床单活动完全受限限制卧床严重受限行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅轻度受限白天可短距离行走伴或不伴辅助，每次在床上或椅子上移动需耗费大半力气不受限醒着的时候每天至少可以在室外行走两次，室内每两小时活动一次移动

（改变和控制身体姿势的能力）完全卧床没有辅助身体或肢体甚至不能够轻微地改变位置局限于椅可以偶尔轻微改变身体或肢体的位置，但不能独立、经常或明显改变偶尔步行可以独立、经常、轻微改变身体或肢体位置经常步行没有辅助可以经常惊醒大改变营养严重摄入不足从未吃过完整的一餐，没餐很少吃完1/3的食物，每天吃两餐，而且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入液体量少，没有补充每日规定量以外的液体；或者肠外营养和/或主要进清流食或超过5天是静脉输液可能摄入不足很少吃完一餐，通常没餐只能吃完1/2的食物，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉或奶制品，偶尔进行每日规定量外的补充；或者少于最适量的液体食物或管饲摄入不当能吃完半餐次以上，每日吃四餐含肉或奶制品的食物，偶尔会拒吃一餐，但通常或接受补充食物；或者管饲或胃肠外营养提供大多数的营养需要摄入良好吃完每餐食物，从不拒接任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要二外补充营养摩擦力和剪切力已存在移动时需要中等到大量的辅助，不能抬起身体避免在床单上华东，常常需要人帮助才能复位。大脑麻痹，挛