卫生院规章制度

PAGEPAGE5卫生院规章制度会诊制度

1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

危重患者抢救制度

1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

死亡病例讨论制度

1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。

4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。

医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。

2、病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4、住院病历（完整病历）书写要求

（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。

（5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。

5、入院记录书写要求

（1）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后24小时完成。

（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求

（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。

（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写；可将过去的住院诊断列入既往史中。

（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。

（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

表格式病历的书写要求与格式：

（1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

7、病历中其他记录的书写要求

（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。

（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。

三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医政（务）科提交总结报告，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

分级护理制度

特级护理：

1、病情依据：病情危重随时需抢救的病人和监护病人，如严重创伤、各种疑难、复杂的术后病人。

2、护理内容：

（1）入抢救室或监护室，安排专人24小时护理，严格观察病情及生命体征变化，随时测量并记录。

（2）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，并及时修正，注意效果的评价。

（3）备齐抢救药品、器械，保证应急使用。

（4）设特护记录单，准确记录24小时出入水量，内容准确完整，真实。

（5）对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理），认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人的安全。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故的发生。

一级护理：

1、病情依据：病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者，如手术后、休克、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭等。

2、护理内容：

（1）密切观察病情变化及治疗效果，15-30分钟巡视一次。

（2）做到七知道，协助病人解决生活需要。

（3）注意了解心理动态，做好心理护理。

（4）加强基础护理，无护理并发症发生。

（5）做好家属的心理指导，并做好宣传、教育、指导工作。

（6）做好护理记录，做到准确、及时、真实。

二级护理：

1、病情依据：病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者，如老年体弱、慢性病不适过多活动者。

2、护理内容：

（1）卧床休息，根据病情可床边轻度活动。

（2）每1-2小时巡视一次，观察病情和用药后的反应效果。

（3）给予必要的生活及心理协助，满足病人的身心需要。

（4）做好基础护理，预防并发症发生。

三级护理：

1、病情依据：病人病情较轻，生活能自理，离床活动者，如疾病恢复期和即将出院的病人。

2、护理内容：

（1）督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次，观察病情。

（2）进行卫生宣教和出院指导。

（3）掌握病人的病情变化和心理状态。

供应室工作制度

一、及时供应各科室医疗器材、敷料,并保证绝对无菌。

二、供应物品如有错误和损坏,应及时纠正和补换。

三、凡粘有脓血的器械,须由科室立即洗涤清洁,以免凝固损坏。

四、传染病用过之物品,由各科室先行消毒后方可退还。

五、凡无菌日期超过一周或封闭口已被拆开者,一律不得再用。

六、所有包布、治疗巾孔巾必须清洁无损,每次用后一律洗换。

七、金属器械,每次清洁后擦油,以免生锈损坏。刀剪等锐利器械应与一般器械分开,单独保管。

八、根据物品性质采用适当灭菌方法,严格掌握无菌程序和时间。

九、采用高压蒸汽灭菌时,须检查包布是否双层并无破损,物品是否清洁,包扎是否严密；消毒员不得擅自离开,严格掌握压力和时间,以保证灭菌效果。灭菌完毕后,必须待气压表下降到"0"处,方可打开锅门,以免发生危险。

十、定期检查高压锅的灭菌效能。注意保养高压锅,每次使用前要洗刷一次。

十一、拿取无菌物品时,必须洗净双手；灭菌时带口罩、帽子,穿工作服。

十二、不适用以上方法者可用化学药品消毒,如刀剪、肠线等,浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒液应定期更换。

临床医生“三基”、“三严”培训考核

医疗质量是医院发展的生命线。“三基”、“三严”是对科学治院、从严治院的高度概括，是为医之道的根本。临床“三基”训练是提高医务人员业务素质的基本途径和提高医疗质量的主要环节，基本理论、基础知识、基本技能具有通用性，为使每个医生都能真正掌握这些基本技能，熟练运用于临床工作中，实现医院基础质量的整体升位，进一步加强全院医务人员的能力建设，提高医疗服务水平和质量，决定在全院开展以三基三严为重点的岗位培训活动，实现医院基础质量整体升位，特制定此培训考核方案。

一、指导思想

面对信息化社会和经济时代等的挑战，唯有“知识更新，观念创新是”才是永远的核心竞争力，为在全院形成浓厚的学习氛围，使学习成为一种文化，调动医务人员学习的主动性、积极性，积极打造为学习型医院，学习型科室，学习型个人，医院搭建开放共享的学习平台，把系统的知识转化为实际工作能力。根据医院的工作任务和各类医务人员的岗位职责，坚持“全员参与，系统培训，强化基础，注重实效”的原则，在全院大力开展强基础、练技术、抓服务的岗位培训活动，切实增强各类医务人员的基础知识和基本技能，提高履行岗位职责的能力，为患者的健康安全提供可靠的医疗服务。

二、组织领导

成立“三基”、“三严”培训考核办公室，专职负责本项工作。办公室设在医务科，由医务科负责培训考核全程工作，包括安排培训计划，组织考核，由医疗质量管理委员会进行基本理论和技能的培训。

三、培训

(一)培训对象：全院所有从事临床工作人员包括医疗、医技人员。

(二)主要内容：

根据各科室的基本任务和不同岗位的职责和特点，医务人员的岗位培训内容分为共同科目和专业科目两个部分。

1、共同科目

共同科目是全体医务人员必须学习掌握的基础知识、基本理论和基本技能，主要包括相关医疗卫生法律法规和规章制度，医患沟通的技巧和方法和医疗纠纷的防范等。

2、专业科目

不同岗位医务人员按照工作要求必须学习掌握的基础知识、基本理论和基本技能。其中，医师学习训练的重点内容是：体格检查，病历书写，实验室检查报告、心电图、医学影像结果的判读，休克、呼吸和心跳骤停的救治，心肺复苏和机械通气呼吸机的使用，电解质代谢紊乱及酸碱平衡的调节，，合理用药等。医技人员学习训练考核的重点是《三基训练医技分册》各专业内容。

(三)培训形式

在院、科两个层次分别开展培训，培训过程贯彻全年。

1、全院培训：通过专家讲座、观看录像、现场演示、案例分析等多钟形式。具体安排见附件：培训计划表。

2、科室培训：针对本专业基础知识，制定本科室培训计划。每两周至少一次。培训内容系统化，科室计划上报医务科备案，医务科按照计划检查培训落实情况。

(四)培训目标：

通过开展岗位培训活动，力争在以下四个方面取得明显成效：

(一)能力素质明显增强。医务人员的法规意识、服务意识、奉献意识进一步增强，医学专业知识进一步强化，临床操作技能进一步提高，能力素质全面适应岗位要求。

(二)医疗行为更加规范。有关卫生法律法规、规章制度和技术规范得到落实，医务人员自觉做到依法行医、合理检查、合理用药、因病施治；医院规范化管理水平进一步提高，形成按法规管理、按制度办事、按规范操作、按标准落实的运行机制。

(三)医疗质量持续改进。基础医疗进一步加强，保证医疗质量和医疗安全的核心制度得到落实，医疗质量指标达到标准要求，医疗质量明显提高。

(四)医患关系不断改善。医务人员语言文明礼貌，服务热心周到。落实医患沟通制度，加强医患感情交流。尊重患者知情同意权和选择权，自觉维护患者的合法权益，医患纠纷和医疗事故明显减少。

四、考核

(一)考核项目：法律法规、医患沟通、病历书写、体格检查、基础理论、临床技能等。

(二)考核类型：

1、阶段考核：完成一个阶段培训后，对本阶段培训内容考核。

2、年度考核：完成全年培训计划后，对全面情况进行考核。

(三)考核方式：

1、口答：通过急夜诊检查，日常抽查提问了解对卫生法律法规、规章制度的知晓情况，成绩记入《三基、三严培训考核手册》。

2、笔试：集中考核基本理论和病历书写，典型医疗纠纷案件分析、医技各科目等。

3、实践操作考核：考核心肺复苏、体格检查等临床操作技能。

(四)考核结果：

1、考试结果分为优秀、合格和不合格。

2、建立《三基、三严培训考核手册》，将考核结果记录其中。

五、奖励与处罚

1、设立住院医师培训奖项和奖励基金（奖金来源：质量否决罚款及医院专项基金），根据科室培训和年度考核结果，评选出数个科室和优秀住院医师，给予表彰。对获奖者在晋升或进修等方面予以优先考虑。

2、考核成绩不合格者，脱岗参加强化培训，并进行质量否决，不予晋升职称，取消当年进修学习资格，轮转学生考核成绩不合格者不予定岗。

3、对无故迟到、缺席者予以警告，记入培训考核档案作为考核依据。

三基三严”护理人员培训

一、对各级护理人员“三基三严”培训的内容与安排

1、每月组织2次护理业务学习。

2、每月组织一次院内感染知识学习。

3、每月组织2次护理业务知识查房。

4、每周2次护理业务知识提问。

5、参加医院组织的业务学习、三基理论考试和技术操作考核。

6、定期/不定期组织学习、考核核心制度、相关法律知识、护理应急预案等。

二、根据年资不同，对各级护理人员“三基三严”培训的要求

1、毕业后1年暂未取得护士执业资格护理人员的培训：要求以临床基础护理技能为主，兼学专科护理知识和技术。能熟练掌握晨间护理、晚间护理、鼻饲、吸痰、吸氧、卧床病人更换床单及体温单绘制等。每月对其进行技术操作考核，护理理论知识考核及院感知识考核。

2、毕业后1—5年轮转护士的培训

培养目标：

⑴具有