子宫肌瘤性子宫内膜间质细胞瘤24例临床分析

子宫肌瘤性子宫内膜间质细胞瘤24例临床分析

子宫内肿瘤恶性程度高，不易诊断，预后差。本院妇科6年间共收治子宫肉瘤24例。现将其病理类型、临床表现、治疗等进行总结分析,以期提高对本病的认识,及早诊治,改善预后。术后病例临床分期本院妇科1994年1月至1999年12月间收治子宫恶性肿瘤273例,其中资料完整并经病理检查证实的子宫肉瘤24例(8.79%),年龄29～65岁,平均51.1岁。24例中子宫平滑肌肉瘤8例(33.33%),子宫内膜间质肉瘤10例(41.67%),恶性苗勒管混合瘤6例(25.00%)。均已婚,未育2例(8.30%),生育≥5胎6例(25.00%),见表1。与体征本病患者的临床表现无特异性,主要有阴道异常出血(16例,占66.7%),绝经前患者以月经量增多、不规则阴道出血为主,绝经后患者则表现为不规则阴道出血;下腹可触及包块(7例,占29.2%);下腹痛(8例,占33.3%),常因肿瘤迅速生长,包膜过度膨胀或瘤内出血、坏死或肉瘤突破包膜向外扩散而引起;阴道内可有组织物脱出(2例,占8.3%)。术前均行B型超声检查,提示子宫肌瘤变性13例(54.17%);提示血流丰富并测肿瘤血流阻力指数(RI)11例(45.83%),RI值0.21～0.79,其中RI值<0.45有2例。因不规则阴道出血行诊断性刮宫确诊6例(包括子宫内膜间质肉瘤3例,恶性苗勒管混合瘤2例及子宫平滑肌肉瘤1例),宫颈口脱出物活检而确诊为子宫内膜间质肉瘤1例,术前确诊率29.17%;术中快速冰冻切片检查确诊例,术中确诊率.%;术后病理检查确诊6例。24例患者根据国际抗癌协会(UICC)的分期法进行临床分期,见表2。子宫次广泛切除+双侧附件切除术3例;子宫广泛切除+双侧面附件切除+盆腔淋巴结清扫术1例;因病变侵犯输尿管及直肠行姑息性子宫次全切除+双侧附件切除术1例;1例患者10年前因子宫内膜间质细胞肉瘤行子宫次全切除术,术后无辅助治疗,病变复发行盆腔肿块切除+宫颈残端切除+双侧附件切除术;其余18例均行子宫全切+双侧附件除切术。术后辅以异环磷酰胺+顺铂为主的联合化疗18例,平均4个疗程;拒绝化疗4例;2例低度恶性子宫内膜间质细胞瘤患者术后口服孕激素治疗。术后随访17例,失访7例。存活13例,术后存活期5月～13年,其中存活5年5例(29.41%),包括1例子宫内膜间质细胞肉瘤Ⅰ期患者存活13年。子宫内膜间质细胞肉瘤Ⅲ期患者术后1年内死亡2例(1例姑息性手术拒绝化疗;1例行子宫全切+双侧附件切除术后化疗3次);术后存活期达2年者2例(1例恶性苗勒管混合瘤Ⅲ期患者子宫全切+双侧附件切除术后化疗2个疗程;1例子宫平滑肌肉瘤Ⅱ期患者行子宫全切+双侧附件切除术后化疗3个疗程)。子骨癌患者手术治疗的选择子宫肉瘤较少见,其症状和体征缺乏特异性,术前诊断有一定困难,本文资料示66.7%患者有阴道异常出血,33.30%有下腹痛,29.1%有迅速增长的下腹部包块,所以对绝经期前月经紊乱、经量增多或阴道不规则出血并伴短期子宫增大和腹痛者或绝经后阴道出血及子宫增大者均应考虑到本病的可能。诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的有效方法,但刮宫阴性者不能除外。本组患者术前行诊断性刮宫术6例,确诊6例,尤其对子宫内膜间质肉瘤及恶性苗勒管混合瘤病变位于子宫内膜,术前诊断性刮宫确诊率高。子宫平滑肌肉瘤位于子宫肌层内或肌瘤内,早期不易累及子宫内膜,术前难以取到病变组织。而阴道超声检查可提示肿瘤血供丰富,对RI<0.42者应高度怀疑恶性肿瘤。如原子宫肌瘤增长迅速,尤在绝经后仍不断增大者,应考虑到肉瘤的可能。此外对可疑肉瘤者依靠术中肉眼及冰冻切片检查以明确诊断,本文有11例通过术中冰冻切片检查确诊,术中确诊率为45.83%。子宫肉瘤的治疗目前主张采用综合治疗,以手术治疗为主,辅以联合化疗和局部放射治疗。本文多数患者行子宫全切+双侧附件切除术,尤其对Ⅰ期子宫平滑肌肉瘤预后较好。子宫肉瘤侵及宫颈者应扩大手术范围,行广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。年轻患者能否保留卵巢的问题一直受到关注,有学者认为保留卵巢应仅限于临床期别早的平滑肌肉瘤,特别对肌瘤恶变的年轻患者。子宫内膜间质肉瘤患者应常规切除卵巢。子宫恶性苗勒管混合瘤恶性程度高,有很高的大网膜转移率,即使临床为Ⅰ、Ⅱ期的患者也有12.00%病例有附件转移、40.00%的病例宫旁血管受累,故应常规切除卵巢并行盆腔淋巴结清扫术和大网膜切除或活检术。对于其他组织学类型的子宫肉瘤则应根据临床期别行淋巴结活检或清扫术。关于二次手术问题,对于低度恶性子宫内膜间质肉瘤的复发患者应积极治疗,即使有肺转移或宫旁及附近脏器广泛转移,仍应再次作较广泛的手术治疗,将复发的转移病灶尽可能切除,本文一复发病例,通过二次手术预后良好。子宫肉瘤具有早期血行转移的临床特点,术后辅以化疗为主的全身治疗以延缓肿瘤复发。盆腔内复发是子宫肉瘤重要的临床生物学行为,也是影响该病预后的主要因素之一。术前或术后辅助放疗以期延缓病变的复发、提高5年生存率,一直是临床治疗学中研究、探索和争论的焦点之一。部分子宫内膜间质肉瘤(以低度恶性为主)为内分泌依赖性肿瘤,肿瘤组织经雌、孕激素受体测定多为阳性,对孕激素治疗有效,不仅可用于复发或转移的治疗,还应作为术后基本的辅助治疗之一。子宫肉瘤预后较差,主要与临床期别、病理类型、组织分级、病人年龄及治疗方