小切口有限内固定治疗跟骨关节内骨折27例

小切口有限内固定治疗跟骨关节内骨折27例

自2004年12月至2011年10月，作者在小切口有限的内固定治疗和31例内部骨折后获得了满意的效果。1数据和方法1.1年龄及致伤原因本组27例31足,男20例23足(双足3例),女7例8足(双足1例);年龄21~65岁,平均44岁。致伤原因:高处坠落伤21例25足,交通伤6足。手术时间为5~10天,按Sander分型:Ⅱ型17足、Ⅲ型10足、Ⅳ型4足。影像学术前检查双跟骨侧轴位对比片跟骨距下关节后关节面垂直位及水平位CT扫描,以确定骨折移位程度及骨折分类情况。1.2跟骨钢板重建术所有患者均采用AO4孔弧形重建钛合金钢板结合空心螺钉或克氏针固定。采用连续硬膜外麻醉,取健侧卧位,双跟骨用俯卧位,取跟骨外侧切口,起自跟骰关节前外侧角,足部保持与踝关节90°,向后外侧坐直切口,止于外踝尖下0.5cm处,长约4~6cm,切开皮肤皮下筋膜,将腓骨长短肌腱拉向下方,在其腱鞘上方作骨膜下剥离,注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱,推开跗骨窦内脂肪垫,显露出距下关节面、跗骨窦外侧及前突。在跟骨结节斯氏针牵引下,掀开外侧骨皮质,直视下将后关节面外侧半碎块复位,并将后关节面抬高至其正常的位置,用直径1mm克氏针临时固定关节面碎块;再通过经皮撬拨、牵引、挤压等手法,以纠正内翻畸形、增宽畸形,恢复跟骨体高度宽度及Bohler角,并用2~3枚克氏针临时固定。在C臂或拍片确认复位良好后,4孔AO弧形重建钛合金钢板,置于Gissane角外侧,分别用螺钉固定。如为舌形骨折,则经皮空心螺钉固定;如为粉碎性骨折,则用克氏针固定跟距后关节或跟骰关节。冲洗后切口前部置负压引流管至跗骨窦,24~48小时拔出。1.3克氏针固定治疗术后即开始早期主动活动范围锻炼。如跟骨体为粉碎骨折或有经皮克氏针固定者,术后再石膏托固定4~6周,术后4~6周视情况拔出克氏针;术后3月内勿负重行走,术后1年取出内固定。2手术预后及bolling评分本组25例29足患者术后获得3~35个月(平均18月)随访,全部均无内定松动、植骨及骨折达骨性愈合。无1例皮瓣坏死,切口延迟愈合。本组早期手术有1足出现足外侧皮肤感觉麻木。按Margland足部评分系统评价术后功能,优11足,良15足,可3足,优良率89.6%。术前Bohler角0~11,平均22.6。术后CT或X片检查达解剖复位16例,占55.1%;关节面移位<2mm近解剖复位10例,占34.4%;复位差(关节面>2mm)3例,占10.3%。发生创伤性关节炎2例,占6.9%。3微创手术治疗跟骨骨折的方法及注意事项跟骨骨折是一种很常见的骨折,约占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%,而跟骨骨折约75%是关节内骨折。目前对关节面骨折移位,台阶大于2mm的关节内骨折多数主张手术治疗。复位要求基本认同:(1)关节面应力争解剖复位;(2)恢复Bohler和Gissane角;(3)恢复跟骨长度、高度、宽度。手术方法大致可分为:(1)经皮撬拨复位空心螺钉或克氏针固定。经皮撬拨复位可恢复跟骨Bohler角,却无法保证关节面的解剖复位,因此对粉碎移位的关节内骨折不适合。(2)切开复位解剖钢板内固定,这是目前最常用的治疗方法。术中采用外侧L形延长切口,对软组织剥离广泛,损伤大,术后存在切口边缘坏死、感染、骨折块坏死等并发症。据Al-Mudhaffar和Prasad报道认为切开复位内固定并发症发生率为18.1%,主要为伤口感染、血肿、裂开、后跟坏死。而致残的主要原因是跟骨未能解剖复位。黄洪斌等报道跟骨切开复位内固定术后7~14天切口皮缘坏死感染,致创口不愈合发生率高达16.95%。(3)有限切开复位内固定术。近年来,随着影像技术的不断发展,微创手术治疗跟骨骨折得到重视和发展。有限的手术暴露可使术后创口不愈合和感染的可能性减少。3.1外侧小切口显离术距下关节是跟骨接受人体负重的界面,是一个微动关节,有内外翻活动,具有维持足部平衡功能,是足部稳定的重要枢轴结构。后距下关节的解剖复位是跟骨关节内骨折治疗的关键之一。根据Essex-Lopresli分型,对舌型骨折通过经皮撬拔基本可使翻转的折块复位;而关节塌陷型通过外侧小切口显露距下后关节面直视下抬高复位塌陷的关节面,如合并跟骨体折块的翻转,可结合经皮撬拔使之复位。跟骨体增宽畸形,则通过侧方挤压,使之基本复位。经过上述方法基本能达到对跟骨关节内骨折的复位要求。采取外侧小切口,显露范围小,不做皮瓣翻转和广泛剥离,对局部血供破坏很小;切口虽小,用半月板拉钩将腓骨长短肌腱牵向后方,就能充分显露后距下关节面,可直视下最大程度恢复后距下关节面的平整。刘津浩等采用外侧小切口对距下关节面显露、复位后空心螺钉内固定,取得较好的疗效。手术入路简单,操作方便,内固定材料便宜,住院费用低;便于后期内固定取出和距下关节融合术的实施。3.2跟骨骨折固定方法Gissane角由后关节面软骨下骨及前中关节面软骨下骨构成,此部骨质非常坚硬,且内侧壁明显较厚,载距突内侧壁的厚度可达4mm,并且骨折块位置常相对恒定,总与距骨之间保持正常的对位关系;而跟骨丘部增厚的骨质,支持后关节面,在绝大多数情况下,可以提供可靠的固定。将4孔弧形重建钢板塑形后置于Gissane角外侧壁螺钉分别拧入跟骨前部、丘部,并固定于内侧壁或载距突,此作为螺钉的附着点和固定支撑点,能够获得稳定的固定效果。钢板的位置要距距骨2~4mm,以免出现后期撞击痛。对有跟骰关节损伤的跟骨骨折,则选用5孔钢板,将原跟骨前部的关键固定点前移至骰骨,使粉碎的跟骰关节骨折块同样达到可靠的固定。Gissane角外侧壁呈V形,约130°左右,弧形钢板很接近,可以维持Gissane角的形状;如塌陷较重,可以植骨以托起后关节折块,可以增加其稳定;跟骨体部舌形折块并且前下方折块较大、骨皮质完整,可通过1~2枚直径4mm空心螺钉由后向前下固定;如前下方折块较小、骨皮质不完整或跟骨体严重粉碎骨折,由后向下的拉力螺钉无法有效固定时,在托起后关节面植骨恢复高度。内固定材料便宜,住院费用低;便于后期内固定取出和距下关节融合术的实施。Bohler角后,可用2~3枚2mm克氏针由后下向前上经皮做跟距后关节固定,或由后向前沿跟骨轴向作跟骰关节固定。术后石膏托保护4~6周后拔除克氏针。这样可有效固定防止骨折再移位和关节面再塌陷。跟骨在不负重情况下,所受应力较小,故本文固定方案为较有效的固定。本治疗方案缺点:(1)对跟骨体骨折无法充分显露;(2)当跟骨内侧壁或载距突为粉碎骨折时,内固定可能失效;(3)跟骨载距突也有可能发生移位,此时需联合内侧小切口复位,本组病例就有一病例出现此情况;(4)术中要求有C臂或床边X光机监测下进行,否则可能无法准确判断撬拨复位情况;(5)要求外踝前下皮肤