无性别心脏病儿童房性心动过速的电生理学机制及靶点标测

无性别心脏病儿童房性心动过速的电生理学机制及靶点标测

房性心动过速（房速）是室性心动过速异常的种类之一，属于室性心动过速范畴。小儿房速不少见,约占儿童室上性心动过速的4%～10%。在房速的非药物治疗中,射频消融已成为首选方法。但由于儿童房速发生率相对较低,导管消融的难度相对较大,风险相对较高,因而目前国内外仅有少数小样本成功病例报道。本文通过分析近年来无器质性心脏病儿童房速射频消融的资料,初步探讨其电生理特点及射频消融效果。数据和方法1.病情感化条款共46例患儿,男30例,女16例,年龄9个月～18岁,平均8.3±4.4岁,经常规体检和超声心动图(UCG)、心电图(ECG)、胸部X线摄片等检查均未发现器质性心脏病证据。全部患儿临床均有心动过速反复发作病史并经ECG证实为房速或室上性心动过速,药物治疗效果不好或不能坚持药物治疗。术前停用抗心律失常药至少5个半衰期。2.心动过速及激发学检查术中选用芬太尼及咪达唑仑静脉麻醉合并利多卡因局部麻醉。涉及左心导管操作时,静脉给予肝素25～50u/kg(一次最大量1000u),每小时追加首次剂量的一半。常规放置希氏束、右心室、高右房、冠状窦电极导管,必要时放置环状电极导管(20级Hallo)至三尖瓣环。如患儿为窦性心律,行常规电生理检查诱发心动过速并进行标测;如为持续性心动过速,则直接进行标测。主要标测方法为激动顺序标测,以体表心电图或心内电图A波最早出现导联作为参照导联,标测到最早心房激动点为消融靶点,如患儿条件允许,采用三维电解剖学标测系统(CARTO系统)进行激动顺序标测。如判断为左房房速且进行消融时,少数儿童消融电极导管可经解剖上未闭合的卵圆孔到达左房,如不存在卵圆孔未闭或房间隔缺损,则需穿刺房间隔将消融电极导管送入左房。采用温控放电消融,预设温度50～60℃。消融终点判定见文献和。成功率及并发症电生理检查结果:46例患儿均经电生理检查证实为局灶性房速,分别表现为短阵自限性、阵发持续性和持续无休止性心动过速,其中19例为自律性房速,27例为非自律性房速,有1例合并房室结折返性心动过速。射频消融结果:消融成功41例,即刻成功率为89%。成功病例中单一源性房速39例,其中起源于右房27例(终末嵴9例,冠状窦口8例,右房间隔9例,右心耳1例),起源于左房12例(右上肺静脉2例、右下肺静脉1例、左上肺静脉4例,左下肺静脉1例,左房间隔3例,左心耳1例);多源房速2例,其中1例位于终末嵴中部和上部,1例分别起源于右房间隔、终末嵴、右心耳和左房后壁。成功靶点A波较体表P波提前30～60ms,消融放电1～22次。未成功5例中,经左右心房标测考虑右心耳1例,左心耳1例,后间隔部位1例,冠状窦口内1例,右房多源部位(终末嵴和右房间隔)1例。并发症和随访结果:无严重并发症出现。成功病例随访6个月～8年,3例复发,分别为终末嵴上部、右前间隔和右中间隔各1例,均未再消融,采用药物可控制。射频消解房速本研究证实,无器质性心脏病儿童房速的射频消融的成功率较高,为89%,这与国际上多数电生理中心的结果相近且略高,而且并未增加严重并发症发生率,因而射频消融是治疗无器质性心脏病儿童房速的一种安全有效的方法。但是,与其他更常见的快速型心律失常,如房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速的射频消融相比,房速射频消融的成功率仍然偏低;另外,可能同时涉及右房和左房的导管操作以及房间隔穿刺,手术相对复杂,时间相对较长,射频次数相对较多,因而应该在有经验的中心进行,而且仍应严格掌握适应证。既往研究发现,在无器质性心脏病儿童中房速并非少见,但由于部分心律失常可能自愈,药物可能有效,而且儿童心脏及血管径相对较小,因此会增加射频消融的操作难度及相关并发症发生率;另外,永久并发症对儿童的影响比成年人持久深远,因而导管射频消融治疗并非儿童快速心律失常的首选治疗。只有当药物治疗效果不佳,且房速可能造成严重后果,如心脏扩大、心功能不全、血流动力学影响等,导管射频消融才是最合适的选择。但是,近期有研究发现,3岁以上儿童的房速自发缓解率明显降低,为16%,且药物有效率明显降低,为37%,因而3岁以上的儿童常常需要进行射频消融治疗。目前儿童快速心律失常射频消融的适应证一般以4岁为界,4岁以下必须严格掌握适应证,4岁以上的适应证有所放宽,因此4岁以上的无器质性心脏病儿童的房速可以考虑在有经验的中心早做射频消融,以避免心动过速性心肌病、心功能受损等后果的发生。本研究发现,无器质性心脏病儿童的房速起源部位多分布于右房,这与多数中心的结果一致。与成人相似,在右房多起源于终末嵴中上部、冠状窦口和右房间隔,在左房多起源于肺静脉和左房间隔,少数病例起源于左、右心耳。这再次证实,局灶性房速的病灶并非随机分布,多集中于心房的某些特殊部位,这些部位多存在各向异性传导并容易形成微折返,一旦细胞产生异常自律性,也不会被正常的窦性激动所抑制,因而容易成为房速的起源部位。所以,在房速标测时,一方面要根据心电图体表P波的特点,初步判断病灶的大致区域;另一方面,可以快速比较多发区域A波的提前程度,迅速锁定目标区域进行详细标测,从而缩短手术时间和X线曝光时间,减少对患儿的可能损害。特殊导管,如Hallo的使用,可以直观地显示右心房不同部位A波的提前程度以及较早的激动部位,并作为消融导管标测时的参考导联。而且,在前述方法的基础上应用CARTO系统,细标感兴趣的区域及其周围,而粗标其他区域,不仅可以快速证实局灶性房速的机制,标记已进行消融的靶点,而且可以缩短X线曝光时间,有助于提高消融成功率。本研究还证实,儿童房速中自律性增高的比例高于成人,少数甚至表现为持续无休止性房速,容易引起心脏扩大和心动过速性心肌病,且往往药物治疗效果欠佳,因而应对其积极采用射频消融治疗。本研究中2岁以下幼儿的房速均属于此种类型,但由于幼儿身材小,心脏小,心壁薄,消融损伤相对较大,因此对射频消融术的技术要求高,导管操作必须轻柔,术中实时监测尤为重要。无器质性心脏病儿童房速的射频消融的总体成功率略低于成人,可能的原因有病灶较为广泛或存在于心肌相对较厚的部位,如后间隔和左、右心耳,以及特殊部位难以到达(例如在部分幼儿冠状窦口难以进入)等。但不能因为追求成