环肺静脉隔离术后复发心房房速的射频消融策略选择

环肺静脉隔离术后复发心房房速的射频消融策略选择

肺静脉压缩术（cpvi）用于心房（所谓的室震），其成功率为80%。但是,患者术后仍易复发房性心动过速(简称房速)。由于其传导机制不同,发生部位的多变,给再次射频消融增加了难度。笔者采用三维标测系统(Carto-XP,BiosenseWebster)与传统心内电生理检测技术相结合的方法以明确CPVI术后复发的房速机制,并选择相应的消融方式行消融治疗,旨在评价CPVI并提高房颤消融的成功率。1数据和方法1.1患者基本资料2006年1月至2006年6月,对18例房颤(阵发性房颤7例,慢性房颤11例)CPVI术后复发左房房速患者行消融治疗,其中男16例,女2例,年龄61.4±6.5(50～70)岁,房颤病史63.7±50.6(2～156)个月,左房直径44.6±7.5(30～56)mm,14例合并高血压,2例合并扩张型心肌病,口服抗心律失常药物1.7±0.8(1～3)种无效。所有患者均已经接受了一次以上的双环状标测电极导管(Lasso,BiosenseWebster)在Carto指导下CPVI。术后10.7±6.8(2～21)天复发房速,心动周期300.0±37.4(250～370)ms。所有患者体表心电图示Ⅰ、V1导联P波正向或双向。1.2lasso-pv-ro合电极的开孔与关闭在签署知情同意书后,持续给予异丙酚全身麻醉。经左锁骨下静脉置一根7-F的多极导管(BiosenseWebster)于冠状静脉窦(CS);根据需要另一根多级导管经右股静脉置于His束或高位右房(HRA)。两根8-F鞘(SL1,St.JudeMedical)依改良Brockenbrough法穿房间膈后置入左房。静脉给予肝素维持凝血酶原时间在250～300s(每隔30min测一次活性凝固时间)。另外,持续经鞘管肝素化抗凝,流量10ml/h。标测和消融:肺静脉(PV)造影后,根据需要分别置二根Lasso电极于同侧上、下PV或者置一根Lasso电极于共干的PV口部,标测是否有PV电活动。另外,将一根3.5mm(ThermoCoolNavi-Star,BiosenseWebster)的消融导管按前述的方法,在自发持续/诱发稳定房速时,用Carto行激动标测。最早到最迟的激动过程标示为由深红色到紫红色。对于局灶机制的房速,在最早激动区,在原来CPVI径线上仔细寻找最早激动点并予消融;对于折返机制的房速,经拖带确定折返路径,并在关键解剖峡部作线性消融以阻断传导。如发现有恢复的PV电位,则直接将消融导管置于Lasso显示的最早PV点位附近,并仔细标测原消融经线上恢复传导的裂隙(Gap),在该处消融;如消融时PV电活动顺序出现改变,消融导管将移到新的裂隙处继续消融;如PV完全被隔离后房速持续或转为另一种房速,则继续标测消融。消融设定温度45°C,能量≤40W,灌注量17ml/min。消融终点为①所有PV电位消失;②关键峡部完全阻断;③房速不能诱发。1.3国际标准化比例消融术后,患者静脉肝素维持3天,尔后常规口服华法令3个月,维持国际标准化比值在1.8～2.5之间。继续给予抗心律失常药治疗1个月,随后停药观察。术后1,3,6,12个月时复查12导联心电图和24h动态心电图。2pv直径lspv穿房间隔后,选择性PV造影示:右上PV(RSPV)直径17.7±4.3(12.2～23.5)mm,右下PV(RIPV)直径19.3±4.5(12.1～25.4)mm,左上PV(LSPV)直径16.4±2.8(12.6～20.0)mm,左下PV(LIPV)直径17.6±2.9(13.7～20.9)mm,5例左共干PV(LCPV)直径31.1±5.7(26.4～39.1)mm。Lasso电极记录:13例(72.7%)在至少一个PV发现电位。2.1pv电位恢复Carto激动标测图(图1)显示,最早的激动区(深红色)靠近PV/PV前庭部分,以此为中心放射状传递至对侧心房的最远端,即最晚的激动区(紫色),且激动时间约为房速周期的一半。提示为局灶性的房速,共6例(占33.3%)。同时6例均记录到恢复的PV电位。从PV内Lasso电极/消融导管起搏,可以夺获心房(图2)。在原消融径线上仔细标测寻找Gap。在Gap处放电后房速终止(图3A),PV电位同时消失的有4例(即该侧PV仅有1个Gap),其余2例PV电位仍存在(图3B)。在窦性心律(SR)下,再重新标测找到新的Gap消融,PV电位随之消失(即该侧PV上有2个Gap)。没有发现非PV起源的孤立的左房局灶性房速。2.2拖带明确和术后恢复Carto激动标测图示最早的激动区(深红色),其一侧激动传递有序,直至最晚的激动区(紫色或深蓝色),几乎成环状首尾相接,且激动时间约为房速周期80%。提示为折返性的房速,共12例(占66.7%)。其中5例经CS起搏拖带证实为围绕二尖瓣环(MA)折返的左房房扑,且没有发现恢复的PV电位。遂在其关键峡部:左PV(LPVs)和MA上缘之间作线性消融,成功终止房速。另外6例,Lasso记录到PV电位,经消融电极起搏拖带明确其中4例为围绕左房后壁,2例为围绕右PV(RPVs)的折返性房速。先阻断Gap,再在LA后壁作线性消融,成功终止房速并且PV电位消失。发现一例比较特殊的折返性房速,该房速周期为370ms(图4A),Carto激动标测显示(图4B):LPVs下后壁有最早激动区,在LPVs上前壁有最迟激动区,激动周期为317ms,略短于房速周期。Lasso在LPVs内记录到PV电位,且房速时前壁上、下PV之间有最早的PV电位(图5)。尝试前壁上、下PV之间(图6),LA后壁(图7A)起搏(周长350ms)均能拖带成功。证明该种房速是LPVs和LA共同参与的折返。在Carto最早激动区即LPVs后壁起搏,能出现和房速体表一致ECG形态,考虑为折返的出口(图6B)。在此消融可见房速周期延长(从370ms到478ms),最后房速终止(图7A)。SR时,仍有PV电位,且传递顺序和房速时一致,上、下PV之间的传递亦保持不变。再次证实,消融部位是折返慢通道的出口。按前述方法找到另一Gap即入口消融,LPVs的电位消失(图7B)。全部18例复发房速消融手术的时间为168.8±70.5(90～290)min,X线透视时间为23.0±14.1(11.5～67.6)min。术后30min没有房速恢复,各种刺激均不能诱发房速。术中及术后没有PV狭窄和其他相关并发症。随访6.2±1.4(4～8)个月,患者在停用抗心律失常药物后仍为SR。3房速重建和折返性pv、cg最近Ouyang等报道对100例房颤患者(12例为持续性房颤)行CPVI术后21例(21%)发生了房速。这些并发的房速中,PV电位参与者占绝大多数。而局灶性房速较少,且起源点源于多部位,有的分布与初次消融术中见到的房颤关键部位的分布相似。本研究结果与此基本一致:18例复发房速患者中,PV电位参与的有13例(72.2%),局灶房速6例,折返房速12例。本研究中,局灶房速仅限于PV参与的,未发现左房孤立的局灶性房速。这可能是与初次采用CPVI治疗房颤有关。CPVI强调的终点是PV消失或分离。即便PV内出现心动过速只要保证大环连续的透壁的损伤,PV与LA之间双相阻滞即可,不会对LA造成过多损害,这样孤立的LA触发灶就不会增多,减少了LA局灶房速的发生率。折返性房速与新出现的左房异位兴奋点有关,尤其慢性房颤患者LA容积扩大,纤维化较多,加之先前消融线造成了新的固定传导屏障,一旦消融线出现Gap则为形成折返创造了良好的基础,容易产生左房的大折返房速或心房扑动。但是,限于初次采用的是CPVI方式,其折返途径和Gap相对容易标记出来,因此,再次手术的成功率较高。本研究发现了一种比较特殊折返机制的房速(图8),即PV-LA之间的折返房速。同侧PV有2个以上的Gap参与折返。即PV内或上、下PV间由于初次消融造成慢传导区。一旦有恢复的PV活动,就会形成该慢传导区依赖的折返。在房速时,可从PV,CS,左房后壁,左心耳后基底部等部位