呼吸机相关性肺炎的预防与护理

呼吸机相关性肺炎的预防及护理主要内容概念流行病学危害防治策略—VAP的集束化管理概念呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）是指病人接受机械通气治疗48h后发生的肺炎。属院内获得性肺炎是机械通气患者最常见的ICU获得性感染是机械通气严重的并发症之一

美国ATS,IDSA于2007年3月联合发布的《HAP,VAP,HCAP治疗指南》中对几种不同肺炎的定义美国胸科学会(ATS，AmericanThoracicSociety)美国感染病学会(IDSA，InfectiousDiseasesSocietyofAmerica)概念

医疗保健相关性肺炎(HCAP）包括以下肺炎患者：最近90d内曾入住急性病医院2d以上者；在护理院或长期护理机构中生活者；最近30d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者呼吸机相关性肺炎(VAP）患者经气管插管48-72h后发生的肺炎。某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似医院获得性肺炎（HAP）入院时未处于潜伏期而入院≥48h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管概念

HAP和VAP定义HAP(院内获得性肺炎)：入院后至少48小时发生的肺炎，而且入院时不处于感染潜伏期。VAP(呼吸机相关性肺炎)：气管内插管后至少48小时发生的肺炎。分类早发性HAP或VAP：发生在住院4天内的HAP或VAP。迟发性HAP或VAP：发生在住院5天后的HAP或VAP。概念流行病学

VAP具有很高的发病率和病死率

国外最近的研究报道发病率13.2—51例每1000机械通气日

70%的机械通气病人上机>2天即发生VAP

其中50%死于VAP或死亡原因与VAP有关危害已证明VAP能延长机械通气时间及住

ICU的时间，增加ICU的死亡率VAP不管是死亡还是存活，都会延长住院时间延长住院时间=增加医疗费用存活病人往往有继发的肺间质纤维化，从而造成肺功能损害呼吸机相关性肺炎的防治策略——

VAP的集束化管理VAP集束化管理也称VAPbundles—

综合管理采用各种被循证医学证明行之有效的措施对

VAP进行诊断、治疗和预防。由医护人员提供的一系列安全有效的干预的集合一个集束化方案通常包括3～6个元素，每个元素都获得循证医学证据支持，共同执行的效果优于单一元素执行。方案执行不具备强制性，根据患者的具体情况可以纳入或排除一些元素IHI方案（健康照护改善协会）抬高床头每日唤醒计划每日评估能否脱机拔管预防消化道溃疡预防深静脉血栓口腔护理新！！2006-2008的一个多中心研究分析结果：以IHI方案干预后VAP发生率减少38-60%2010年，Al-Tawfiq等也报道了采用IHI方案后VAP发生率降低：20069.3例/1000

20072.3例/1000

20082.2例/1000降！！！780000美元IHI方案（健康照护改善协会）FASTHUG方法对于如何提高ICU患者的监护质量，2005年比利时危重病专家Jean-LouisVincent首次提出了“FASTHUG”的概念，即对ICU的患者，重症医学团队需每日至少一次关注其以下七个方面：营养、镇痛、镇静、预防血栓、床头抬高、预防应激性溃疡和血糖控制。外科ICU住院患者VAP的发生率：执行前：19.3例/1000机械通气日执行2年后：7.3例/1000机械通气日是否可以通过VAP的集束化管理使VAP=0？巴西圣保罗医院Marra等研究：第1阶段：指南实施↓16.4第2阶段：指南实施+床旁监测↓15.0第3阶段：IHI+口腔护理+声门下吸引↓10.4结论：当医护人员的依从性超过95%时，VAP的发生率可能为零！集束化管理依从性呼吸机相关性肺炎的集束化护理一、严格执行手卫生VAP集束化护理方案医务人员的手——是最主要的院感传播途径上海市19所医院ICU环境采样医务人员的手需要频繁接触物体表面，

是高度危险的！我国医务人员的手卫生情况不容乐观用肥皂洗手不习惯用快速手消毒剂VAP集束化护理方案肥皂含菌浓度：3×103-4个/g肥皂含菌浓度：1×104-5个/g肥皂含菌浓度：1×106-7个/g单纯洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2007年上海市速干手消毒液消耗量

（ml/天.床）排名前10位的医院排名后10位的医院国外文献报告：24～75ml/d.床VAP集束化护理方案洗手是一种最简单、最基本、最简便易行的预防手段。医疗机构必须提供有效、便捷的手卫生设施在ICU、手术室、新生儿室等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手池、抗菌皂液和含醇类速干手消毒剂（消耗量应达到每床日20ml以上）。二、加强口腔护理VAP集束化护理方案加强口腔护理可以将VAP的发生率降低50%方法：1、插管和气切前口腔护理1-2次；2、插管和气切后口腔护理4-6次/日，污染严重要增加次数

根据口腔pH值选用口腔清洗液：

pH值高选用2%~3%硼酸擦拭；

pH值低采用2%碳酸氢钠擦拭；

pH值中性用1%~3%过氧化氢溶液或生理盐水。操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人进行擦拭擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者，减少误吸机会。VAP集束化护理方案三、重视气道湿化：使用复合式过滤器VAP集束化护理方案VAP集束化护理方案气管插管术鼻腔上呼吸道自然屏障丧失细菌病毒污染病人、机器和医务人员（大约1/3的VAP是由吸入气所引起的）分泌物粘稠加湿器占有床旁空间，安装困难需要水增加了微生物感染的可能性VAP集束化护理方案用于人工气道可收集病人呼出气的热量和湿度保护病人免受细菌、病毒等颗粒侵袭防止医务人员及其它病人交叉感染保护麻醉设备的污染使用复合式过滤器VAP集束化护理方案复合式过滤器过滤器人工鼻VAP集束化护理方案过滤器与人工鼻

Filters

FiltersHME’sFiltersHME’s机器病人Filters：过滤器HME：Heatandmoistureexchanger热量和湿度交换器（人工鼻）VAP集束化护理方案过滤器：过滤作用防止呼吸回路系统内微生物的交叉污染完成对病人设备和医务人员的双向保护可替代气管内插管导致的上呼吸道清除吸入气体中污染物能力丧失的状况VAP集束化护理方案过滤器的过滤效能：

可滤过最小颗粒0.02

m细菌铜绿假单胞菌0.5

1.5mm

金黄色葡萄球菌0.1～7

m枯草杆菌0.71.0mm

结核杆菌0.4

3.0mm病毒爱滋病毒0.4～1.0

m丙肝病毒0.6～3.0

mVAP集束化护理方案机械式过滤器静电式过滤器过滤器分类VAP集束化护理方案两类过滤器材质比较机械滤过膜网状陶瓷纤维膜成摺状孔径小不透水滤过效能>99.999%静电滤膜网状聚丙烯纤维膜平铺较厚永久电极性低气流阻力滤过效能>99.99%过滤器机械滤膜(电境x3,500)过滤器机械滤膜滤过原理1拦截（颗粒>1µm）2惯性（颗粒1～0.3µm）3扩散（颗粒<0.3µm）过滤器静电滤膜(电境x3,500)过滤器静电滤膜滤过原理低气流阻力VAP集束化护理方案人工鼻：湿化作用人工鼻(heatandmoistureexchanger，HME)部分能保存呼出气中的部分水分和热量，并能将其返还至吸入气中。人工鼻部分是由疏水性材料制成，达到热量和湿度的平衡时间为3～5分钟。能够模拟正常呼吸道中温度和湿度的波动，不会产生过度水化。（湿热交换+温湿交换）人工鼻放置位置呼吸回路的呼气端（过滤器）气管导管开口处（人工鼻）呼吸回路的吸气端（过滤器）FiltersHME’s

Filters

FiltersHME’sFiltersHME’s机器病人放置位置四、定时检测气囊压气囊压力以维持在20～30cmH2O为宜,能有效避免误吸的发生和气管黏膜的损伤。要求：24小时调整一次套囊压力，使之维持在20-30cmH2OVAP集束化护理方案气囊测压表气管导管套囊的管理是控制VAP的关键——以最小的气体容积去避免过度的气囊充气放套囊之前要将套囊上方的分泌物吸净。应用最小闭合压(MOP)技术充气。鼻饲营养液后1－2小时内不要给套囊放气

气管导管套囊压力应用最小闭合压(MOP)技术充气囊即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出自主呼吸或持续正压通气治疗时一人听诊一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止然后每次抽出0.25-0.5ml气体，直到呼气时出现少量漏气为止。然后再从0.1ml开始注气，注入0.25-0.5ml气体，直至吸气时听不见漏气声为止此时的压力为MOP最小闭合技术特点：可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤不易发生误吸不影响潮气量使用广泛五、持续声门下吸引VAP集束化护理方案声门下吸引可以降低误吸量，减少细菌的接种量声门下吸引减少口咽部细菌、气囊上方分泌物从气管套管周围吸入下呼吸道。建议：定期（每2小时）作声门下分泌物引流声门下分泌物吸引技术压力:－１００～－１５０mmHg持续吸引优于间断吸引可用２～３生理盐水冲洗吸引管保持通畅．Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙六、呼吸机管路的管理频繁更换管路并不能减少VAP的发生更换管路时造成管路污染2天或更长时间更换一次管路，并不增加VAP的发生率，反而轻微减少它的发生率所以目前多数人提倡随脏随换VAP集束化护理方案冷凝水是细菌良好的培养基，是高污染物，其细菌主要来自患者的口咽部。应定时排空收集瓶，避免冷凝水倒流。较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。但要避免气道灼伤。七、维持半坐卧位只要病人允许，30-45°头高足低位目的：防反流和误吸。在半卧位下，每2小时协助患者翻身拍背，促进痰液引流。VAP集束化护理方案防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险。抬高床头30-45o如无禁忌症，患者一般取半卧位，尤其是在喂食时。目的：能够减少胃肠道反流及误吸。体位俯卧位基本原理

改变V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促进分泌物排出问题和翻身差不多压痛影响生命体征监测增加护理量

翻身治疗床ProningBedProningBedProningBedProningBedPronedPatient八、正确有效的吸痰VAP集束化护理方案封闭吸痰封闭吸痰从根本上改变了机械通气病人气道护理的方法。减少外界对管路的污染机会感染的发生率可能会降低更好的吸痰方