儿科学全套课件

出疹性疾病

（麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘）

麻疹（Measles）定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。病原学(etiology)measlesvirus——副粘病毒科麻疹病毒属单股负链RNA6种结构蛋白：M、F、H、N、P和L蛋白。H：与细胞受体结合，具血凝功能F：与病毒细胞融合和溶血特性有关M：参与病毒释出15个基因型；一个血清型体外抵抗力弱流行病学(epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿）出疹前5天-出疹后5天并发肺炎：出疹后10天传播途径：飞沫间接：日用品、玩具易感者和流行特征：≤9y多见(≥90%)普种疫苗后发病率和病死率↓↓；流行周期性消失发病年龄两端上升(＜8m;＞15y)；

致病机制(pathogenesis)病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖↓

初次病毒血症（2～3d）↓局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（3～5d）↓

第二次病毒血症（5～7d）↓靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d）（病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮）↓特异性抗病毒免疫病毒血症消退，脏器内病毒消除（15～17d）机体免疫反应（一）特异性IgM：发热后2～3d→30～60d特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持

SIgA：呼吸道粘膜可分泌细胞免疫：CD8+杀伤性T细胞

CD4+T细胞→细胞因子

Th1→Th2反应病后获终身免疫机体免疫反应（二）免疫抑制：

淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性↓出疹开始，持续6～7周免疫抑制机制：

IL-12表达下降→Th1反应↓、Th2反应↑后果：结核病恶化

PPD假阴性

临床表现--典型麻疹（一）

(clinicalmanifestations)潜伏期：10-14天（21-28天）前驱期：3天（2-4天）发热：热型不定结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽

麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕(Koplikspots)疹前1-2d→疹后2-3d颊粘膜相对于下磨牙处临床表现--典型麻疹（二）出疹期：3-5天顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下)时间：3天出齐疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面，可融合，疹间皮肤正常全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音；颈淋巴结肿大，脾轻肿大临床表现--典型麻疹（三）恢复期：出疹3～5天后

按出疹顺序消退，糠麸样脱屑，褐色色素沉着全身情况好转总病程：10-14天临床表现--其他类型麻疹（一）轻型：有部分免疫力者前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑；皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症重型：病毒毒力过强或病人体弱者中毒症状重，持续高热神经系统症状；心功能不全或循环衰竭皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现--其他类型麻疹（二）无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者仅有麻疹黏膜斑异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体）前驱期短，常无柯氏斑出疹期长，逆行出疹、多型皮疹并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液）全身中毒症状重，高热恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症(complications)肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒）喉炎：原发性/继发性（细菌）营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏结核病恶化脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症;病毒直接损伤/免疫性损伤亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis,SSPE）：致死性慢性进行性脑退行性病变亚急性硬化性全脑炎（SSPE）发病率百万分之一5-15岁起病智力和情绪改变，学习成绩忽然落后阵挛性肌肉抽搐晚期共济失调、昏迷、去大脑强直多在1-3年内死亡机制：病毒M基因超突变→病毒装配和释放障碍→病毒持续感染诊断(diagnosis)流行病学资料（接种史；接触史）各期典型临床特征前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、病毒抗原和基因检测预防(prevention)隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗)隔离至出疹后5天，伴肺炎10天切断传播途径：紫外线、通风；晒洗增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗)被动免疫(丙球3d内防病，6d内减轻症状）治疗(treatment)护理、营养、水电解质平衡对症处理：切忌退热过猛中医药治疗并发症治疗抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒免疫抑制者可试用风疹

(rubella)概要：风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。临床表现--后天性风疹潜伏期：14-21天前驱期：短（<1-2天），轻：低热、不适、轻微上感特异体征：枕后、耳后、颈后淋巴结肿压痛，出疹后持续一周临床表现--后天性风疹出疹期发热第1-2天出疹，1日遍及全身由面至全身、散在斑丘疹或针尖状或猩红热状皮疹，消退迅速全身症状不严重：体温很少>38.4oC，

时间≤3天恢复期脱屑细小临床表现--后天性风疹并发症关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生

神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎临床表现--先天性风疹四种结局和表现：宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎不显性感染（正常）实验室检查血象：WBC：Norlow，LC：rise病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血血清学：特异性IgM是近期感染的指标，胎血（孕20周后）阳性——先天感染特异性IgG≥4倍升高（间隔1～2周采血）诊断：流行病学史“三后”淋巴结肿大皮疹特点全身症状轻病原学诊断：特异性抗体，病毒分离先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据预防隔离传染源：出疹后5天主动免疫：95%有效，保护期7-10年风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗）被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml治疗对症治疗支持疗法幼儿急疹

(exanthemasubitum)概要：主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。临床表现好发年龄：3岁以内（6-18月）潜伏期：5～15天，平均10天

发热期

突起持续性高热3-5天，可伴惊厥全身症状轻：精神、食欲好，体征轻：咽/扁桃体轻充血临床表现出疹期：热退疹出，斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢1-2天消退，无脱屑及色素沉着不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎血小板减少性紫癜实验室检查WBC:1stday:WBCrising,Nrising2ndday:WBClow,Lrising病毒分离血清学检查：特异性IgG（双份血清）病毒抗原和基因检测Diagonosis年龄:<3yrs（6-18m）高热：3-5days一般情况良好热退疹出Treatment对症治疗抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6）

膦甲酸（HHV-6，HHV-7）预后好水痘

(varicella,chickenpox)

概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV)经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。临床特点及诊断四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂”向心性分布，四肢末端少，头皮内可有重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、出血性先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播生后5～10d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30%

并发症（免疫抑制者或新生儿多见）继发皮肤细菌感染（5%）脑炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后肺炎：出疹后1～6天

其他：轻度水痘肝炎相当常见轻度血小板减少（1%～2%）小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、胰腺炎和睾丸炎

预防隔离病人至全部皮疹结痂易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触水痘减毒活疫苗(VZVOka株)

70%～85%预防水痘，100%预防严重水痘

VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用治疗对症：止痒、退热等抗病毒：acyclovir30mg/kg/d,q8h,静滴,；80mg/kg/d,分4次口服(最大800mg/次),5d最好在出疹后48h内开始用foscarnet适于ACV耐药者皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏

出疹性疾病的鉴别诊断

麻疹Measles（麻疹病毒）风疹Rubella(风疹病毒)猩红热Scarletfever(溶血性链球菌)前驱期前驱症柯氏斑皮疹

色沉着脱屑杨梅舌血象3天（2～4天）发热较高卡他症状严重有耳后发际→面部→自上而下3d（2～5d）出齐红色斑丘疹疹间皮肤正常有麦麸样脱屑无白细胞减少，出疹期淋巴细胞减少约1天或无低热或无热卡他症状轻无先面部，24h内遍布全身较小浅红色斑丘疹无细小皮屑/无无白细胞多↓出疹期淋巴细胞较多约1天常见高热咽痛明显无先颈胸部，2～3d遍布全身，口周苍白圈皮肤充血上鲜红斑点疹无大片脱皮有白细胞总数和中性粒细胞明显↑基本内容基本概念

病因病理生理病理

临床表现及分类：分类、度、型诊断

治疗

PEM基本概念简称“营养不良指能量和（或）蛋白质不足所致的一种慢性营养缺乏性疾病3岁以下婴幼儿多见，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常其他概念低体重（under-weight）：体重比同龄同性别儿童体重均值低2个标准差或低于第3百分位数以下者消瘦（wasting）：体重较同年龄同性别组人群按身高的体重均值低2个标准差以上或低于第3百分位数以下生长迟缓（stunting)：身长低于同年龄同性别儿童均值2个标准差以上或低于第3百分位数以下者病因喂养不当致供应不足：母乳不足、调配不当、、偏食、食量不足疾病诱发：腹泻、肠吸收不良、传染病、肿瘤、肾病综合征伤先天因素：多产、早产、双胎、母体营养不良，消化道畸形、唇裂、腭裂病理生理

（一）新陈代谢失常

蛋白质代谢失常：低AIB，低前白蛋白、低球蛋白、低蛋白水肿

糖代谢失常：血糖↓，可无症状，糖原↓，糖耐置↓

脂肪代谢失常：血chol↓，甘油三酯积累→脂肪肝

水盐代谢失常：总液量相对↑，低渗状态，Na+↓，K+↓、Ca↓，酸中毒、Mg↓、2n↓、Fe↓

体温调节失常：低体温a.产热↓b.散热↑

病理生理

（二）组织器官功能低下

消化功能↓：消化液、酶↓、蠕动功能↓、菌群失调→消化↓耐受↓→腹泻

循环系统功能↓：心肌收缩力↓→心博量↓、BP↓、脉细弱

肾小球及肾小管功能↓：Cr↑、多尿、低比重尿

中枢神经系统处于抑制状态

免疫功能↓：非特异免疫↓—

皮肤屏障↓、WBC功能↓、补体↓、Ig↓、IgG2及IgG4缺陷、淋巴细胞↓、NK↓、APCC↓

特异免疫↓—

免疫反应↓病理

轻：仅皮下脂肪↓、肌肉轻度萎缩重：全身各脏器缩小，但肝、脾、心、肾可↑

PEM

临床表现

（一）基本表现

①体重不增或↓：最早②身高↓：慢性③皮下脂肪逐渐减少或消失：腹部→躯干→臀部→四肢→面颊

④消瘦或水肿

⑤各器官功能紊乱与代谢异常：皮肤、肌肉、神经、胃肠、体温

PEM

临床表现

（二）我国PEM分类

≤3岁婴儿：分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、度，Ⅲ度又可分消瘦型、浮肿型、消瘦—浮肿型

3-7岁：轻—体重低于正常均值15-30%+其它表现

重—体重低于正常均值30%以上+其它表现

7-14岁：轻—体重低于正常20-30%

重—体重低于正常30%以上

PEM

临床表现

（三）婴幼儿PEM的Gomer分度

Ⅰ度（轻）Ⅱ度（中）Ⅲ度（重）体重↓15-25%25-40%40%以上身长尚正常稍↓明显↓腹部皮下脂肪0.8-0.4cm0.4cm以下消失消瘦不明显明显皮包骨样，老人貌皮肤尚正常稍苍白、干燥苍白、干皱、弹性消失肌张力基本正常↓，肌肉松驰明显↓，肌肉萎缩神经精神欠活泼易疲劳，多哭闹、萎靡呆滞、反应↓、抑制与烦躁交替食欲稍↓↓无PEM

临床表现

（四）重度营养不良分型

消瘦型

:能量↓水肿型：蛋白↓；除上述表现外，尚有

a．体重：↓不明显或虚胖

b．水肿：凹陷型，甚至胸腹水

c．皮肤：色素沉着或紫癜

d．毛发：干燥无光、易断、棕黄色

e．血浆蛋白：TP<45g/L、ALb<25g/LPEM并发症营养性贫血：蛋白↓、Fe↓、B12↓，但Fe缺乏性最常见

维生素缺乏：VitA最多见

感染

微量元素缺乏：Zn↓

自发性低血糖：T↓、苍白、神志不清、脉博↓、呼吸暂停

诊断要点要点：①年龄+病史②临床表现+基本测量

③实验室：ALB↓

、RBP↓、前白蛋白↓、甲状腺素结合蛋白↓、转铁蛋白↓、IGF-1↓、免疫↓、Chol↓、多种酶活性↓（淀粉酶、脂肪酶、转氨酶、硷性磷酸酶）④病因诊断

⑤程度及类型

注意问题：①低体重或消瘦并非都是PEM②PEM伴水肿除外肾病即可诊断重复PEM治疗原则去除病因

加强护理：调整饮食补充足够营养物，加强支持治疗促进消化，改善代谢并发症治疗：防低血糖

调整饮食原则①根据程度、消化能力、耐受性逐步调整②以实际体重或现有身高的标准体重计算热量与营养素③食物应富含高热量、优质蛋白、并补充补生素及微量元素④重度营养不良定时喂糖水，以防发生低血糖⑤注意避免诱发腹泻、感染→恶性循环

调整饮食方法Ⅰ°PEM：开始100-120Kcal/kg/d、蛋白3.0g/k/d→逐步增加→140-150Kcal/kg/d→蛋白3.4-4.5g/kg/d、脂肪1.8g/kg/d→正常水平

Ⅱ°PEM：开始60-80Kcal/kg/d、蛋白2.0g/kg/d脂肪1.8g/kg/d→以后按I°PEM给

III°PEM：开始40-60Kcal/kg.d、蛋白1.3-1.5g/kg.d、脂肪0.4g/kg/d→基础代谢→增至60-80Kcal/kg/d后按II°PEM给

预防宣传合理喂养及营养知识培养良好的饮食习惯及生活习惯推广生长发育监测，尽早发现轻症病人积极治疗各种原发的急、慢性疾病

及时矫正先天性消化道畸形

预后时间越长，影响越大，生长发育↓

→智力↓，可能永久性

轻-中预后好，重度病死率也↓，但致残率仍高发生时间越早，远期影响越大

思考题？一

.营养不良的最初症状是：

A消瘦

B体重不增或体重下降

C面部皮下脂肪减少

D苍白

E烦躁不安二.营养不良患儿皮下脂肪消减的顺序是：

A躯干、臀部、四肢→腹部→面颊

B腹部→面颊→躯干、臀部、四肢

C腹部→躯干、臀部、四肢→面颊

D四肢→躯干→腹部→面颊

E躯干→臀部→腹部→面颊儿科学绪论

儿科学的任务与范围

任务：探索与儿童相关的医学理论及实践，诊治并预防儿童疾病；降低儿童发病率与死亡率，增进儿童健康。范围：发育儿科学预防儿科学临床儿科学：新生儿、心脏、肾脏、血液等

儿科学的特点

基础方面：解剖、生理生化、病理、免疫及营养代谢临床：病种分布、临床表现、诊治、预后与疾病预防

儿科学发展历史

国外：一百多年历史国内：30年代开始引进，并对世界儿科学的发展作出了独特的贡献

儿科学发展方向

亚专业的细化诊疗新技术：基因水平

基础与临床的相互渗透

儿童保健学研究胎儿至青呼年期的生长发育、营养保健、疾病防治、健康管理和生命统计的综合性学科包括发育儿科学、预防儿科学及社会儿科学本质属预防医学范畴儿童与疾病儿童：占总人口的1/3,每年增长1-2%儿童疾病：美国：儿童每年社区就医1.4亿次、医院门诊1500万次、住院387万：<1y205‰、1~4y47.2‰、5~14y22.9‰、15~19y67.7‰，80%为慢性病,10~12%与遗传或出生缺陷有关

我国：社区少，主要在医院儿童主要死因<1y：围生疾病、先天疾病、SIDS、意外伤害、感染1~4y：意外伤害、先天疾病、肿瘤、被害、心脏疾病、呼吸系疾病5~14y：意外伤害、肿瘤、被害、先天疾病、心脏疾病、自杀儿童健康影响因素儿童：遗传、营养、感染、免疫、损伤社会：医疗体制家庭：单亲：US26.4%

经济收入：US21%在贫困线下婴儿死亡率=当年未满1岁婴儿死亡总数/当年活产婴儿出生数×100%

国内：解放前200‰54年139‰58年81‰74年47‰目前35-50‰

大城市10‰老少边68‰国外：美国10‰

亚太80‰瑞典6‰

日本4‰儿童保健任务指标

①婴儿死亡率降低30%，儿童死亡率下降30%②中-重度营养不良下降50%③低出生体重儿（≤2.5Kg）下降50%④母乳喂养率（4-6m）达80%：目前城市仅20-30%，北京10%⑤计划免疫达90%，95年前消灭小儿麻痹症及新生儿破伤风⑥儿保覆盖率达85%⑦肺炎死亡下降1/3，腹泻发生率下降1/4，死亡下降1/2

儿童年龄分期（一）1．胎儿期：胚卵2W，胚胎2-28W，胎儿

28W-分娩妊娠早期：受精~12W

妊娠中期：13W~27W

妊娠晚期：28W~出生

2．新生儿期：脐带结扎~28天儿童年龄分期（二）3．婴儿期：出生~1岁前

4．幼儿期：1岁~3岁

5．学龄前期：3岁~6/7岁

6．学龄期：6/7岁~12/14岁，进入青春期为止

7．青春期：女孩11/12~17/18岁,男孩

13/14~18/20岁胎儿期保健要点特点—在母体内受孕母影响大

保健—①预防先天畸形；感染、放射线、药物、重金属、营养、烟酒、愉快心境②防早产，减少低出生体重儿：后期发育加速③重视孕妇心理卫生及劳动保护④产前检查及产前诊断：TORCH、PKU、适于高龄（>35Y）、遗传家庭史、习惯性流产及生育过先天畸形的孕妇

产前检查及产前诊断方法

6-9周绒毛膜细胞：基因分析

14-20W羊水上清检查：酶学、细胞学

胎儿镜或光导纤维穿刺针：酶学、基因

B超：形态影像其它：TORCH新生儿期保健要点特点—从子宫到外界生活的新适应期，不适应低温，各脏器功能不成熟，死亡率高

保健：①出生时保护：25-28℃，呼吸道清理，评分、皮肤护理②日常保健：保暖、喂养、护理、预防感染

③新生儿筛查：PKU（phenylketonuria）-Guthrie滤纸片，甲低—T4、TSH、先天性肾上腺皮质增生

④新生儿访视：每周一次

婴儿期保健要点特点—①生长发育迅速

②营养需要与消化功能间矛盾

③免疫特点：母体抗体6m消失

保健—①合理喂养

②定期健康检查与加强体格锻炼

③促进感知运动的发育：进食、睡眠排泄、丰富的玩具

④预防接种

幼儿期保健要点特点—①体格生长速度减慢呈稳步增长

②神经心理发育迅速

③营养与疾病特点：屏气发作、无危险感保健—①合理膳食②加强早期教养：早教定义、目的③定期健康检查，预防疾病：3-6m④预防事故

学龄前期保健要点特点—①体格生长稳步增长

②神经心理发育迅速

③疾病特点

保健—①合理膳食

②学前教育

③合理安排活动：户外

④定期健康检查

⑤预防疾病有意外事故

学龄期保健要点特点—①体格发育稳步增快

②神经心理发育逐步成熟

③病症特点：免疫性疾病、意外、近视

保健—①体格发育明显增快②性器官发育迅速,男女有明显区别③心理特点：独立性、性别意识、情感丰富、专业及职业选择与培训④疾病特点：性发育异常、精神心理异常、生长障碍、内分泌代谢病儿童保健的实施组织机构：妇幼管理机构、保健院（所）、医院儿科实施：家庭、社会（学校）、政府、医院间配合内容：健康访视评价、日常护理、营养、教育、心理卫生、锻炼、传染病管理计划免疫：重要内容之一免疫种类

非特异免疫、生理屏障：体表：机械阻菌、化学、正常菌群对抗体内：淋巴与血脑屏障；吞噬细胞：游走WBC、M、固定的网状皮系统；体液：溶菌酶、补体、抗体、调理素特异免疫：自动免疫：自然感染与人工接种被动免疫被动免疫：胎盘、乳汁自然获得，免疫血清（人工）接种注意事项

接种反应：发热、皮疹、腹泻无禁忌症剂量、次数、间隔时间流行前4-6周，死疫苗隔2周，活疫苗隔四周

接种反应BCG—皮肤化脓、发热、淋巴结肿大脊髓灰质炎疫苗—腹泻、皮疹、有些发热百白破疫苗—肌肉>皮下（不易吸收）、发热麻疹疫苗—终生性4-5%有作热及皮疹（5-14天）儿童保健学概念是研究胎儿至青春期的生长发育、营养保健、疾病防治、健康管理和生命统计的综合性学科包括发育儿科学、预防儿科学及社会儿科学本质属预防医学范畴儿童保健学任务

促进小儿身心健康健康定义：体格上、精神心理上及社会适应能力上的良好状态防治小儿常见病、多发病、减少发病率四大儿童疾病，感染性疾病降低小儿死亡率与致残率儿童致残多在1岁以内，婴儿死亡60%在新生儿期婴儿死亡率=当年未满1岁婴儿死亡总数/当年活产婴儿出生数×100%

国内：解放前200‰54年139‰58年81‰74年47‰目前35-50‰

大城市10‰老少边68‰国外：美国10‰

亚太80‰瑞典6‰

日本4‰儿童保健目标

WHO-2000人人享有卫生保健

我国-91.6制定90年代儿童发展规划纲要

儿童保健指标

①婴儿死亡率降低30%，儿童死亡率下降30%②中-重度营养不良下降50%③低出生体重儿（≤2.5Kg）下降50%④母乳喂养率（4-6m）达80%：目前城市仅20-30%，北京10%⑤计划免疫达90%，95年前消灭小儿麻痹症及新生儿破伤风⑥儿保覆盖率达85%⑦肺炎死亡下降1/3，腹泻发生率下降1/4，死亡下降1/2

儿童年龄分期（一）1．胎儿期：胚卵2W，胚胎2-28W，胎儿

28W-分娩妊娠早期：受精~12W

妊娠中期：13W~27W

妊娠晚期：28W~出生

2．新生儿期：脐带结扎~28天儿童年龄分期（二）3．婴儿期：出生~1岁前

4．幼儿期：1岁~3岁

5．学龄前期：3岁~6/7岁

6．学龄期：6/7岁~12/14岁，进入青春期为止

7．青春期：女孩11/12~17/18岁,男孩

13/14~18/20岁胎儿期保健要点特点—在母体内受孕母影响大

保健—①预防先天畸形；感染、放射线、药物、重金属、营养、烟酒、愉快心境②防早产，减少低出生体重儿：后期发育加速③重视孕妇心理卫生及劳动保护④产前检查及产前诊断：TORCH

高龄（>35Y）、遗传家庭史、习惯性流产及生育过先天畸形的孕妇

产前检查及产前诊断方法

6-9周绒毛膜细胞：基因分析

14-20W羊水上清检查：酶学、细胞学

胎儿镜或光导纤维穿刺针：酶学、基因

B超：形态影像其它：TORCH新生儿期保健要点特点—从子宫到外界生活的新适应期，不适应低温，各脏器功能不成熟，死亡率高

保健：①出生时保护：25-28℃，呼吸道清理，评分、皮肤护理②日常保健：保暖、喂养、护理、预防感染

③新生儿筛查：PKU（phenylketonuria）-Guthrie滤纸片，甲低—T4、TSH、先天性肾上腺皮质增生

④新生儿访视：每周一次

婴儿期保健要点特点—①生长发育迅速

②营养需要与消化功能间矛盾

③免疫特点：母体抗体6m消失

保健—①合理喂养

②定期健康检查与加强体格锻炼

③促进感知运动的发育：进食、睡眠排泄、声色丰富的玩具

④预防接种

幼儿期保健要点特点—①体格生长速度减慢呈稳步增长

②神经心理发育迅速

③营养与疾病特点：屏气发作、无危险感保健—①合理膳食②加强早期教养：早教定义、目的③定期健康检查，预防疾病：3-6m④预防事故

学龄前期保健要点特点—①体格生长稳步增长

②神经心理发育迅速

③疾病特点

保健—①合理膳食

②学前教育

③合理安排活动：户外

④定期健康检查

⑤预防疾病有意外事故

学龄期保健要点特点—①体格发育稳步增快

②神经心理发育逐步成熟

③病症特点：免疫性疾病、意外、近视

保健—①体格发育明显增快②性器官发育迅速,男女有明显区别③心理特点：独立性、性别意识、情感丰富、专业及职业选择与培训④疾病特点：性发育异常、精神心理异常、生长障碍、内分泌代谢病儿童保健的实施组织机构：妇幼管理机构、保健院（所）、医院儿科实施：家庭、社会（学校）、政府、医院间配合内容：健康访视评价、日常护理、营养、教育、心理卫生、锻炼、传染病管理计划免疫：重要内容之一免疫种类

非特异免疫、生理屏障：体表：机械阻菌、化学、正常菌群对抗体内：淋巴与血脑屏障；吞噬细胞：游走WBC、M、固定的网状皮系统；体液：溶菌酶、补体、抗体、调理素特异免疫：自动免疫：自然感染与人工接种被动免疫被动免疫：胎盘、乳汁自然获得，免疫血清（人工）卫生部规定的儿童计划免疫接种程序

年龄疫苗种类途径出生卡介苗（1st）皮内乙肝疫苗(1st)肌肉2M脊髓灰质炎三型混合疫苗（1st）口服乙肝疫苗(2nd)肌肉3M脊髓灰质炎三型混合疫苗（2nd）口服百、白、破类毒素混合制剂（1st）肌肉4M脊髓灰质炎三型混合（3rd）口服百、白、破类毒素混合制剂（2nd）肌肉

5M百、白、破类毒素混合制剂（3rd）肌肉

6M乙肝疫苗(2nd)肌肉

8M麻疹减毒活疫苗皮下1.5-2y百、白、破类毒素混合制剂（4th）肌肉

4Y脊髓灰质炎三型混合（4th）口服

7YBCG(2nd）皮内麻疹减毒活疫苗(2nd)皮下白喉、破伤风二联类毒素肌肉

12YBCG皮内其它非计划免疫接种风疹：减毒疫苗，Ab持续3年，皮下注射

流感：不同菌株，保护期短，反应大

乙脑：流行前1-2月接种，保维持1-3年，

为减毒活疫苗

霍乱：半年保护期接种注意事项

接种反应：发热、皮疹、腹泻无禁忌症剂量、次数、间隔时间流行前4-6周，死疫苗隔2周，活疫苗隔四周

接种反应BCG—皮肤化脓、发热、淋巴结肿大脊髓灰质炎疫苗—腹泻、皮疹、有些发热百白破疫苗—肌肉>皮下（不易吸收）、发热麻疹疫苗—终生性4-5%有作热及皮疹（5-14天）接种禁忌症相对禁忌症—Tb、肝病、发热、急性传染病绝对禁忌症—过敏、肿瘤、自身免疫病、精神病、皮肤湿疹、免疫缺陷特殊禁忌症—结核病人不能种BCG多选题5月婴儿应已接种下列疫苗，除外A：BCGB：麻疹疫苗C：HBV疫苗C：百白破疫苗D脊髓灰质炎疫苗哪种疫苗不属国家计划免疫接种范围？A：麻疹疫苗B：HBV疫苗C：BCGD：脊髓灰质炎疫苗E：霍乱疫苗湖南爆发结核病恐慌

湖南省隆回县上周爆发结核病恐慌，8月13、14日，2000多名中小学生在当地卫生部门安排下，接受胸透检验，以确诊是否患上肺结核。事件起因是从去年底开始，多名中小学生在接种卡介苗疫苗后，陆续出现接种部位溃烂等反常情况，甚至有学生被确诊为肺结核。卡介苗接种

必须按量皮内注射，严禁皮下或肌肉注射。接种后一般无发热。2-3日内，皮肤可呈红色，但无肿块，数日后自行消退。如3-4周后，接种处溃疡尚未收口且溃疡较深，直径在0.5cm以上，腋下淋巴结超过1.0cm或伴皮色变红，有脓疡形成或溃破，就可能是出现了卡介苗接种后的强反应。皮上划痕用苗误注入皮内（超量150倍）可引起全身反应及较强烈的局部反应，可伴高热，局部形成冷脓疡或溃破或伴有继发感染。BacillusCalmette-Guerin(BCG)vaccine

alive,attenuatedstrainofMycobacteriumbovisintroducedin1922.thetrueefficacyofBCGisunknownEarlyclinicaltrialsinEuropeshowedupto80%protection,butmorerecenttrialsinIndiaandAfricashowedlittlevalue.肺结核自然演变示意图病因mycobactriumtuberculosis由koch于1882年从病人的痰中发现生长缓慢，繁殖周期１４～２２hr，最pＨ7.4ＰO2１００～１４０mmＨg，代谢不活跃，生长繁殖缓慢或停滞，为日后复发根源。分为４型：人型、牛型、鸟型和鼠型，对人有致病力者主要为人型，其次为牛型（占６％）对酸、碱和酒精等有较强的抵抗力，室内阴暗潮湿处能存活半年。MycobacteriumtuberculosisinfectionoflungisshownherewithnumerousredrodsseenwithacidfaststainingThesinglestrandoftheacidfastbacteria,mycobacteriumtuberculosis

结核杆菌的耐药性

Steiner1974年报道：儿童结核病７９例中１／３以上对一种或多种抗结核药物有原发耐药性。不规则使用或药物单用及剂量不足时，耐药菌株易发生

非典型分支杆菌

生物学特性不同。生长速度稍快，多数产生色素，对人可致病，临床表现与结核病相似，但对抗结核药有耐药性。在小儿多致周围淋巴结炎，尤其是颈淋巴结炎。对PPD-S（标准提纯蛋白物质）低敏感，而PPD-F、PPD-Y、PPD-B、PPD-G强阳性。晚期AIDS病人常见的机会性感染菌，多呈全身播散性疾病。传染途径

呼吸道传染：是主要的传染途径

消化道传染：多因饮用未消毒的污染牛型结核杆菌的牛奶或污染人型结核杆菌的其他食物而得病。多产生咽部或肠道原发病灶。

其他传染：先天性结核病传染途径为经胎盘或吸入羊水感染，多于出生后不久发生粟粒性结核病。

流行病学

小学生患病率自５０年代的２％左右降低到８０年代的0.4‰，中学生患病率从５０年代的５％降为８０年代的２‰，

9０年代７岁儿童感染率为6.6％，年感染率为0.97‰，在世界上仍属高感染水平。

易感者主要为小儿，小儿结核病的传染源主要是成人患者，尤其是家庭内传染极为重要。小儿初染结核是成年期续发结核的主要来源

Ｋocｈ现象

变态反应及免疫

给健康豚鼠注射结核杆菌时，可产生病变及死于结核。若给已感染（小量结核杆菌）的豚鼠，再注射结核杆菌时，于短时间内，病菌侵入处产生强烈炎性反应和坏死，但较快痊愈。

这种现象说明：机体在初次感染的过程中产生了一定的免疫力，但同时也产生了变态反应。两种现象随着结核杆菌进入机体，同时产生，伴随存在。

结核病的变态反应

机体初次与结核杆菌接触后，Ｔ淋巴细胞被致敏，于２-10周后，当身体再次接触后，致敏淋巴细胞发生母细胞的转化，释放出淋巴因子包括炎性因子、皮肤反应因子等。一般为皮试迟发型过敏反应。偶可见病灶反应，即肺内病灶发生渗出性周围炎；或有全身反应如体温升高、全身不适及荨麻疹等。

结核病的免疫

致敏淋巴细胞再次接触抗原后，发生母细胞转化，释放趋化因子、巨噬细胞移动抑制因子，巨噬细胞激活因子等。使巨噬细胞聚集、激活，吞噬和杀灭大部分结核杆菌，然后形成上皮样细胞和郎罕巨细胞，而后形成结核结节，使病变局限。巨噬细胞的激活可阻止结核病灶的继续发展，也阻止外源性结核杆菌的再感染。但巨噬细胞在破坏、杀灭结核杆菌时，后者可释放出高浓度的结素样产物，由于巨噬细胞对这种产物敏感，于是在杀灭细菌的同时，巨噬细胞亦死亡。个体遗传因素和疾病易感性北京儿童医院１９８２年对１０１例结核病小儿（其中３６例为结核性脑膜炎）作了HLA分型，发现HLA-BW35与结核病密切相关，其相对危险性达7.4，而小儿结核性脑膜炎相对危险性高达15.2。

病理变化

基本组织改变为渗出、增殖与变性。渗出见于过敏反应高的患者,渗出物系由炎症细胞、浆液与纤维蛋白所组成，单核细胞与纤维蛋白是其中主要成分。增殖性改变见于免疫力较高的患者,以结核结节及结核性肉芽肿为主，渗出及变质次之，上皮样细胞结节的形成及朗罕巨细胞的存在是结核性炎症的主要特征。变性特征改变是干酪样坏死，常出现在渗出性病变中。结核性炎症的良好结局是吸收、纤维化、钙化与骨化。

Epithelioidcellsfusedtoformagiantcell,Langhan'scell.a"golden"exampleofacaseatinggranuloma,caseousnecrosisinthecentersurroundedbyapalepinkrimofepithelioidcells.小儿结核病临床分型小儿肺结核临床上常分为以下五种类型：

I型即原发型肺结核、Ⅱ型即血行播散型肺结核、Ⅲ型即浸润性肺结核、Ⅳ型即慢性纤维空洞型肺结核、Ⅴ型即结核性胸膜炎和胸腔积液。肺外结核小儿肺外结核，以结核性脑膜炎对小儿健康威协最大，是小儿结核病死亡的主要原因。其它，如骨关节结核、泌尿系结核、腹内核等，在小儿时期均可发生原发型肺结核结核菌初次侵入人体后发生的原发感染。包括原发综合征和支气管淋巴结结核是小儿肺结核的主要类型原发型肺结核的发生机制结核菌由呼吸道侵入肺部后，停留在肺叶的边缘靠近胸膜处，形成原发病灶，原发病灶大多只有一个，在右肺上叶的下部，病变范围较小。部分细菌由原发病灶循淋巴管感染淋巴结，形成淋巴管炎，淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎、淋巴结炎三者合称为原发综合征。原发病灶及淋巴管炎多可自然吸收痊愈，但淋巴结内的干酪样病变，长期不易吸收，形成支气管淋巴结结核。原发型肺结核的临床特点轻重不一，多无明显症状中毒症状:常缓慢起病，有长期低热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重不增，甚至逐渐消瘦压迫症状:呼吸道症状常不明显，肿大的淋巴结压迫支气管时，可出现类似百日咳的痉挛性咳嗽、哮喘甚至呼吸困难等症状；压迫喉返神经时，可出现声音嘶哑高度过敏:状态的小儿，可出现结节性红斑或疱性角膜结膜炎、关节肿痛等急性粟粒性肺结核原发型肺结核干酪性病变破溃，短期内，大量结核杆菌经血型插散，导致全身粟粒性结核病。患儿的高度过敏状态是重要发病因素。多见于婴幼儿初染结核6个月内、特别是3个月内急性传染病（如麻疹、百日咳等）后和营养不良常为本病的