航空公司安全生产月飞行安全培训-顺丰航空

2016年6月飞行安全培训上半年飞行部工作指标1上半年行业内典型案例2上半年飞行部典型事件3关于近期运行中异常事件处置讨论4上半年飞行部安全工作5目录CONTENTS上半年飞行部工作指标1上半年行业内典型案例2上半年飞行部典型事件3关于近期运行中异常事件处置讨论4上半年飞行部安全工作5目录CONTENTS01上半年飞行部安全形势安全指标达成情况上半年飞行部工作指标1上半年行业内典型案例2上半年飞行部典型事件3关于近期运行中异常事件处置讨论4上半年飞行部安全工作5目录CONTENTS02

上半年行业内典型案例2016年5月19日，埃及航空一架A320-200飞机，执行法国巴黎至开罗MS-804航班，机上乘客56人，机组10人。飞机在距开罗西北210海里处应答机信号从雷达上消失，目前埃及政府已证实飞机坠入地中海。2016年5月1日，东方航空四川分公司空客319机型/B—6430号机执行----成都康定MU5443航班，在康定机场15号跑道进近着陆过程中，右主轮撞坏引进灯，飞机在跑道外接地，复飞后返航，在成都双流机场安全落地，飞机受损，人员安全。东方航空A319飞机在康定机场进近着陆过程中路道外接地事件埃及航空坠机事故02

上半年行业内典型案例2016年4月27日凌晨04:40，奥凯航空公司B737/B-2117货机执行广州-西安航班，在白云机场19号跑道起飞时，因飞机方向发生偏转，机组中断起飞，在修正方向的过程中，飞机侧滑打转，侧出跑道。飞机前轮和右主轮陷入草地，右发触地，前起落架防扭臂断裂，右前轮轮毂破裂，造成19号跑道暂停使用，飞机于27日09:00拖出，该跑道于10:00重新开放。奥凯航空公司不安全事件02

上半年行业内典型案例宁波机场13号跑道盲降进近触发地形警告事件图1：宁波机场13号跑道盲降进近剖面图事情经过：3月12日和4月6日，某航E190飞机和某航B737飞机分别使用宁波机场13号跑道盲降进近，两个航班的机组均错误的将过IF点后的目标高度调至700米/2300英尺并开始下降，进而突破750米的程序限制高度和740米的最低超障高度并触发地形警告。02

上半年行业内典型案例宁波机场13号跑道盲降进近触发地形警告事件图3：4月6日B737飞机进近轨迹图2：3月12日E190飞机进近轨迹02

上半年行业内典型案例宁波机场13号跑道盲降进近触发地形警告事件事件原因：这两起事件都是机组未严格执行进近程序，违规穿越SDF高度限制，提前下降至盲降高度所致。安全建议:（一）机组在执行宁波航班前应加强航前准备，充分了解宁波机场的地形地貌和运行特点。机组进近时要严格执行进近程序，听清管制指令，并严格按照进近图中的限制高度飞行。（二）机组应加强驾驶舱资源管理，在进近阶段要明确左右座分工，做好协同配合，在设置高度时严格执行公司高度交叉检查程序，确保高度设置正确。（三）机组应强化复飞意识，在进近过程中如果触发地形警告，应严格按公司手册要求执行复飞程序，切勿盲目蛮干。（四）建议宁波空管进一步完善指挥程序，提高服务质量，尤其是在中间进近阶段加强对飞机高度的监控，并作出适时的提醒。02

上半年行业内典型案例空中TCAS告警事件近期，陕西辖区发生多起航空器TCAS告警事件，对保证飞行安全带来较大风险。陕西监管局对此类事件进行了调查，分析了引发飞行冲突的原因，提出了针对性的安全建议。02

上半年行业内典型案例关于一起错误理解管制指令造成跑道侵入事件发生的原因事件经过3月18日，南航大连分公司A319/B-6039号飞机执行清州-大连CZ8444航班。21:05（北京时间），机组开好车申请滑出。清州机场地面管制给指令：“中国南方8444，24号右跑道，滑行经过B3，高度表29.87”。机组复诵正确，但将指令错误理解为可以由B3进跑道，沿跑道滑至24R跑道头，在B3左转滑进跑道过程中，与正在落地滑跑的大韩航空B738飞机发生严重危险冲突，南航飞机机头侵入跑道15米，大韩飞机主动向左偏了6米，两机相遇时，大韩飞机右翼尖离南航飞机机头约3米。几乎造成双机在跑道上相撞。构成一起运输航空严重事故征候。主要原因：机组错误理解地面管制指令，在未联系塔台管制、未获得塔台进入跑道许可的情况下进入跑道；机组在执行进入跑道转弯动作前，SOP落实不严格，并受地面雾的影响观察不仔细，没有注意到跑道上有一架飞机已经落地，在减速滑跑。次要原因：清州机场地面管制发布的指令，偏离了国际民航组织规定的标准用语，在飞机滑行直至滑过等待线进入跑道期间，地面管理也未发出制止指令，也未要求机组转到塔台频率。02

上半年行业内典型案例关于一起错误理解管制指令造成跑道侵入事件机组在执行国际航班前要加强飞行前准备，认真研究境外机场，尤其是军民合用机场的运行和通话特点；1、机组国外运行与空中交通管制员通话过程中，要严格使用国际民航组织航行服务程序DOC4444号文件《空中交通管理》中规定的标准通话用语和程序；安全建议2、机组在执行国际航班前要加强飞行前准备，认真研究境外机场，尤其是军民合用机场的运行和通话特点；3、机组要认真落实公司标准操作程序，对重要的指令进行重复和交叉证实；特别是在双方均为非母语国家的机场通话中，对于关键的指令信息模糊时，必须要及时确认证实。02

上半年行业内典型案例机组人为差错导致未按管制指令飞行事件背景：2014年至今，深圳辖区运输航空公司发生机组人为差错导致未按管制指令飞行事件18起。事件类型：导航数据输入错误（飞错进离场程序、误听管制指令）、调错飞行高度（听错、忘调场压、公英制转换）、跑道选择错误（调错盲降频率、临时更换跑道）存在的问题：1.机组标准程序（机组通话、交叉检查等）执行有偏差，没有严格执行SOP。2.驾驶舱资源管理（CRM）存在不足，机组注意力分配、分工不合理，遇到突发情况应对慌乱。3.机组安全意识不高，遗忘、调错等差错较多，对不清晰或存在疑问的指令没有及时相互或向管制员证实。02

上半年行业内典型案例机组故意抹除CVR信息事件2016年1月7日，某公司A320飞机执行曼谷-浦东航班，落地滑入机位后，因机组未按程序设置停留刹车，导致双发关车后飞机出现位移，滑过停机线，直到主轮压到附近的轮挡后停下，前轮超出停机线约9米。事发后，该公司按照《民用航空安全信息管理规定》及时上报信息并对事件展开调查，发现了机组存在故意删除CVR信息、隐瞒相关事实的情况。02

上半年行业内典型案例1、越南越捷航空A320在成都双流机场进近过程中严重低于安全高度：3月20日，越南越捷航空A320执行芽庄至成都的VJC5316航班，机组2人，乘务组5人，机上旅客179人（均为中国国籍），凌晨2点左右，在成都双流机场02L跑道盲降进近过程中，机组判断和操作错误，以非正常的大下降率快速下降高度。QAR译码显示，该机低于下滑道后，在最低安全高度以下连续飞行了47秒。距跑道头约12公里时，飞机无线电高度仅为555英尺（169米）。比正常高度630米低了461米。险些酿成可控飞行撞地。构成一起运输航空严重事故征候。其他典型事件2.未按要求复飞：4月9日，某航一架A330飞机在羽田机场着陆时，塔台管制员预先给了该机落地指令，但是考虑到跑道上的飞机可能不能及时脱离，要求该机立即复飞，但飞行员却直接着陆。幸好前面的飞机已经脱离跑道。02

上半年行业内典型案例其他典型事件4、着陆跳跃4月12日，厦门航空飞机白云机场着陆跳跃。5、刮碰事件

4月18日，南航B77F飞机在芝加哥被平台车刮蹭右前货舱操作盖板。6、爆胎4月22日，南航B738飞机起飞过程大速度中断后轮胎爆裂，襟翼腹板损伤。7、刮碰事件4月23日，南航B788飞机左侧发动机被白云机场登机桥活动端工作梯碰撞。3、落地后发现一个前轮丢失4月11日，东南亚某航空公司在南宁落地后，发现丢失一个前轮。02

上半年行业内典型案例其他典型事件8、与行李装载车刮碰4月25日，国内某航空公司一架B737-800客机在孟加拉国达卡国际机场准备推出时被行李装载车撞上，液压系统渗漏。9、拖动时发生刮蹭4月26日，某航一架B737飞机在昆明机场清洗完飞机后从709拖动到719机位时，左翼小翼刮蹭到机场监控杆，导致航空器左翼损伤超标。10、爆胎4月26日晚20:03分左右，某航一架飞机在海口美兰机场落地后，左侧主轮爆胎，由于飞机未完全脱离跑道，造成海口机场跑道一时无法起降，期间所有航班备降。11、遭遇风切变连续出现警告4月26日，某航一架飞机执行厦门至武夷山航班，因航路雷雨返航厦门。飞机遭遇风切变，出现低速警告。机组执行风切变改出程序。飞机下降时，再次遭遇反向的风切变，出现超速警告和坡度警告，持续7-8秒。上半年飞行部工作指标1上半年行业内典型案例2上半年飞行部典型事件3关于近期运行中异常事件处置讨论4上半年飞行部安全工作5目录CONTENTS04

上半年飞行部安全工作项目进度表GPWS-Glideslope警告0203

上半年飞行部典型事件B2598飞机执行O36891（宁波-香港）航班，在香港进近至无线电高度223英尺时，飞机低于下滑道1.3393个点，触发GPWS-Glideslope警告，持续2秒B2941飞机执行O36892（厦门-香港）航班，在香港进近至无线电高度165英尺时，飞机低于下滑道1.37个点，触发GPWS-Glideslope警告，持续1秒。0103

上半年飞行部典型事件B2956飞机执行无锡-北京（O36946）航班，在北京着陆过程中触发“着陆坡度大”三级事件，峰值坡度-7.03度（左坡度）。事件经过着陆坡度大B2598飞机执行北京-深圳（O36909）航班，在深圳着陆过程中触发“着陆坡度大”三级事件，无线电高度24英尺时峰值坡度6.68度（左坡度）。事件经过在平飘过程中，机组压盘量过大是导致坡度大的主要原因。由于着陆过程有30度的左侧风，在无线电高度26英尺时飞机有13海里/小时的左侧风，机组向左压盘（驾驶盘位置由右压盘量6.48转至左压盘26.5），导致飞机产生一个7.03度的左坡度。原因分析在着陆对正跑道过程中，机组压盘量过大是导致坡度大的主要原因。无线电高度70英尺至24英尺，飞机航向从156度转至159度（跑道方向155度），此时有7海里/小时的40度右侧风，24英尺操纵盘位置由左压盘34转至右压盘12，飞机左坡度6.68度，此后飞机航向开始对正跑道，此过程机组修正动作过大导致着陆坡度大事件触发。原因分析上半年飞行部工作指标1上半年行业内典型案例2上半年飞行部典型事件3关于近期运行中异常事件处置讨论4上半年飞行部安全工作5目录CONTENTS04关于近期运行中异常事件处置讨论事件一2016年3月18日，B-2941飞机执行O36891航班（宁波-香港）。机组在2700米爬升到4200米的过程中发现左发EGT超限，EGT超温红灯亮。机组发现后，立即人工干预，收回左发油门，把左发EGT控制在限制值以内，红灯熄灭。在飞机左发温度和状态可控的情况下，机组按规定执行了相应的QRH检查单。在完成检查单以后,确保飞机温度不再超限的情况下，机组及时通过ACARS在空中与公司AOC取得联系。在AOC的建议下，机组考虑到公司成本，同时飞机EGT温度可控的情况下，决定继续飞向目的地机场，并于早上7:30在香港机场安全落地，期间并未再次出现左发EGT超温现象。机组落地后，填写了TLB,并将飞机的故障如实向AOC。事件二2016年3月22日，B-2924飞机执行O36938航班（深圳-沈阳。从深圳机场起飞后，根据管制员指令爬升到9500m巡航，巡航十分钟左右，第一部自动驾驶突然脱开，左座立即人工驾驶。机组立即做出判断，系统信号牌IRS灯亮，右侧惯导FAULT灯亮，右座EADI上指引消失，机组判定右侧惯导故障，执行IRS故障快速检查单，IRS转换电门放到BothOnL，右座指引恢复，检查单最后注示不能接通任一自动驾驶。随后机组人工驾驶机组飞行，后正常降落沈阳。04关于近期运行中异常事件处置讨论事件三事件四2016年5月5日，B-2840飞机执行O36882（浦东-深圳）航班，飞机在11000m保持平飞时，出现左引气关闭的EICAS信息。机组反映耳朵受到了很大压力，检查增压面板座舱升降率为1500ft/min，同时确认左引气灯亮。机组查看快速检查单。参考快速检查单，机组向管制申请下降至8400米，管制同意下降至9200米。由于打开引气隔离活门后，座舱升降率逐渐恢复正常，机组决定下降至9200米，然后继续观察增压情况。当高度稳定在9200米时，检查无任何异常，机组决定复位左引气开关，复位后恢复正常。深圳落地后立即报告。2016年4月2日晨，B-2820飞机执行O36865（杭州-成都）航班，杭州机场07号跑道起飞，离地后收起落架时，出现EICAS信息GEARDISAGREE和GEARDOORS，并伴有明显噪音。此时起落架三绿灯处于熄灭状态，起落架舱门两黄灯亮。机组按照快速检查单处理，参考空中性能章节，考虑到起落架未收上飞行油耗问题，决定返场落地。下降过程中机组完成补充简令，同时做好起落架放下和放不下预案，并且确定落地重量。后续机组提前放轮，三绿灯亮起落架放下锁好，正常落地。期间曾和上海、杭州管制员沟通过飞机故障，并明确告知不需要援助，可以正常落地。04关于近期运行中异常事件处置讨论事件五2016年5月20日，B2899飞机执行O36876（北京-深圳）航班，飞机下降过程中出现LACBUSOFF故障，机组按照检查单执行，LGEN无法连接，随后按检查单使用APU供电，此时飞机供电基本正常，但EICAS仍然显示LRECIRFAN，CHYDELEC1，WINDOWHEAT故障信息，且相应电门不工作灯亮。考虑两个风挡加温不工作，机组快速下降脱离结冰区，经过计算燃油充裕，评估后决定继续飞往深圳，期间使用APU供电，正常落地。落地后及时报告。事件六2016年5月20日，B7689飞机执行O36869（深圳-无锡）航班，起飞后，进程页面第二页CALCFUEL，左右CDU显示不一致，相差约1.5吨。巡航过程中，EICAS显示N3及FF指示均为“0”，STATUS页面出现LENGSPEEDCARD，RENGSPEEDCARD信息，机组查询MEL，显示为不放行。此时机组通过ACARS通知MCC，随后N3及FF信息恢复正常，但油门基准及燃油流量明显高于正常巡航值。机组人工干预，断开自动油门并进行人工控制。落地后及时报告。04关于近期运行中异常事件处置讨论事件七2016年5月20日晨B-2844飞机执行O36872（广州-北京）航班，机组反馈巡航时出现右发EPR超限，显示值与实际推力值不一致，飞机在北京落地后进行航后排故。上半年飞行部工作指标1上半年行业内典型案例2上半年飞行部典型事件3关于近期运行中异常事件处置讨论4上半年飞行部安全工作5目录CONTENTS05

上半年飞行部安全工作近期受对流天气影响，雷雨等恶劣天气偏多，同时雷达故障频发。飞行部发布关于气象雷达使用的提示。关于气象雷达使用的提示回顾近年来我司2012年至今共接收地图漂移事件报告11起。针对飞机地图漂移事件，飞行部发布安全提示。关于飞机出现地图漂移现象的安全提示

2016年3月15日晚，B733飞机B-2951在执行O36907航班（长沙-杭州），滑行过程中出现前缘过渡灯亮，机组跑道外收放襟翼，灯灭，且观察后顶板显示正常，决定继续起飞。起飞滑跑时过渡灯闪亮后灭，在初始爬升至无线电高度36英尺，姿态15.5度，速度156海里/小时（V2为138海里/小时），爬升率888英尺/分钟，风速为0，飞机发生一秒的短暂抖杆现象，后续警告消失，场高1596英尺机组开始收襟翼，飞机正常飞行。对此飞行部发布操作提示。关于“因襟翼过渡灯亮而触发失速警告”的操作提示

05上半年飞行部安全工作关于驾驶舱物品摆放的提示应急逃离绳装置图项目进度表发布背景：针对航班监察中，发现的B757飞机驾驶舱中应急逃离绳的环上挂有衣架事件，飞行部发布提示。提示内容：应急逃离绳是机组人员在紧急情况逃离驾驶舱的辅助装置，且为一次性装置，使用后需拆换。衣架摆放于应急逃离绳的环上可能导致应急逃离