中医病历书写基本规_第1页
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第页共页中医病历书写基本规中医病历是中医临床工作的重要环节之一，它是医生和患者交流、辨证施治的重要记录，对于提升中医临床工作的效率和质量具有重要意义。下面将详细介绍中医病历书写的基本规范。一、中医病历书写的基本要素1.基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、职业、住址、联系电话等，以及就诊日期、科别和医生姓名等基本信息。2.主诉：患者主诉是患者自述的病情描述，包括疾病发病时间、症状表现、就诊目的等。3.现病史：详细描述患者当前病情，包括症状的时间、顺序、程度、频率、伴随症状等。4.既往史：包括个人既往病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。5.个人史：包括个人生活习惯、精神状态、饮食习惯、睡眠情况、排便情况等。6.家族史：包括家庭成员中是否有类似疾病，以及家族中是否有遗传病或慢性疾病等。7.体格检查：包括对患者的身体各系统进行检查，包括观察面色、眼睛、舌苔、脉搏等。8.实验室检查：根据需要进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。9.诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查和实验室检查结果，给出中医诊断，包括病名、病因、病机、辨证依据等。10.治疗：根据中医诊断，制定针对性的治疗方案，包括中药方剂、针灸、推拿按摩、饮食调理等。11.随访：记录患者的随访情况，包括疗效评价、再次就诊的原因、调整治疗方案等。二、中医病历书写的规范原则1.规范性：中医病历书写应规范、准确、清楚、易读，遵循医学术语和结构的约定，方便其他医生和医务人员阅读和理解。2.客观性：中医病历应真实地反映患者的病情和治疗过程，避免主观臆断和夸大其词，以免给后续医生的诊疗带来困扰。3.时间性：中医病历应按时间顺序记录患者的病情变化和治疗过程，便于回顾患者就诊经历和评价治疗效果。4.完整性：中医病历应包括病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗等主要内容，且要详实全面，尽量避免遗漏和重复。5.机密性：中医病历属于患者的个人隐私，医生应严格保密，尊重患者的权利和隐私。6.诊疗的连贯性：中医病历的记录应与患者的临床表现、诊断和治疗计划相一致，以确保对患者的连续、系统和全面的管理。7.书写规范：中医病历书写要遵循统一的书写规范，如使用规范的医学术语、统一的缩写、清晰的字迹等，并注意使用标点符

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