亚急性联合变性诊疗规范2023版

亚急性联合变性诊疗规范2023版亚急性联合变性（subacutecombineddegeneration）是指由于维生素Bq缺乏引起的神经系统变性疾病。病变主要累及脊髓后索、侧索和周围神经，临床表现为深感觉障碍、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及肢体末端感觉异常等，严重时视神经和脑白质亦可累及。【病因与发病机制】维生素色2是核酸合成所必需的一种辅酶，主要作为甲基转移酶的辅基，参与体内甲基化反应，在正常血细胞生成及髓鞘形成中起重要作用。缺乏维生素Bg，可造成神经系统中甲基转移反应障碍，导致相关核糖核酸和髓鞘合成障碍，而堆积的代谢中间产物则会破坏已形成的髓鞘。脱髓鞘病变还可进一步引发轴突变性，加重神经系统损伤。摄入的维生素B12经胃酸的消化后必须与胃底壁细胞分泌的内因子合成稳定复合物，才能在回肠远端吸收，再与转钻胺素蛋白结合，最终被运送至组织中利用或储存于肝脏。任何环节异常均可造成其体内含量不足。正常人维生素Bq日需求量仅为2~3jig，缺乏的常见原因有：①摄入不足。长期严格素食。②吸收不良或障碍。萎缩性胃炎、胃大部切除术及内因子分泌先天缺陷等因素导致内因子缺乏或合成不足；自身免疫因素如壁细胞抗体、内因子自身抗体等；终末回肠盲肠切除、局限性肠炎等影响其局部吸收；寄生虫病（阔节裂头绦虫）、二甲双弧、秋水仙碱等药物也可阻碍维生素b12的肠道吸收；血液中转钻胺素蛋白n缺乏等导致维生素B12运输、代谢障碍等。此外，％0（笑气）可作用于依赖维生素B12的蛋氨酸合成酶，麻醉或滥用可使维生素BI2的钻离子发生不可逆性氧化反应，使其失去生理活性，患者可出现感觉运动多灶性多神经病合并脊髓后索和侧索的损害。叶酸代谢中N5-N10-亚甲基四氢叶酸还原酶缺乏也可产生相应症状和体征。由于维生素B12参与血红蛋白的合成，本病常伴有恶性贫血。【临床表现】多于中年以后起病，男女均可累及，亚急性或慢性起病，进展缓慢。如所致亚急性联合变性可急性起病，患者以年轻人为主。神经系统临床症状及体征的变化依据脊髓及周围神经受累程度而定。多数患者首先表现为对称性的四肢末端感觉异常，以下肢为甚。感觉异常可向上伸展到躯干，出现束带感。部分患者可出现Lhermitte征。脊髓后索变性时出现下肢振动觉、位置觉减退或缺失，以远端明显，患者主诉脚踩棉花感，行走不稳、易跌倒，闭目或在黑暗处症状明显，体检可发现感觉性共济失调症状，Romberg征阳性。脊髓侧索变性可出现运动障碍，双下肢进行性无力、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性，随病程发展可出现双下肢不完全性痉挛性截瘫。周围神经变性时，则出现手套-袜套样感觉减退，肌张力减退，腱反射减弱，早期病理征可为阴性。视神经受损可出现在病程的任何时候，其他脑神经不受累，检查可发现P，oo波延长，视力减退、视神经萎缩及双侧中心暗点。少数患者晚期有括约肌功能障碍等自主神经功能损害。部分患者可出现精神异常如易激惹、抑郁、幻觉、妄想、躁狂、行为异常等，认知功能减退甚至痴呆，味觉、嗅觉改变。此症可出现在无贫血和脊髓病的患者中。部分患者合并轻至重度贫血，早期可合并乏力、厌食、腹泻、舌炎等症状。多数患者血清维生素B12含量降低(一般小于100pg/ml)o由于人体尚储备一定量的维生素以2，即使摄入或吸收维生素b12异常，血清维生素b12水平在一定时间段内仍可正常，可行SchiUing试验反映维生素B12吸收缺陷。血清中维生素％代谢相关产物甲基丙二酸、同型半胱氨酸含量升高也可辅助诊断维生素B12缺乏。脑脊液检查多数正常，少数可有轻度蛋白增高；部分患者神经电生理检查提示周围神经损害或体感诱发电位异常。部分患者脊髓MRI可出现多个椎体节段脊髓后索条带状T2加权高信号病灶，尤以颈胸段最为常见，横断面上可见特征性“倒V字征”，治疗后异常信号可消失。【诊断与鉴别诊断】根据中年以后亚急性或慢性起病，存在维生素B12缺乏的相关诱因，进行性出现脊髓后索、侧索及周围神经受损的症状和体征，维生素B12血清浓度降低，常伴有恶性贫血等特点，一般不难诊断。需要注意的是，％0所致亚急性联合变性多见于年轻人，呈急性或亚急性起病。如诊断不明确，可行试验性治疗辅助诊断：血清维生素B12缺乏伴血清中甲基丙二酸异常增加的患者，如给予维生素治疗后血清中甲基丙二酸及同型半胱氨酸降至正常，则支持诊断。本病需与非恶性贫血型联合系统变性(combinedsystemdiseaseofnon-pemiciousanemiatype)、脊髓压迫症、多发性硬化、周围神经病变等疾病进行鉴别诊断。中枢神经铜缺乏、糖尿病、梅毒，虽有不同病因与病理机制，但均可引起与本病类似症状，称为亚急性合并变性综合征。拟诊本病，但未能发现相应病因时应注意排查上述疾病，进行血清铜等项目检测。【治疗】关键在于早期诊断和及时用药。一旦确诊或拟诊本病应立即给予大剂量维生素B12治疗。常用治疗方案为维生素B12lmg肌内注射或静脉注射，1次/d，连续2~4周；然后逐步减量，总疗程6个月及以上；维生素B12吸收障碍者则需终生用药。鉴于患者可能存在吸收障碍，应采用肠外给药方式。起病之后3个月内积极治疗，多数患者可完全恢复。针对不同病因的治疗：尽可能去除维生素BI2缺乏的病因，改善饮食结构，贫血患者可服用铁剂如硫酸亚铁或10%枸椽酸铁胺