头痛诊疗规范2023版

头痛诊疗规范2023版头面部痛包括头痛和面痛，头痛指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆凸连线以上部位的疼痛。面痛是指眉弓与耳轮上缘连线以下、下颌下缘以上和耳朵以前的疼痛。按有无明确病因，大致将其分为原发性和继发性头痛或面痛两大类。原发性头痛不能归因于某一确切病因，也可称为特发性头痛，主要包括偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛，继发性头痛的病因可涉及各种颅内病变如脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤，全身性疾病如发热、内环境紊乱以及滥用精神活性药物等，面部常见疼痛有：三叉神经痛、舌咽神经痛、面神经痛、颖下颌关节痛等。头部的各种结构并不都能感觉疼痛。对疼痛刺激敏感的颅内结构有血管、硬脑膜、神经等。颅骨、大部分软脑膜、脑实质、脑室、室管膜以及脉络丛等均不会产生疼痛感觉。当天幕上的疼痛敏感结构遭受刺激时，疼痛的感觉反映在额颛部或前顶部，这种感觉由三叉神经所传导；颅后窝结构所引起的疼痛反映在枕部、枕下部以及上颈部，由舌咽、迷走神经与上三对颈神经所传导。此外，头皮与面部所有的结构对疼痛刺激都是敏感的。包括：头皮与面部的表皮与动脉，头皮、面部与颈部的肌肉，外耳与中耳，牙齿等。凡是由以上这几个结构引起的疼痛通常都是很局限的，但也可能扩散到较大范围。详细的病史能为头面部痛的诊断提供第一手资料。在头痛或面痛患者的病史采集中应重点询问疼痛的起病方式、发作频率、发作时间、持续时间，头痛的部位、性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问疼痛的诱发因素、前驱症状、加重和减轻的因素。另外，还应全面了解患者年龄与性别、睡眠和职业状况、既往病史和伴随疾病、外伤史、服药史、中毒史和家族史等情况对疼痛发病的影响。在头痛或面痛的诊断过程中，应首先区分是原发性或是继发性。原发性头痛或面痛多为良性病程，继发性头痛或面痛多为器质性病变所致，任何原发性头痛或面痛的诊断应建立在排除继发性头痛或面痛的基础之上。全面详尽的体格检查尤其是神经系统和头颅、五官的检查，有助于发现头痛或面痛的病变所在。适时恰当地选用神经影像学和/或腰穿脑脊液等辅助检查，能为头面部器质性病变提供客观依据。头痛诊断时，特别应注意以下几点：患者的年龄、头痛的出现时间、疼痛持续的时间、部位和性质，有无先兆及伴随症状，怎样才能使疼痛缓解及以往就诊的情况等。原发性头痛就诊时往往无阳性体征，诊断主要依据详细病史。偏头痛患者病史采集应注意头痛的起病形式，头痛的部位、性质、严重程度、持续时间，头痛伴随症状，有无诱因、前驱症状，头痛加重或缓解因素以及既往史、家族史、用药史等。头痛患者体格检查要全面而有重点。除体温、血压等生命体征外，着重检查头面部、颈部和神经系统。注意有无皮疹，有无颅周、颈部、鼻窦压痛，以及颖动脉、颖下颌关节异常。对每位患者，特别是初诊患者，均应进行眼底检查明确有无视乳头水肿并注意有无脑膜刺激征。头痛严重程度评分可采用数字评价量表(numericalratingscale，NRS)对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0~10的数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛(1~3)，中度疼痛(4~6)，重度疼痛(7~10)。头痛有预警信号，一旦预警信号出现，应引起警惕，及时进行相应的辅助检查(表23-2-1-1)。偏头痛(migraine)是一种临床常见的慢性神经血管性疾病，属于原发性头痛。临床表现为发作性、中重度、搏动样疼痛，多为偏侧，一般持续4~72小时，可伴有恶心、呕吐和/或畏光、畏声，光、声刺激或日常活动可加重头痛。无先兆偏头痛(migrainewithoutaura)是最常见的偏头痛类型，约占80%。部分患者头痛发作前可出现可逆的局灶性脑功能异常症状，即为视觉性、感觉性或语言性先兆，称之为先兆偏头痛(migrainewithaura)。病史典型的患者多数在首次就诊时就能确诊，不典型者往往需要与各种原发性及继发性头痛鉴别。偏头痛的处理包括患者教育、药物治疗及非药物治疗。药物治疗又包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，应注意根据循证医学证据个体化治疗。偏头痛的诊疗环节：详尽的病史采集是诊断偏头痛的关键环节。查体时重点检查头面部、颈部和神经系统。查看有无皮疹，有无颅周、颈部、鼻窦压痛以及颖动脉、颖下颌关节异常。对每个患者，特别是初诊患者，均应进行眼底检查明确有无视乳头水肿并检查脑膜刺激征。应关注生命体征如有无发热，血压是否正常。还要注意评价患者有无抑郁、焦虑等情况。头痛的诊断过程中要特别注意一些预警信号即由某些特殊病因所引起的特别症状和体征，以排除继发性头痛。如是否伴有视乳头水肿、脑膜刺激征、发热或局灶性神经系统体征等。必要时使用神经影像、血液和脑脊液等检查辅助诊断。

病史或体征须除外的疾病需做的辅助检查病史或体征须除外的疾病需做的辅助检查突然发生的头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位性病变(尤其是后颅窝占位)神经影像学检查，腰穿逐渐加重的头痛颅内占位性病变、硬膜下血肿、药物使用神经影像学检查神经系统局灶性体征和症状(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知功能颅内占位性病变、脑卒中、动静脉畸形神经影像学检查头痛伴发热、颈项强直或皮疹脑炎、脑膜炎、莱姆病、系统性感染、结缔组织病神经影像学、腰穿、血液检查、活检视乳头水肿颅内占位性病变、假性脑瘤综合征、颅内感染神经影像学检查、腰穿、免疫相关检查50岁后的新发头痛颅内占位性病变、颖动脉炎神经影像学检查、血沉有高凝风险(如妊娠期和产后)皮质静脉/静脉窦血栓形成神经影像学检查与体位改变相关的头痛低颅压神经影像学检查、腰穿表23-2-1-1头痛预警信号诊断为偏头痛的患者应该根据临床发作的具体情况给予相应的治疗措施，可分为急性期治疗和预防治疗。诊断为偏头痛的患者要注意避免药物使用过量，从而导致药物过度使用性头痛。药物过度使用性头痛，药物过度使用主要指使用急性或症状性头痛治疗药物过于频繁且规则，如每月或每周有固定天数。临床常见每月规则服用麦角胺、曲普坦、阿片类N10天或单纯止痛药M15天，连续3个月以上，在上述药物过量使用期间头痛发生或明显恶化。头痛发生与药物有关，可呈类偏头痛样或同时具有偏头痛和紧张型头痛性质的混合性头痛，头痛在药物停止使用后2个月内缓解或回到原来的头痛模式。&需注意腹型偏头痛、偏瘫型偏头痛和偏头痛等位症等少见偏头痛。偏头痛发作表现为发作性、多为偏侧、中重度、搏动样疼痛，一般持续4~72小时，可伴恶心、呕吐和/或畏光、畏声，光、声刺激或日常活动可加重头痛。临床可分为4期，为前驱期、先兆期、头痛期和恢复期，但并非所有患者或所有发作均具有上述4期。偏头痛的国际诊断标准如下：根据2018年1月发表的国际头痛疾病分类第三版(ICHD-，偏头痛可分为无先兆偏头痛、先兆偏头痛、慢性偏头痛、偏头痛并发症、很可能的偏头痛和可能与偏头痛相关的周期综合征。其中前两种最常见，其诊断标准如下。无先兆偏头痛诊断标准：符合2~4特征的至少5次发作。头痛发作(未经治疗或治疗效果不佳)持续4-72小时。至少有下列4项中的2项头痛特征：①单侧性；②搏动性；③中或重度头痛；④日常活动(如步行或上楼梯)会加重头痛，或头痛时会主动避免此类活动。头痛发作过程中至少伴有下列2项中的1项：①恶心和/或呕吐；②畏光和畏声。不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准：符合2~3特征的至少2次发作。至少有1个可完全恢复的先兆症状：①视觉症状，包括阳性表现(如闪光、亮点或亮线)和/或阴性表现(如视野缺损)；②感觉异常，包括阳性表现(如针刺感)和/或阴性表现(如麻木)；③言语功能和/或语言障碍；④运动；⑤脑干；⑥视网膜。至少满足以下6项中的3项：①至少1个先兆症状逐渐发展的过程M5分钟；②2个或更多的症状连续发生；③每个独立先兆症状持续5~60分钟；④至少有一个先兆是单侧的；⑤至少有一个先兆是阳性的；⑥与先兆症状同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛。不能用ICHD-3中的其他诊断更好地解释。偏头痛急性期治疗：避免过度疲劳和精神紧张：保持安静，卧床休息，避免诱发因素。减轻或终止头痛发作：药物选择应根据头痛程度、伴随症状、既往用药情况等综合考虑，可采用阶梯法、分层选药，进行个体化治疗。轻-中度头痛对