原发性开角型青光眼治疗路径

原发性开角型青光眼(POAG)和高眼压症(OH)治疗路径POAG治疗原则分别对每只眼进行评估，以决定最适当的治疗应让患者作为知情合作者参与治疗决策应始终使用可达到治疗疗效的最低药物剂量，并考虑后续的便利性、花费及不良反应除眼压非常高且存在重度损害，降眼压治疗通常在收集到所有基线诊断数据后再开始在开始降眼压治疗前，眼压测量至少在1次以上http:.国际指南推荐POAG首选局部药物治疗在选择初始治疗的药物时，应考虑一些相关的患者特征和与药物相关的特征考虑患者特征及药物特征：患者的特征包括临床表现全身及眼部的安全性依从性生活质量药物特征包括药物作用机制疗效及目标眼压药物保存剂问题成本诊断POAG首选局部药物治疗首选单药治疗http:.高眼压症的治疗眼压>25mmHg且中央角膜厚度≤555um者具有较高的危险性，建议给予降眼压治疗治疗原则同POAG中国青光眼专家共识2014国际指南和中国共识推荐PGA为POAG一线治疗药物考虑患者特征及药物特征：首选局部药物治疗首选单药治疗推荐一线治疗药物为前列腺素类似物（PGA）临床研究表明：前列腺素类似物的眼压降幅最大http:.对于首先选用了β受体阻滞剂的POAG复诊患者可转换为一线治疗药物PGA不能达到目标眼压（眼压降幅20-25%）夜间降压作用较弱有心血管和呼吸系统禁忌症诊断POAG首选局部药物治疗首选单药治疗推荐一线治疗药物为前列腺素类似物（PGA）POAG使用β受体阻滞剂的复诊患者POAG新患者http:.慎用眼科领域滴眼液的仿制药并临床严密监视首选单药治疗推荐一线治疗药物为前列腺素类似物（PGA）眼科仿制药的批准不需要临床研究仿制品和品牌药的有效成分浓度差异为10%以内是可接受仿制品与原研药的辅料存在明显差异，不同的辅料可改变滴眼液的粘性、渗透性和pH，从而影响疗效眼科领域滴眼液的原研药与仿制品在疗效和耐受性方面的相似性有待临床上进一步的研究在从原研药变更至仿制品时，应密切监测患者的眼压http:.初始治疗眼压降至目标水平且耐受性好—定期检查监测首选单药治疗眼压降至目标水平视盘、视野损伤无进展患者耐受性好疾病进展速率（RoP）足够慢到不会影响患者的生活质量未达到目标眼压药物有反应且患者耐受性好定期随访http:.药物无反应或药物耐受性不佳初始治疗未达到目标眼压或药物耐受性不佳—变更至另一种单药，或可添加激光辅助治疗如果前列腺素类似物（PGA）无反应，可变更至另一种单药治疗，也包括另外一种前列腺素类似物（前列腺素类似物无反应：眼压相对基线降幅＜10%）辅助治疗激光小梁成形术（SLT)手术治疗：小梁切除术http:.眼压降至目标水平视盘、视野损伤无进展患者耐受性好疾病进展速率（RoP）足够慢到不会影响患者的生活质量未达到目标眼压药物有反应且患者耐受性好药物无反应或药物耐受性不佳变更至另一种单药后根据病情转归可选择增加第二种药物或手术治疗如果前列腺素类似物（PGA）无反应，可变更至另一种单药治疗，也包括另外一种前列腺素类似物（前列腺素类似物无反应：眼压相对基线降幅＜10%）辅助治疗激光小梁成形术（SLT)手术治疗：小梁切除术（TB）未达到目标眼压药物有反应且患者耐受性好药物无反应或药物耐受性不佳建议增加第2种药物治疗http:.初始治疗未达到目标眼压，药物有反应且耐受性好—增加辅助药物的注意事项建议增加第二种药物治疗：推荐合用作用机制不同的药物（合并严重心肺疾病慎用含β受体阻滞剂类药物）选择辅助药物需考虑：加性疗效安全性给药频率成本用药的依从性http:.未达到目标眼压药物有反应且患者耐受性好药物无反应或药物耐受性不佳初始治疗未达到目标眼压，药物有反应且耐受性好—增加辅助药物建议增加第二种药物治疗：推荐合用作用机制不同的药物（合并严重心肺疾病慎用含β受体阻滞剂类药物）选择辅助药物需考虑：使用固定复合制剂更可取，如曲伏前列素/噻吗洛尔增加第2种单药（局部TCAI）应避免处方2瓶以上降眼压滴眼液让患者同时使用，这会导致患者不依从低与分别滴注2种药物相比，使用固定复合制剂更可取固定复合制剂不是一线药物，仅适用于单用一种药物不能充分控制眼压而需要辅助治疗的患者http:.药物有反应且患者耐受性好固定复方制剂苏力坦®与苏为坦+0.5%噻吗洛尔降IOP效果相当苏力坦苏为坦+0.5%噻吗洛尔苏力坦TM与苏为坦+0.5%噻吗洛尔降IOP效果比较8AM时的平均IOP下降两组间于各时间点均无显著性差异，联合制剂苏力坦TM与苏为坦+0.5%噻吗洛尔降IOP效果相当SchumanJS,KatzGJ,LewisRA,etal.Efficacyandsafetyofafixedcombinationoftravoprost0.004%/timolol0.5%ophthalmicsolutiononcedailyforopen-angleglaucomaorocularhypertension.AmJOphthalmol.2005;140:242-250.二种药物治疗未达到目标眼压或药物耐受性不佳—置换第2种药物或添加第3种药物建议增加第二种药物治疗：推荐合用作用机制不同的药物（合并严重心肺疾病慎用含β受体阻滞剂类药物）使用固定复合制剂更可取，如曲伏前列素/噻吗洛尔增加第2种单药联合治疗不能充分降眼压，可置换第二种药物，或者固定复合制剂加用第3种药物手术治疗：小梁切除术（TB）http:.各种治疗方法达到疗效后，均需定期随访使用固定复合制剂更可取，如曲伏前列素/噻吗洛尔增加第2种单药联合治疗不能充分降眼压，可置换第二种药物，或者固定复合制剂加用第3种药物如果前列腺素类似物（PGA）无反应，可变更至另一种单药治疗，也包括另外一种前列腺素类似物（前列腺素类似物无反应：眼压相对基线降幅＜10%）辅助治疗：激光小梁成形术（SLT）手术治疗：小梁切除术（TB)眼压降至目标水平视盘、视野损伤无进展患者耐受性好疾病进展速率（RoP）足够慢到不会影响患者的生活质量定期随访http:.长期使用局部青光眼药物应关注OSD使用固定复合制剂更可取，如曲伏前列素/噻吗洛尔增加第2种单药联合治疗不能充分降眼压，可置换第二种药物，或者固定复合制剂加用第3种药物如果前列腺素类似物（PGA）无反应，可变更至另一种单药治疗，也包括另外一种前列腺素类似物（前列腺素类似物无反应：眼压相对基线降幅＜10%）患者因使用青光眼药物导致和/或加重原有眼表疾病（OSD）http:.手术治疗：小梁切除术（TB)患者因使用青光眼药物导致和/或加重原有眼表疾病（OSD）建议关注青光眼眼表疾病（OSD）建议使用不含防腐剂或不含苯扎氯铵（BAK）的药物，及通过使用固定复合制剂来减少防腐剂的使用苯扎氯胺（BAK）可导致滤过性手术成功率降低局部降眼压药局部毒性的识别：睑缘发红角膜荧光素染色结膜荧光素染色泪膜破裂时间缩短长期使用局部青光眼药物应关注OSDhttp:.局部药物不耐受、过敏、依从性差首选手术治疗，或激光辅助治疗诊断POAG首选局部药物治疗已知对局部药物不耐受或过敏的患者；疑似依从性差的患者，首选手术治疗（小梁切除术TB），或激光治疗（小梁成形术SLT)晚期青光眼或者眼压非常高进展速率（RoP）快http:.晚期青光眼或眼压水平较高，需眼压降幅较大，儿童青光眼选择手术治疗诊断POAG已知对局部药物不耐受或过敏的患者；疑似依从性差的患者，首选首选固定复合制剂，如曲伏前列素/噻吗洛尔手术治疗小梁切除术（TB）儿童青光眼http:.手术治疗（小梁切除术TB），或激光治疗（小梁成形术SLT)固定复合制剂加用第3种药物晚期青光眼或者眼压非常高进展速率（RoP）快手术治疗治疗后均附加PGA治疗首选局部药物治疗首选单药治疗推荐一线治疗药物为前列腺素类似物（PGA已知对局部药物不耐受或过敏的患者；疑似依从性差的患者，首选首选固定复合制剂，如曲伏前列素/噻吗洛尔手术治疗小梁切除术（TB）儿童青光眼手术治疗（小梁切除术TB），或激光治疗（小梁成形术SLT)固定复合制剂加用第3种药物http:.晚期青光眼或者眼压非常高进展速率（RoP）快妊娠及哺乳期慎用降眼压药物诊断POAG在妊娠期间，继续使用抗青光眼药物可能对胎儿（和新生儿）有潜在风险，但停用药物又使孕产妇存在丧失视力的风险，因此需对这些风险进行平衡儿童青光眼妊娠和哺乳期碳酸酐酶抑制剂和β受体阻滞剂可用于哺乳期，也是先天性青光眼婴儿药物治疗的一线选择应谨慎使用前列腺素类似物激光小梁成形术是安全的治疗方案，但降眼压成功率低严格禁忌使用抗代谢药http:.手术治疗小梁切除术（TB）晚期青光眼或者眼压非常高进展速率（RoP）快激光小梁成形术（LT)适应症：在原发性开角型、剥脱性和色素性青光眼、高危高眼压（OH）中降低眼压；当药物不能令人满意地控制眼压时（即疗效、耐受性和依从性）。手术：氩激光小梁成形术（ALT）选择性激光小梁成形术（SLT）激光小梁成形术的有效性：氩激光小梁成形术和选择性激光小梁成形术具有相同的疗效LT起初对80-85%的治疗眼有限，平均眼压降幅为20-25%（6-9mmHg)。疗效随时间推移逐渐减弱LT与药物的比较：7年随访后，氩激光小梁成形术患者的眼压比接受药物治疗的患者低（1.2mmHg)，两组患者在青光眼进展方面无差异。http:.手术治疗适应症：对药物或激光治疗不能控制病情进展、或不耐受药物治疗的患者，应考虑滤过性手术治疗。手术：小梁切除术、青光眼引流器（Express）植入术、青光眼引流阀、睫状体光凝术等手术方式的选择：应基于患者年龄、疾病程度、药物治疗反应等因素综合考虑以获得最大的益处抗代谢药物可减少滤过手术失败的风险：根据患者年龄、眼部情况、术中、术后选择使用青光眼引流阀植入术适用于滤过性手术失败和（或）药物治疗无效的青光眼。睫状体光凝术是治疗各种难治性青光眼的安全而有效的手术方法之一。中华医学会眼科学分会青光眼学组.我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识（2014）.中华眼科杂志.2014,50（5）:382-383目标眼压及疾病进展随访安排眼压降至目标水平视盘、视野损伤无进展患者耐受性好疾病进展速率（RoP）足够慢到不会影响患者的生活质量随访6个月后如果达到目标眼压，视盘、视野损伤没有进展，以后6-12月随访1次视野视盘眼压生活质量达到目标IOP损伤进展控制的时间（月）恰当的随访间隔（月）是否≤66是否＞612是是NA1-2否是NA1-2否否NA3-6青光眼视神经及视野状态评估的随访建议

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http:.POAG随诊评估病史检查随诊间期的眼病史随诊间期的全身病史眼用药物的副作用最近使用青光眼药物的频次和时间，以及药物的应用情况体格检查视力裂隙灯活体显微镜检查眼压测量评估视神经乳头和视野在有可能改变中央部角膜厚度情况下，应当测量中央角膜厚度

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POAG随诊评估药物治疗管理每次随诊时记录所用药物的剂量和频次，讨论患者对治疗方案的依从性，及改变治疗建议的反应如有不能解释的眼压变化，应当施行前房角镜检查如果没有达到目标眼压，在治疗中改变治疗方式的益处大于风险时，应当重新评价治疗方案如果视盘或视野的改变是进行性的，应当将目标眼压下调在随诊间期，决定评估频率的因素包括损伤的严重程度、进展的速率、眼压超过目标眼压的范围以及其他与视神经损伤相关的危险因素的数目和重要性

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患者治疗的依从性和持续性是获得有效降眼压和预防青光眼进展的强制性条件影响患者依从性的因素患者所处的环境或情境，如患者生活中发