外科眼科无菌操作

外科&眼科无菌操作

李娜娜张婷婷第一次住院2019.04.02患者王熠然，3岁男性，因“左眼睁不大3年余”入院。现病史：患者3年前出生后即出现左眼睁不大，伴视物抬头耸眉、畏光，无晨轻暮重，张口或咀嚼时眼睑形态无明显变化，1年前于我院就诊，诊断“先天性上睑下垂OS”，因年龄小检查不配合，暂观察，现为系统治疗来我院，门诊以“先天性上睑下垂OS”收入院。既往史：1年前不慎摔倒致左眼眼睑裂伤，于当地县医院行“左眼眼睑裂伤缝合术”眼科检查视力双眼欠配合，矫正视力右眼+0.50DS/+1.00DC*95-欠配合，左眼+1.50DS/+0.25DC*137-欠配合，眼压OD11mmHgOS11mmHg，右眼睑裂高8mm，提上睑肌肌力10mm，额肌肌力10mm，上睑缘位于瞳孔上缘上2mm，左眼睑裂高4mm，提上睑肌肌力4mm，额肌肌力10mm，上睑完全遮挡角膜，（配合差），双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体透明，玻璃体清，眼底：视乳头边界清晰，C/D约0.3，中心凹反光存在，网膜血管未见异常。双眼眼位居中，眼球各方向转动到位，双眼Bell征（+）。入院诊断1.先天性上睑下垂OU治疗入院后完善相关检查，于2019-04-04在全麻下行左眼上睑下垂矫正+重睑术。出室后，患儿家属诉患儿哭闹，左眼眼睑不慎被手部留置针刮擦后出现眼睑肿胀，切口少量渗血。密切关注患者角膜情况及眼睑形态。术后用药：妥布霉素眼水点左眼qid；玻璃酸钠眼水点左眼qid；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶点左眼tid；红霉素眼膏点左眼睡前包眼。术后第一天左眼眼睑肿胀，皮下血肿，重睑切口对合好，缝线在位，睑裂高8mm，上睑缘位于角膜上缘下1mm，睑裂闭合差4mm，颞上方结膜充血水肿，角膜透明。加用普拉洛芬眼水点左眼qid减轻炎症反应2019.04.05术后第二天左眼眼睑肿胀、皮下血肿，重睑切口对合好，缝线在位，睑裂高8mm，上睑缘位于角膜上缘下1mm，睑裂闭合差3mm，颞上方结膜充血水肿，角膜透明。2019.04.06术后第三天左眼眼睑肿胀较前轻，重睑切口对合好，缝线在位，睑裂高8mm，上睑缘位于角膜上缘下1mm，睑裂闭合差3mm，颞上方结膜充血水肿较前轻，角膜透明。2019.04.07术后第四天出院左眼眼睑肿胀、皮下血肿，皮肤切口对合好，缝线在位，睑裂高8mm，上睑缘位于角膜上缘下1mm，睑裂闭合差3mm，颞上方结膜轻充血水肿，角膜透明。2019.04.08出院当日2019.04.08

出院后第一天2019.04.09第二次住院2019.04.10患者王熠然，3岁男性，因“左眼上睑下垂术后6天，眼睑红肿伴分泌物增多2天”入院。现病史：患者6天前因“先天性上睑下垂OU”于我院行左眼上睑下垂矫正+重睑术，治愈出院，2天前出现左眼上睑红肿伴分泌物增多，今为系统治疗来我院，门诊检查后以“皮下血肿OS、上睑下垂术后切口愈合不良OS”收入院。眼科检查视力双眼欠配合，眼压双眼Tn，右眼睑裂高8mm，提上睑肌肌力10mm，额肌肌力10mm，上睑缘位于瞳孔上缘上2mm，结膜无充血，左眼上睑弥漫性红肿，外侧见脓头，切口对合可，少许脓性分泌物附着，睑裂高2mm，上睑缘全部遮挡瞳孔，颞上方结膜轻充血，双眼角膜透明，前房深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，对光反应灵敏，晶状体透明，玻璃体清，眼底:视乳头边界清晰，C/D约0.3，中心凹反光存在，网膜血管未见异常。生命体征：T37.0℃P92次/分R22次/分BP90/60mmHg入院诊断1.皮下血肿OS2.上睑下垂术后切口愈合不良OS3.先天性上睑下垂OD治疗入院后急查血常规，白细胞数12.62×10^9/L↑、中性粒细胞8.78×10^9/L↑、14:00测体温38.0℃，于当日15:35在全麻下行左眼皮下血肿清创探查术。术中见左眼上睑切口大量血脓性分泌物，取分泌物行细菌培养+药敏试验，拆除上睑皮肤5-0快速可吸收线，见上睑中央及外侧有血脓性分泌物，用混有庆大霉素的生理盐水冲洗术腔分泌物，见轮匝肌及提上睑肌腱膜水肿，提上睑肌腱膜褥式缝线在位，剪除部分提上睑肌腱膜残端，电凝止血，反复冲洗术区，用6-0尼龙线缝合切口下缘眼轮匝肌及提上睑肌腱膜，修剪适量切口上缘红肿皮肤及组织，5-0快速可吸收线间断缝合皮肤切口。手术结束，眼内涂红霉素眼膏，见睑裂闭合完全，纱布遮盖，绷带加压包扎。出室后T36.4℃。术后第一天T36.4℃左眼上睑红肿，切口对合好，无脓性分泌物，缝线在位，睑裂高5mm，结膜轻充血，角膜透明。术后用药：妥布霉素眼水点左眼qid；普拉洛芬眼水点左眼qid；玻璃酸钠眼水点左眼qid；小牛血去蛋白提取物眼用凝胶点左眼tid；红霉素眼膏点左眼睡前包眼；头孢唑啉钠1.0gq8h静滴治疗性用药抗感染治疗。2019.04.11术后第二天T36.6℃左眼上睑红肿较前减轻，切口对合好，无脓性分泌物，缝线在位，睑裂高6mm，结膜轻充血，角膜透明。2019.04.12术后第三天T36.6℃左眼上睑轻红肿，切口对合好，无脓性分泌物，缝线在位，睑裂高6mm，结膜轻充血，角膜透明。细菌培养结果：金黄色葡萄球菌（+），对青霉素耐药，对头孢唑啉钠等多种抗生素敏感。根据细菌培养结果，继续头孢唑啉钠1.0gq8h静滴治疗性用药抗感染治疗。2019.04.13术后第四天左眼上睑轻肿胀，切口对合好，无脓性分泌物，缝线在位，睑裂高6mm，结膜轻充血，角膜透明。2019.04.14术后第五天2019.04.15思考1.检查不配合患儿术前是否可以常规预防性应用抗生素。2.术中无菌技术是否严格。3.术后患儿不配合换药及泪液浸渍切口引起切口感染可能性大。4.术后切口红肿加重外科无菌操作

无菌技术1、定义

是指在医疗操作中，防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品及无菌区域被污染的操作技术。包括灭菌法、消毒法、无菌操作规则及管理制度等。

灭菌：杀灭一切活的微生物。消毒：杀灭病原微生物及其他有害微生物。

2、手术人员术前准备

一般准备外科手消毒穿无菌手术衣和戴手套

入手术室前换穿胶底鞋更换洗手衣剪短指甲不能佩戴挂饰或者手表、戒指一般准备

戴工作帽法

戴口罩法

外科手消毒

外科手消毒注意事项

1、刷手时应特别注意甲缘、甲沟、指蹼、大拇指内侧、手掌纹、前臂尺侧及皮肤皱折等处的重点刷洗。2、冲洗时应始终保持手朝上肘朝下的姿势，防止水从肘部以上流向前臂及手。3、擦手时注意毛巾用过的部分不能再擦用，擦过肘部的毛巾不可再擦前臂，抓巾的手不可接触毛巾用过的部分。4、经消毒液浸泡后或涂擦后的手臂，应待其自干，不要用干无菌巾擦拭，可使其皮肤上形成一薄膜，以增加灭菌效果。5、洗手消毒完毕后，手要保持拱手姿势，远离胸部30cm以外。在未戴无菌手套以前，不可直接接触已灭菌的手术器械等物品。

穿无菌手术衣和戴手套

戴无菌手套的原则是未戴手套的手，只允许接触手套的里面，已经戴手套的手只能接触手套的外面。

注意事项（1）戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴好手套的手则不可触及未戴手套的手及手套的内面。（2）操作始终在腰部或操作台面以上水平，视线范围以内。（3）发现手套有破裂，立即更换。（4）脱手套时，如有脓血等污物，先用消毒液清洗，然后脱下手套；脱手套时应从手套口翻转脱下，不可强行拉扯手套边缘或手指部分，以免损坏。

手术区铺巾病人手术区域准备皮肤准备皮肤消毒1．手术前皮肤准备2．手术区皮肤消毒的方法应在手消毒后，尚未穿手术衣和戴手套之前进行3．手术区皮肤消毒的范围。

1.先消毒清洁需求度较高的区域，再消毒清洁需求度较低的区域，最后消毒污染区域2.范围要够宽，是以手术切口为中心，由里向外涂擦，如为肛门或感染伤口，应由外向里涂擦。（＞15CM）3.已消毒外周的棉球/纱布不能再消毒中央4.反复消毒2-3次5.后一次范围不超过前一次眼科手术消毒顺序以睑裂为中心，从内向外，先颞侧后鼻侧接触边缘的消毒棉签不得返回中央涂抹，及时更换棉签·消毒范围：上至发际，下至鼻唇沟与耳垂连线，颞侧至耳前线，鼻侧过鼻中线外科铺巾的种类洞巾治疗巾中单、大单铺巾的原则绝对覆盖非消毒区覆盖消毒区的最外周铺巾后只能由内向外调整铺巾1.折叠成适合的大小2.先对侧，再两边，后己侧（未穿手术衣时）3.先治疗巾，再中单，后大单4.尽量一次铺巾成功，尽量减少调整术中注意事项1.手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未经消毒的物品。穿无菌手术衣和戴无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应认为是有菌地带，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单，也不要接触。2.不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。坠落到无菌巾或手术台边以外的器械物品，不准拾回再用。3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应另换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌地方，应更换无菌手术衣。无菌巾、布单等物，如已被湿透，其无菌隔离作用不再完整，应加盖干的无菌单。4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身，背对背地转到另一位置，以防止污染。5.参观手术人员不可太靠近手术人员或站得太高，也不可经常在室内走动，以减少污染的机会。手术室的无菌管理1.凡进入手术室人员，须换上手术室清洁鞋帽，衣裤和口罩。参观人员不得超过2人。2.患急性感染性疾病者不得进入手术室。3.同一手术间同一天内先作无菌手术，后作污染或感染手术。4.手术完毕后，应彻底擦拭地面，消除污物，敷料和杂物5.定期进行空气消毒。常用乳酸消毒法:100m3空间用80%乳酸12ml，加热蒸发后，紧闭门窗30分钟后再打开通风。或用40%甲醛每m3空间2ml加高锰酸钾2g薰蒸，封闭12h后通风。总结1.全麻术后患儿清醒初期往往会出现躁动,躁动可使伤口裂开出血,发生躯体伤害及坠床的危险。此时患儿家属身边最为亲近的人看护更能予患儿提供安全感并且减少躁动的频率。2.术后禁止患儿用力揉眼、挤眼、碰撞切口,以免切口缝线松脱,移位导致欠矫和/或眼部感染、角膜擦伤、局部血肿的形成。

参考文献：林美群,刘颖琳,卢素芬,吴素虹.小儿先天性上睑下垂术后并发症的预防及护理[J].中国煤炭工业医学杂志,2013,16(09):1541-1543.总结2.无菌术前：患者局部抗生素眼水点眼清洁结膜囊；确保手术环境清洁；

在手术进行中，在确保手术进行正常的前提下，要尽可能做到医护人员最小幅度走动和医疗仪器搬动，严格限制与手术无关人员数量，减少手术室空气中的浮游细菌。总结2.无菌术中：提升无菌技术水平。手术中的无菌操作是确保患者术后顺利康复的重要保障，因此要制定相应的无菌操作制度，要求医护人员严格按照无菌制度操作，不能违反无菌规定；一旦发生违规行为，要立即对可能出现的问题进行评估，制定相应的应急预案，根据其严重程度进行补救。总结2.无菌术后导致感染的危险因素：一、换药时间长容易引发感染。手术后换药是康复中的重要环节，换药中对伤口长时间的包扎，会导致伤口受到泪液和体液的影响，容易滋生病原菌，从而提高感染的概率。二、未及时清洁也容易引发感染。很多医护人员认为，眼科手术切口小并且比较清洁，术后感染的可能性小，因此会放松警惕。加之个别护理工作不到位，患者本人也不注意清洁和防护，从而也容易引起感染。三、术后自我护理不当，也可能成为眼科手术患者感染产生的重要原因，如用眼过度或未按医嘱操作保护眼睛等。总结3.预防性用药临床医护人员要注重以下几方面的因素，来降低一类手术切口感染率关注术前患者基础疾病，有效控制糖尿病患者的血糖水平，因糖尿病患者的成纤维细胞功能降低，胶原沉积减少，切口抵抗力强度降低，不易愈合；对于高龄，抵抗力低下，肿瘤患者，或手术部位有意外感染的患者，要充分做好预防切口感染的措施；合理进行预防性用药，原则上一类清洁手术切口不主张预防性用药，清洁手术切口为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需预防用抗菌药物，针对大型手术，时间长，涉及重要脏器，有植入物的，或高龄、免疫缺陷者可考虑预防性用药。参考文献：吕全江,王辉,杨凤玲.普外科及眼科一类手术切口感染目标性监测[J].实用医药杂志,2012,29(08):731-732.总结4.发生感染1.病原菌送检对疑似手术切口感染的患者，选择切口炎症反应最明显处，用一次性无菌棉拭子沾取分泌物后送细菌室，在羊血琼脂平板上接种培养，进行细菌分离鉴定。2.尽早清创：患者尽量在6h内进行清创。

彻底清创：清创不仅要清除异物及所有坏死组织，还应该清除没有组织活性的肌肉等组织。同时应加强医护人员教育，加强其对清创彻底性的认识，从而进行彻底清创，减少感染率。3.合理使用抗菌药物：应结合患者的全身情况和伤口生长情况决定使用抗菌药物的疗程。对于伤口感染者抗菌药物应用应当及时、足量。总结在临床中，导致眼部手术感染的因素很多，手术感染的发生不仅影响了医院和医务人员的信誉，有时还会因此发生一些医疗纠纷，甚至严重影响了患者的术后康复和身心健康。所以一定要注意眼部手术感染的危险性，在手术前、手术中以及手术后都要做好预防工作，通过建立健全感染控制管理制度，提高手术成功率。医务人员严格按照操作规程要求自己操作，患者和家属应积极听取医生的建议，以避免术后感染。“全程无菌”广义上是指要将无菌技术教学贯穿于综合动物手术练习教学的全过程中。我们坚持把无菌观念贯彻在整个综合动物手术练习教学始终。在洗手、穿手术衣、术区消毒、铺单、传递手术器械、术中操作等过程中强调无菌观念，教员言传身教，以身作则，严格要求。术中做到放手不放眼，凡是不符合无菌要求的动作立即纠正，如无意搔痒、摸头、戴口罩、用污染器械夹取无菌物品、接触污染区器械、器械或纱布无意中被污染后再使用等违反无菌原则的现象，对操作不符合要求的一律重做，逐渐使学员们从被动接受无菌观念转变为主动遵守无菌原则的行为。1.3病原菌送检对疑似手术切口感染的患者，选择切口炎症反应最明显处，用一次性无菌棉拭子沾取分泌物后送细菌室，在羊血琼脂平板上接种培养，进行细菌分离鉴定。在整个目标性监测过程中，采取了主动干预的方式，努力提高手术人员的洗手依从性，是预防手术切口感染的关键[3]。由于存在医务人员认知程度，配合力，依从性等各方面的因素，在2011-07-01～09-31，手术切口感染2例，感染率·732· 实用医药杂志2012年08月第29卷第08期PracJMed＆Pharm．Vol29,2012－08No．08为2.00%，经过对监测科室人员开展手术切口感染预防控制知识的培训，进一步规范术前备皮方式和时间，强调手术部位正确消毒，实时跟踪手术过程的无菌操作[4]，指导临床合理使用预防性用药等工作，在2011-10-01～12-31，手术部位感染率下降为0.42%。充分体现出主动干预的效果。通过目标性监测工作，笔者认为，临床医护人员要注重以下几方面的因素，来降低一类手术切口感染率。①关注术前患者基础疾病，有效控制糖尿病患者的血糖水平，因糖尿病患者的成纤维细胞功能降低，胶原沉积减少，切口抵抗力强度降低，不易愈合[5-7]；对于高龄，抵抗力低下，肿瘤患者，或手术部位有意外感染的患者，要充分做好预防切口感染的措施；②规范术前备皮操作：备皮在手术当日进行，不使用刀片刮除毛发，选用安全，便捷的备皮器，选用合适的消毒剂对手术部位进行消毒，如需放置引流时，消毒面积应扩大；③合理进行预防性用药，防止抗菌药物的滥用和不合理使用[8]；原则上一类清洁手术切口不主张预防性用药，清洁手术切口为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，通常不需预防用抗菌药物，针对大型手术，时间长，涉及重要脏手术切口感染控制工作，仅凭感染管理部门单方面的督察是不够的，需要临床医护人员的大力配合，包括医师的手预防医学·卫生学术技巧、围手术期抗菌药物的合理应用、手术后患者的医护管理以及患者全身状况等。外科手术可导致手术部位皮肤和组织的损伤，加强对围手术期感染监测，针对各种导致手术感染的危险因素进行实时分析与控制，能有效降低手术切口感染率的发生。３．２对策（１）尽早清创：患者尽量在６ｈ内进行清创；其次，建立为重病号应急通道，切实保障患者入院途径；合理配置医疗资源。（２）彻底清创：对于四肢开放性骨折一期清创未能闭合伤口，应该进行反复清创，直到清除所有坏死组织后，再考虑二期闭合。清创不仅要清除异物及所有坏死组织，还应该清除没有组织活性的肌肉等组织。同时应加强医护人员教育，加强其对清创彻底性的认识，从而进行彻底清创，减少开放性骨折的感染率。（３）合理使用抗菌药物：应结合患者的全身情况和伤口生长情况决定使用抗菌药物的疗程。应是开放性骨折治疗的首要目标是避免伤口感染。经过统计数据分析，术前未应用抗菌药物可增加术后感染并发症的发生，因此术前应该应用抗菌药物。对于术后抗菌药物的应用，因为延长抗菌药物使用疗程并不能降低伤口的感染率［４］，所以主张２４～４８ｈ内短期使用抗菌药物，对于伤口感染者抗菌药物应用应当及时、足量。无菌技术是医疗、护理操作中预防和控制交叉感染及传播的一项重要基本操作。对外科而言，其意义尤为重要。在无菌操作过程中(如战创伤的处置、换药等)，任何一个环节都不得违反操作原则，否则就可能造成感染，给伤员带来不应有的痛苦和危害。因此，必须加强无菌观念，准确熟练地掌握无菌技术，严格遵守无菌操作规程。1.2眼科手术中的危险因素分析首先，在眼科手术中，医护人员和患者分别从不同的专门通道进入手术室，这期间要在通道对上述人员进行消毒，同时要将已经消毒好的无菌用品和污染物分开放置。这一过程中，很多人没有按规定进行操作，容易导致手术感染。其次，术中环境是导致手术感染的最大因素，比如医护人员没有按照规范严格操作，“义眼、人工晶体等如果不对其进行科学的管理规范，眼科手术中很容易出现问题”[1]。另外，医疗仪器来回挪动，以及医护人员随意走动引起的手术室细菌增多。再次，按照无菌技术操作是降低感染概率的关键，一些医生由于无菌意识差，常疏忽术前洗手等无菌操作，手术中对消毒等无菌技术操作也不规范，这都增加了感染的概率。1.3手术后存在的危险因素一是换药时间长容易引发感染。手术后换药是康复中的重要环节，换药中对伤口长时间的包扎，会导致伤口受到泪液和体液的影响，容易滋生病原菌，从而提高感染的概率[2]。二是未及时清洁也容易引发感染。很多医护人员认为，眼科手术切口小并且比较清洁，术后感染的可能性小，因此会放松警惕。加之个别护理工作不到位，患者本人也不注意清洁和防护，从而也容易引起感染。除此之外，术后自我护理不当，也可能成为眼科手术患者感染产生的重要原因，如用眼过度或未按医嘱操作保护眼睛等。一是确保手术环境清洁。在手术进行中，在确保手术进行正常的前提下，要尽可能做到医护人员最小幅度走动和医疗仪器搬动，严格限制与手术无关人员数量，减少手术室空气中的浮游细菌。还要保证其恒温恒湿状态，避免因其变化导致患者身体状态变化，从而带来手术感染。二是提升无菌技术水平。手术中的无菌操作是确保患者术后顺利康复的重要保障，因此要制定相应的无菌操作制度，要求医护人员严格按照无菌制度操作，不能违反无菌规定；一旦发生违规行为，要立即对可能出现的问题进行评估，制定相应的应急预案，根据其严重程度进行补救。三是科学管理眼部植入物。眼睛是非常精密的器官，其植入物也要有严格的管理。一些医院对于人工晶体、硅油以及粘弹剂等眼科植入物品管理不规范，很容易引起手术失败以及手术感染，所以要对植入物进行科学管理。要在医院成立植入物管理组织，针对植入物品的管理和使用，要有专门的登记制度。管理人员要严格按照制度做好盘点、出库记录，以及相应的检查核对工作。2.3眼科手术后的措施妥善整理医疗器械和手术室。手术结束后，要对手术使用的医疗器械进行回收，并分类进行相应处理，包括清洗、消毒和灭菌等；同时，要将手术室中的仪器进行相应清洗并放置于原来位置，最后要对整个手术室进行清洗和消毒。做好患者的术后护理。很多眼科疾