肾病科高尿酸血症肾病诊疗规范2023版

高尿酸血症肾病诊疗规范2023版尿酸生成和/或排泄障碍均可致高尿酸血症(hyperuricemia)0尿酸盐在肾脏和尿路沉积或通过激活肾脏固有细胞炎症反应等途径，可引起急性尿酸盐肾病和尿酸性肾石病，高尿酸血症还可能会引起或加重慢性肾脏疾病。高尿酸血症患者是否应接受降尿酸药物治疗以及降尿酸的靶目标，取决于其是否有痛风、慢性肾脏疾病、尿路结石、心血管疾病和代谢性疾病等，肾功能评估对于痛风和高尿酸血症的合理治疗至关重要。【高尿酸血症的概念与分类】高尿酸血症是指在正常瞟吟饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平均高于AZOiimol/LUmg/dl)，可分为原发性和继发性两大类，二者又分别可分为尿酸生成增多型和排泄减少型。原发性高尿酸血症原因未明，多因瞟吟合成或代谢的基因缺陷引起尿酸盐生成过多所致。继发性高尿酸血症继发性于一些系统性疾病，如肾功能不全、慢性铅中毒和血液系统增生性疾病(如白血病、淋巴瘤)等。对所有高尿酸血症患者，都应仔细寻找其产生的原因。【尿酸相关肾脏损害】尿酸相关肾脏损害包括急性尿酸盐肾病、慢性尿酸肾病和尿酸性肾石病，持续酸性尿和高尿酸尿症是引起尿酸性尿路结石的主要原因，不少尿酸性尿路结石患者并无高尿酸血症。(—)急性尿酸盐肾病(acuteuratenephropathy)由于血尿酸骤然显著升高，高浓度的尿酸经肾小球滤过，超过了近端肾小管的重吸收能力并在尿液中析出引起肾内、外梗阻所致。血容量不足、尿流率降低和酸性尿是其重要的诱发或加重因素。临床表现急性尿酸性肾病多见于肿瘤溶解综合征患者，如淋巴瘤、白血病或骨髓增生性疾病等患者接受放、化疗后，通常发生在化疗后1~2天内，常见的临床症状为恶心、呕吐、腰痛、腹痛、少尿甚至无尿，重者可昏睡，甚至惊厥。随着少尿时间的延长，可出现水肿和心力衰竭。患者多同时伴有溶瘤综合征的特点，如高钾血症、高磷血症、乳酸酸中毒和低钙血症等。诊断与鉴别诊断有上述相关疾病和放、化疗病史者，若出现急性少尿型肾损伤伴血尿酸显著升高(>900(imol/L)，应考虑急性尿酸盐肾病的诊断。尿液分析可见大量尿酸晶体，但由于阻塞肾单位无法排出，尿中尿酸盐晶体也可能并不明显。肾脏病理可见肾小管不同程度变性、坏死，伴部分肾小管萎缩和肾间质纤维化。肾小球无明显病变或毛细血管碎缺血、皱缩。偏振光显微镜可见到肾小管腔内尿酸结晶沉积。急性尿酸盐肾病的诊断一般不需肾脏病理，但当无法与药物引起的急性间质性肾炎区别时，可考虑肾活检。防治急性尿酸盐肾病重在预防，主要防治措施包括：①抑制尿酸生成：可选用黄瞟吟氧化酶抑制剂别嗥醇或非布司他，或尿酸酶拉布立酶，至少应在肿瘤放、化疗前48~72小时服用，将血尿酸控制在300^mol/L以下。②适当补液或饮水，若无禁忌证，放、化疗期间每日液体摄入量应不低于3000ml，使尿流率达到80~100ml/h，以利于磷酸盐和尿酸排泄。水化时应注意尿量，如果尿量没有明显增加，需使用利尿剂，若利尿作用不明显，应减少水化剂量。③碱化尿液。常予静脉滴注碳酸氢盐或口服乙酰哩胺，使尿pH维持在6.5-7.0，但补碱不当可引起碱中毒，加重低钙血症，导致抽搐和惊厥，尿液pH过高可降低磷酸钙的溶解性，诱发磷酸盐肾病。④透析治疗：适用于已发生肾衰者。血液透析对尿酸的清除效率远高于腹膜透析，血液透析4~6小时可使血尿酸降低50%。大多数急性尿酸盐肾病患者经积极对症或透析治疗后，肾功能可以完全恢复。(二)慢性尿酸盐肾病(chronicuratenephropathy)无症状高尿酸血症是否可引起慢性肾脏病，尚存不同意见。目前多数学者认为，无症状高尿酸血症可以引起或加重慢性肾脏病，其机制涉及多个方面，其中尿酸盐结晶在髓质肾小管和间质中沉积是主要原因，尿酸还可诱发肾脏固有细胞的炎症反应，激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤毛细血管内皮细胞，减少血管内皮细胞一氧化氮合成等，这些均与慢性尿酸盐肾病的发生有关。临床表现慢性尿酸盐肾病主要表现为肾间质性损害，如夜尿增多、多尿、尿比重降低等，患者多伴有痛风性关节炎和痛风石，但肾损害与痛风性关节炎的严重程度可不平行。随病情进展，可出现肾小球滤过率下降，但肾功能减退的速度一般较慢。20%-40%的患者间歇出现少量蛋白尿，一般不超过1飮d，可有镜下血尿，部分患者有尿路结石。患者常合并轻中度高血压、高脂血症、糖尿病或代谢综合征。肾脏病理：特征性表现为肾间质和肾小管内出现双折光的针状尿酸盐结晶，结晶体周围有单个核细胞浸润，肾小管上皮细胞可有坏死、萎缩，肾间质呈不同程度纤维化，以上病变以肾髓质更为常见。可伴有不同程度肾小动脉硬化和肾小球硬化。诊断与鉴别诊断高尿酸血症/痛风患者出现肾小管功能障碍，如夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿等，提示存在慢性尿酸盐肾病，在排除其他慢性肾脏病后可考虑该诊断，但通常很难与合并高尿酸血症的其他慢性肾脏病鉴别，肾活检发现肾组织中有尿酸盐结晶沉积对鉴别诊断的作用甚为有限。防治合理饮食：这是防治慢性尿酸盐肾病的基础。应控制总热量，避免经常性摄入高瞟吟类食物和长期高果糖饮食，蛋白总量限制在1.0g/kg体重之内。心、肾功能正常者应多饮水，使每日尿量保持在2-3L，多食蔬菜、水果等碱性食物。应限酒或戒酒。碱化尿液：可选用口服碳酸氢钠(每日3~4次，每日3~6g)或枸椽酸钠合剂，使尿pH维持在6.2~6.8。若夜尿pH过低，可睡前口服乙酰瞠胺250mg。注意尿液不宜过碱，尿pH>7易致碳酸钙结石形成。避免应用可致血尿酸升高的药物：如利尿剂、水杨酸盐、乙胺丁醇、毗嗪酰胺、维生素A和环抱素等。降尿酸药物治疗：慢性肾脏病合并痛风史者，按照痛风的治疗原则积极降尿酸治疗，使血尿酸值控制在360^01/1以下。合并严重痛风(如痛风石、慢性关节炎、痛风频繁发作)的患者应更严格控制血尿酸水平，治疗目标值<300|imol/L，但不建议降至lSO^mol/L以下。对无症状性高尿酸血症合并慢性肾脏病的患者是否需要以及何时开始使用降尿酸药物治疗尚有争议。一般认为，出现肾功能损害(G2期及以上)、血尿酸超过480»mol/L时，即应开始降尿酸药物治疗，使血尿酸值ObOjimokLo降尿酸药物选择应根据肾功能、尿尿酸排泄量等情况而定，不少学者主张首选抑制尿酸合成类制剂，如别瞟醇和非布司他。促尿酸排泄药物主要有苯漠马隆和丙磺舒，肌酹清除率低于30ml/min、有尿酸性尿路结石或24小时尿尿酸排泄量超过700mg者不宜使用，服用过程中应大量饮水，使每日尿量达2L以上，同时应用碳酸氢钠或乙酰瞠胺碱化尿液。其他治疗：包括治疗高血压、高脂血症、肥胖症等。(三)尿酸性肾石病(uricacidnephrolithiasis)是由尿酸盐在肾实质和尿路中析出、沉淀所致，占所有尿路结石的5%~10%，仅次于草酸钙结石。持续性酸性尿、高尿酸尿症和尿量不足，是引起尿酸性尿路结石的三个主要因素。根据血尿酸水平，可将尿酸性尿路结石患者分为伴高尿酸血症和血尿酸正常者两大类。特发性尿酸结石患者无高尿酸血症或高尿酸尿症，主要生化异常是持续性酸性尿，其尿pH多低于5.50慢性腹泻或接受结肠切除术的患者自粪便中丢失的碳酸氢盐较多，尿液往往呈酸性，是尿酸性尿路结石的好发人群。2型糖尿病和代谢综合征患者尿酸性尿路结石的发生率相对较高，可能与肾小管氨生成减少和尿液pH降低有关。临床表现尿酸性肾石病常表现为腰痛和血尿，亦可无任何症状。不少患者有尿结石排出史。纯尿酸结石为黄色或微红色，或呈鱼卵样棕色砂石。结石常为多发性，易形成鹿角形结石。约25%患者有痛风发作史，半数患者有家族性尿酸结石史。辅助检查主要包括：①尿液：尿pH多低于5.5，可有不同程度血尿和少量蛋白尿，尿沉渣检查可见尿酸结晶。24小时尿液检测测定尿钙、尿磷、尿酸、尿草酸、尿胱氨酸、尿镁和尿枸椽酸有助于了解患者有无代谢异常。②血液：部分患者血尿酸升高，肾功能受损严重者可有血肌酹和尿素氮升高。③影像学检查：肾脏B超可见高回声区伴声影。纯尿酸结石在X线片上不显影，但若尿酸结石合并草酸钙或磷酸钙成分而形成混合结石，则X线片可见结石影。CT对尿酸性肾石症的诊断很有帮助。巨大结石可引起肾盂、肾盏变形和肾盂积水而有相应的影像学异常。④结石成分分析：通过对已排出的结石进行化学分析来确定。双能CT扫描可助区分尿酸结石和钙结石。诊断与鉴别诊断尿路结石的诊断主要根据上述影像检查，进一步根据尿结石成分分析和是否可透X线，明确是否为尿酸性结石。应注意与其他透X线的结石进行鉴别，如胱氨酸结石、黄瞟吟结石和2，8-二轻腺瞟吟结石。此外，尿酸结石应与泌尿系肿瘤进行鉴别。3-防治一般疗法：包括增加液体摄入、限制高瞟吟饮食及适当运动。溶石疗法：主要措施是碱化尿液，理想的尿pH应保持在6.5-6.8，尿液过度碱化可促使在尿酸结石表面形成磷酸盐外壳，从而阻止其进一步溶解。全身碱化溶石治疗适用于无尿路梗阻，或仅有部分梗阻但尚无明显尿路积水、无尿路感染的纯尿酸结石患者。尿酸结石已导致尿路梗阻、无尿或少尿以及有尿素分解细菌感染伴碱性尿者则为禁忌。碱化尿液方法包括口服和静脉补碱两种方法。常用口服药物有碳酸氢钠、枸椽酸钾和枸椽酸合剂等，以枸椽酸钾为首选，它可增加尿枸椽酸的含量而起到预防含钙结石形成的作用。静脉法碱化尿液一般采用连续数天静脉滴注5%碳酸氢钠溶液或