自身免疫性溶血性贫血诊疗规范2022版

自身免疫性溶血性贫血诊疗规范2022版一、概述【定义】自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA)是一种获得性自身免疫性疾病。B淋巴细胞功能异常亢进，产生抗红细胞自身抗体，与自身红细胞膜表面的抗原结合,然后活化补体，激活巨噬细胞,使红细胞破坏加速;或是自身抗体促进补体与红细胞结合，使红细胞寿命缩短，从而引起获得性溶血性贫血的一组疾病。【分类】根据自身抗体与红细胞反应的最佳温度,可分为温抗体型、冷抗体型和温冷抗体混合型。(一)温抗体型温抗体与红细胞最佳反应温度为37t,可分为温性不完全抗体及温性自身溶血素。前者常为IgG,吸附在红细胞膜上，通过单核巨噬细胞系统时被巨噬细胞大量吞噬而破坏,为血管外溶血，溶血主要发生在脾脏;后者主要为IgM,罕见。按化学结构，分为IgG、IgM、IgA三类,主要是IgG,极少数为IgM.IgA很罕见;IgG又分为IgG^IgG.JgG,和IgG4亚型,主要是IgG］和IgG3,IgG2和IgG*少见。直接抗球蛋白试验(directantiglobulintest,DAT)为IgG阳性或IgG+C3阳性。(二)冷抗体型冷抗体与红细胞的最佳反应温度为0~，主要为完全抗体IgM,容易凝集红细胞，可结合补体,称为冷凝集素(coldagglutinin,CA)，多见于冷凝集素病(coldagglutinindisease,CAD)，也称为冷凝集素综合征(coldagglutininssyndrome,CAS)，为血管内溶血。另有一种特殊冷抗体，称为冷热溶血素(Donath-Landsteiner抗体,D-L抗体),为7SIgG抗体,见于阵发性冷性血红蛋白尿症(paroxysmalcoldhemoglobinuria,PCH)。DAT多为C3阳性IgG阴性。混合型温抗体与冷抗体各自识别红细胞膜上的抗原，反应温度在4~37t，通常红细胞破坏更严重。根据病因明确与否,AIHA还可分为原发性和继发性两大类。由于诊断技术日趋完善，继发性病例的比例逐渐增高。见表16-2-9-1。

分类病因温抗体型原发性分类病因温抗体型原发性无基础疾病或病因不明继发性淋巴细胞增殖性疾病:CLL,非霍奇金淋巴瘤,意义未明的单克隆IgM丙种球蛋白血症，霍奇金淋巴瘤，自身免疫性淋巴细胞增生综合征实体瘤/卵巢皮样囊肿自身免疫性疾病:SLE,桥本甲状腺炎，溃疡性结肠炎感染:支原体;EBV,CMV,HIV,微小病毒,肝炎病毒,轮状病毒及其他肠道病毒,腺病毒,呼吸道合胞病毒和流感病毒;结核杆菌,布鲁氏杆菌,梅毒免疫缺陷:常见变异型免疫缺陷病，原发性联合免疫缺陷病药物:瞟吟类似物，头抱菌素，哌拉西林,内酰胺酶抑制剂其他:妊娠;异基因骨髓、肝脏或小肠移植后冷抗体型由冷凝集素介导原发性CAD：通常与B淋巴细胞克隆性增殖相关继发性CAD：支原体肺炎，传染性单核细胞增多症(EB病毒)，腺病毒、CMV、流感病毒、水痘-带状疱疹病毒和HIV感染等;与恶性B淋巴细胞增殖性疾病相关由冷热溶血素介导原发性PCH：罕见继发性PCH：病毒感染或梅毒感染混合型原发性无基础疾病或病因不明继发性自身免疫性疾病如SLE；HIV(+)、免疫缺陷者的CMV感染表16-2-9-1自身免疫性溶血性贫血的分类注:CLL.慢性淋巴细胞目血病；CAD.冷凝集素病;PCH.阵发性冷性血红蛋台尿症;CMV.巨细胞病毒。可在儿童(主要在5岁前)和成人发病,年发病率约为0.8-3/10万(国外)，儿童患者男性多于女性，成人男女患病比约1：(1.5~2)。成人患者多超过40岁，发病高峰年龄70岁，这可能与淋巴增殖性肿瘤在老年人群高发相关。绝大多数为散发病例，家族性病例罕见。温抗体型占成人病例的70%~80%，儿童病例的90%；CAD约占AIHA的7.7%~25%,几乎都在50岁以上发病；PCH约占AIHA的1.7%~5.1%,可发生在所有年龄，以儿童常见，男女患病比约2.1：1,无种族差异；混合型少见,50岁以上发病居多,男女患病比为1：1.5。二、温抗体型自身免疫性溶血性贫血【发病机制】温抗体型自身免疫性溶血性贫血的发病机制是一个复杂的多步骤的过程，不仅涉及自身抗体，还涉及免疫系统的各种效应,包括补体系统、巨噬细胞及B、T淋巴细胞。机制已部分阐明，主要包括抗体依赖、细胞介导的细胞毒以及补体依赖的细胞毒。但自身耐受性遭到破坏的机制尚未明了。(一)红细胞自身抗体源于B淋巴细胞对自身红细胞抗原产生的免疫反应，这是由于自身免疫耐受状态的破坏、免疫调节的异常和免疫监视功能的异常等原因。树突状细胞和T、B淋巴细胞在自身免疫耐受过程中起重要作用，而Thl/Th2细胞的平衡以及调节性T细胞(Treg)则在免疫调节中起重要作用,某些疾病如淋巴增殖性疾病会造成免疫监视或识别功能的紊乱，不能识别自身抗原而产生自身抗体。此外,还与遗传素质相关。(二)红细胞的破坏巨噬细胞的Fc受体(FcR)有FcRI、FcRII和FcR皿三种类型，温抗体型的自身抗体多为不完全抗体,致敏红细胞在通过单核巨噬细胞系统时被巨噬细胞识别,FcR与IgG的Fc片段结合,完整吞噬致敏红细胞，或吞噬部分红细胞膜使红细胞变成球形，最后在脾脏破坏,发生血管外溶血。FcRI与IgG,及IgG,有高度亲和力，通过FcRD和FcRIH对吸附有自身抗体的红细胞发生吞噬作用。IgG】与FcRHI结合后主要反应为吞噬作用,IgGs与FcRDI结合后为细胞毒溶解，最后都在脾内破坏,IgGs对致敏红细胞的破坏远较其他亚型严重‘IgG?和IgG4几乎无反应。温抗体的Fc还有Clq的结合位点，可激活补体Cl,但只能到达C3阶段,不能形成C5-C9膜攻击复合物，不造成血管内溶血。温抗体型AIHA的溶血速度与红细胞表面自身抗体的数量、亲和力相关，也与巨噬细胞的数量和活动度相关。贫血程度则与红细胞的破坏速度和骨髓红系代偿增生的能力相关。红细胞的半衰期缩短至10天左右(正常半衰期约30天)时才会出现贫血。骨髓通过增加红系祖细胞的数量、加速网织红细胞的释放甚至允许有核红细胞进入外周血来代偿红细胞的破坏。【临床表现】主要为贫血，以黄疸为首发表现者较少见。原发性AIHA通常呈慢性过程，但也有数天内突发严重贫血和黄疸。临床症状依年龄、贫血程度、原发或继发、有无其他基础疾病等而不同。在稳定代偿阶段，红细胞数可接近正常。苍白及黄疸约见于1/3患者。超半数有轻至中度脾大，质硬不痛。1/3有中等肝大,不痛。淋巴结多不肿大。急性发病多发生于小儿，特别是伴有感染者，偶见于成年，起病急骤,有寒战、高热、腰背痛、呕吐和腹泻，可有休克及头痛、烦躁以至昏迷等神经系统表现。继发性者常伴有原发疾病的临床表现。血栓栓塞性疾病以抗磷脂抗体阳性者为甚，发生血栓时应注意筛查抗磷脂抗体。妊娠可促使温抗体型AIHA加重或诱发首次发作，但绝大多数症状较轻,如治疗及时,胎儿总体预后良好。在感染和叶酸相对缺乏时可发生危象，有的患者以危象为首发表现而就诊。溶血危象(hemolyticcrisis)特点有:①贫血突然加重，黄疸加深;②血管外溶血，尿色呈浓茶样，血管内溶血则有血红蛋白尿;③网织红细胞明显增高;④脾大;⑤白细胞和血小板数一般正常;⑥骨髓为增生性贫血象。再生障碍性贫血危象(aplasticcrisis)特点有:①贫血突然加重，但黄疸不加深；②网织红细胞减低，甚而阙如;③全血细胞减少,如为纯红细胞AA危象则白细胞和血小板数正常;④骨髓象增生减低,类似再生障碍性贫血，如为纯红细胞AA危象，则仅红系减少或缺如。【实验室检查】(-)血常规检查多数为正细胞、正色素性贫血,血片上可见多数球形红细胞,1/3患者有数量不等的幼红细胞，偶见吞噬红细胞现象。网织红细胞多增高，极个别可达50%,因而MCV增大;因网织红细胞和球形红细胞形态不同，RDW也增大。白细胞数多正常，急性溶血阶段白细胞增多，甚至有类白血病反应，但也有并发白细胞减少和粒细胞减少。血小板数正常或增多。(二)骨髓象检查以幼红细胞增生为特征,粒/红比例倒置,偶见红细胞轻度巨幼样变。AA危象时骨髓呈增生低下。生化检查指标血清总胆红素升高，以非结合胆红素为主，乳酸脱氢酶升高,急性溶血时结合珠蛋白降低。抗球蛋白试验抗球蛋白试验(antiglobulintest,Coombstest)是诊断AIHA的经典实验室检查。有直接(directantiglobulintest,DAT)和间接(indirectantiglobulintest,IAT)两种。DAT采用多价抗血清测定吸附在红细胞膜上的不完全性抗体(IgG、IgA、IgM)和补体(C3),称广谱DAT；IAT检测血清中游离抗体或补体,对诊断药物诱发的免疫性溶血及同种抗体介导的溶血有价值。广谱DAT阳性，还需用特异单价抗血清检测亚型。抗IgG和抗C3型占67%,红细胞破坏最严重,贫血最重。单独抗IgG型占20%,溶血中等。单独抗C3型占13%,溶血最轻。抗IgA和抗IgM型均罕见。DAT阳性必须每个红细胞上至少有300-400个IgG分子或60~115个C3分子，抗体量不够或低亲和力抗体被洗脱时可出现假阴性。更敏感的检测方法如流式细胞术可能检岀抗红细胞抗体。真正DAT阴性的AIHA极少。DAT阳性不一定有溶血性贫血。在正常献血者和普通住院患者中,可检出1/15000-1/100的DAT阳性而无临床溶血表现，称DAT假阳性，主要是由于红细胞表面吸附有非特异性、低亲和力的IgG。假阳性时，洗脱的抗体不能结合到正常红细胞上。通过洗脱红细胞上的抗体并检测其结合到正常红细胞上的能力可以区别DAT阳性的真假。其他假阳性的原因有:①标本中有血块微粒;②用硅胶管采血;③静脉血混有低离子强度溶液;④高免疫球蛋白血症;⑤某些药物如头抱菌素可致血浆蛋白非特异性吸附于红细胞表面。极少数情况下并不是假阳性，而是AIHA进展的一个预兆。DAT阴性IAT阳性可能系同种免疫抗体所致，与输血或妊娠相关，而不是自身免疫所致。【诊断与鉴别诊断】按下列步骤进行诊断:①贫血是否为溶血性；②溶血是免疫性还是非免疫性;③如为AIHA,进一步鉴定抗体类型;④确定AIHA是原发还是继发。诊断标准:①Hb水平达贫血标准。②检测到红细胞自身抗体。③至少符合以下一条:网织红细胞百分比>4%或绝对值>120x109/L；结合珠蛋白<100mg/L；总胆红素M17.1|xmol/L,以非结合胆红素升高为主。球形红细胞增多要与遗传性球形红细胞增多症鉴别。有的AIHA可有PNH样缺陷，使Ham试验阳性,CD55和CD59表达减少，与PNH的鉴别点在于AIHA时:①CD55和CD59缺陷仅见于自身抗体致敏的红细胞而骨髓有核红细胞表达正常；②粒细胞表达CD55和CD59正常或轻度异常;③缓解后CD55和CD59表达恢复正常。【治疗】(-)病因治疗积极寻找病因，迅速脱离病因(如药物)，控制原发病(如感染、肿瘤)。支持治疗与输血溶血活动期补充叶酸(5~10mg/d)可预防因红系增生所致的叶酸耗竭，避免危象。应尽量避免或减少输血，因自身抗体会增加交叉配血难度，增大同种抗体致溶血性输血反应的危险。急性溶血出现严重症状时能排除同种抗体者须立刻输注红细胞。慢性溶血者,Hb>70g/L可不必输血;Hb在50~70g/L时如有不能耐受的症状时可适当输血;Hb<50g/L时应输血。交叉配血不完全相合时，选用多份标本交叉配血中反应最弱的,缓慢输注,密切观察有无输血反应。抢救时不强调应用洗涤红细胞。输血前加用糖皮质激素可减少和减轻输血反应。注意碱化利尿、利胆去黄、电解质平衡。一线治疗无禁忌者首选糖皮质激素。其作用机制可能为:抑制抗体产生;降低抗体对红细胞膜抗原的亲和力;减少巨噬细胞FcR和C3受体数量。仅对温抗体型疗效较好，约80%以上可获得早期完全或部分缓解，但停药后多数复发，长期应用不良反应较显著。起始剂量为(均按泼尼松计算)1~5mg/(kg•d),至HCT>30%或Hb稳定>100g/L考虑减量。每周减量1次,每次减5~10mg/d,4周内减至20~30mg/do以后每月递减2.5-10.0mg/d，至5mg/d,并持续2~3个月停药。如出现复发，则须回至先前最后一次有效剂量，至获疗效为止。如足量治疗4周无改善,则视为无效。无效或维持量>15mg/d者，应考虑其他疗法。二线治疗以下情况建议二线治疗:①对糖皮质激素耐药或维持剂量>15mg/d;②其他禁忌或不耐受糖皮质激素治疗；®AIHA复发;④难治性/重型AIHA。二线治疗包括脾切除术、给予利妥昔单抗和免疫抑制剂等。脾切除术脾既是温抗体型AIHA致敏红细胞破坏的主要场所，又是产生抗体的器官。脾切除术适应证:①糖皮质激素治疗无效;②糖皮质激素维持量＞15mg/d；③不能耐受或有糖皮质激素应用禁忌证。总有效率60%~75%，尚无指标能预示其疗效。一般不适用于冷抗体型，因冷性抗体往往是依赖于补体的完全抗体，可直接在血液循环中引起溶血，凝集的红细胞有时在肝内破坏。术后感染是主要危险，其他并发症有静脉血栓、肺栓塞、肺动脉高压等。推荐腹腔镜切脾。有禁忌者可行脾区放疗。利妥昔单抗是一种与B淋巴细胞表面CD20抗原具有高亲和力的嵌合体单抗，可迅速清除循环中和淋巴组织中的B淋巴细胞,剂量为375mg/m2,每周1次，共4次。也有报道小剂量利妥昔单抗在降低经济负担、减少不良反应的同时，并不降低疗效。监测B淋巴细胞水平可以指导控制利妥昔单抗的并发症，包括感染、进行性多灶性白质脑病等。HBV感染者应在抗病毒药有效控制并持续给药的情况下使用利妥昔单抗。免疫抑制剂非细胞毒类免疫抑制剂环抱素A多以3mg/（kg•d）起给药，维持血药浓度（谷浓度）不低于150-200^£0因环抱素A需达到有效血药浓度后才起效,建议初期与糖皮质激素联用。他克莫司和霉酚酸酯用于难治性AIHA也有报道。细胞毒性免疫抑制剂最常用的有环磷酰胺、硫睦瞟吟、长春碱类药物等,有效率为40%~60%,多数情况下仍与糖皮质激素联用。环磷酰胺50~150mg/d,开始3个月与糖皮质激素合用，以后糖皮质激素减量以至停用，再单用免疫抑制剂6个月。硫哩瞟吟50~200mg/do需密切观察不良反应。（五） 继发性AIHA积极治疗原发疾病，其余治疗同原发性AIHA。（六） 其他包括静脉丙种球蛋白、血浆置换。静脉丙种球蛋白400mg/（kg-d）,连用5天，但疗效并不肯定。血浆置换对IgM型冷抗体效果较好（37t时80%IgM型抗体呈游离状态），对其他吸附在红细胞上的温抗体疗效有限。但在严重病例，血浆置换可能挽救生命。【预后】继发性AIHA的预后取决于原发病的控制程度。原发性AIHA通过糖皮质激素或/和脾切除治疗,75%的患者贫血能被纠正。少数患者溶血证据可消失，但多数患者DAT持续阳性，可有轻度溶血复发,需间断用糖皮质激素治疗。【Evans综合征】AIHA同时或相继发生免疫性血小板减少时称为Evans综合征（Evanssyndrome），可出现于部分成人和儿童急性AIHA中,国内统计约占AIHA的17.8%-23%,女性多于男性（3.3：1）0少数病例还可伴有显著粒细胞减少，可诊断为免疫性全血细胞减少,其自身抗体直接针对红细胞、白细胞和血小板。IgG+C3型占70%~100%,C3型17.6%~25.5%,IgG型11.8%~14.9%,也有冷抗体或温冷抗体混合型、Coombs试验阴性的Evans综合征。病程迁延，容易复发。通常糖皮质激素用于控制急性发作,有些持续性血细胞减少的患者需要延长激素疗程或更积极的治疗。行脾切除术可能获益，但儿童患者脾切除后感染风险增高且易复发。【发病机制】（-）冷凝集素（CA）多为IgM型单克隆免疫球蛋白，在低于阈值温度下,与红细胞膜抗原结合,激活补体途径，当红细胞循环到高于阈值温度的中央部位时，红细胞与CA解离，结合了C3b的红细胞被网状内皮系统吞噬，发生血管外溶血。CA与红细胞抗原的亲和力弱，表现为温度依赖，反应可逆。多数CA主要针对红细胞表面的i抗原和I抗原，少数针对Pr抗原。由于把i抗原转化为I抗原的酶在出生后才活化，因此成人红细胞上都是I抗原而没有i抗原。支原体肺炎感染相关的CA具有抗-I特异性，传染性单核细胞增多症相关的CA具有抗-i特异性。抗-I抗体的重链段由VH4-34基因编码，抗Pr的CA基因位于轻链可变区kIVo约有10%的正常B淋巴细胞有VH4-34基因片段，这可能就是正常血清中低滴度CA的来源。（二）红细胞的破坏在CAD中，红细胞破坏的基础是IgM抗体固定补体的能力。IgM分子有两个Clq结合位点,一个IgM分子足以结合C1,启动补体瀑布。正常红细胞上有补体抑制物。温度较低的血液提供CA与红细胞结合，启动红细胞表面C3b和C4b的产生。进入温暖的内脏循环后，红细胞释放CA,但保留了C3片段。补体C1和免疫球蛋白重链Fc段结合后，经过经典补体活化途径,活化的C3插入红细胞膜，引起膜渗透性的不稳定,造成血红蛋白漏出。该过程的效力依赖于红细胞表面CA的数量、激活补体途径的能力及热波幅。热波幅比CA效价更具有临床意义，仅在非常低温时有活性的CA所导致的损害很轻，而在接近37七时有活性的CA导致的溶血则很严重。【临床表现】遇冷后肢体末端、耳垂、嘴唇等青紫，部分病例有网状青斑，极少数出现肢端坏死。此外,可出现贫血。黄疸不常见，肉眼血尿发生频率低。高亲和力的CA遇冷可使红细胞在毛细血管循环中大量凝集，手足发绡，发生血管内溶血，出现血红蛋白尿，罕见情况下出现急性肾衰竭。手足发绡与Raynaud现象不同，没有苍白、反应性充血和局部坏疽，也不是冷球蛋白血症的血管炎。脾大不常见，除非与B细胞肿瘤相关。【实验室检查】1-室温时红细胞有自凝现象，加热后凝集现象消失常提示CAD的可能性。血液凝集使红细胞形成钱串状，可能干扰自动血细胞计数仪。慢性轻度至中度贫血，网织红细胞计数与贫血程度成比例。可有轻度的高胆红素血症，反复发作者可有含铁血黄素尿。CA试验阳性,4t时效价高达1：1000,甚至1：16000,30t时在白蛋白或生理盐水内凝集效价仍高者有诊断意义。如果CA有宽温幅，若DAT阳性，几乎全为C3型。如有B细胞淋巴瘤，可在血清中检出单克隆IgM的CA。【诊断与鉴别诊断】CAD的诊断需同时满足以下3条标准:①典型的临床表现和体征:有溶血性贫血相关的临床表现,90%的患者有遇冷后肢体末端、耳垂、嘴唇等部位青紫,部分病例有网状青斑，极少数出现肢端坏死;®DAT为C3阳性和/或IgM阳性;③CA滴度Ml：64。需与PNH.PCH和冷球蛋白血症进行鉴别,进一步做冷热溶血试验和冷球蛋白试验以分别除外PCH和冷球蛋白血症。红细胞自凝集现象明显，应与红细胞钱串形成相区别，自凝集现象加热至N37P时可消失。【治疗】尚无标准治疗方法。原发性慢性CAD往往处于稳定状态，主要需避免寒冷。继发于感染的急性CAD以保暖及支持疗法最为重要，溶血程度重时需及时输注预加温至接近37%的红细胞悬液。继发于肺炎链球菌感染应使用抗生素，继发于病毒（EBV）感染的严重CAD可考虑用短程糖皮质激素以缩短病程。切脾无效。在慢性CAD和B细胞淋巴瘤患者，治疗主要针对肿瘤，抑制单克隆IgM的合成，降低抗体滴度，减轻溶血程度。可用苯丁酸氮芥和环磷酰胺，但疗效不确切。对烷化剂耐药的原发性CAD可考虑使用氟达拉滨。利妥昔单抗（375mg/m2每周1次,4~8次）在某些病例有效。血浆置换对IgM型冷抗体更有效，需用5%白蛋白做置换液，以避免血浆中的补体加剧溶血。【预后】较温抗体型好,多数患者能耐受轻度贫血,对劳动力影响较少,能长期生存,仅少数严重病例死于贫血或输血反应。四、阵发性冷性血红蛋白尿症【发病机制】红细胞表面产生的D-L（Donath-Landsteiner）抗体,低温时可直接与红细胞膜上的P抗原结合并激活补体Clq,37t时与红细胞分离，但Clq仍结合在红细胞膜上并引发补体瀑布式反应，造成红细胞膜真性穿孔，导致血管内溶血。D-L抗体多为多克隆抗体。【临床表现】发作前有寒冷环境暴露史，在返回温暖环境时引发急性血管内溶血，典型表现为寒战、高热（可高达40P）、无力、腰背痛、腹部不适和血红蛋白尿，尊麻疹常见，但急性肾衰竭罕见,严重血管内溶血可致贫血。发作为自限性，多数持续数小时,偶有持续几天者。【实验室检查】发作时贫血严重，进展较迅速，急性期有网织红细胞减少,但最终会增多。周围血可见红细胞大小不一及畸形，并有球形红细胞、红细胞碎片、嗜碱点彩细胞及幼红细胞。初始可有短暂的白细胞减少,随后有白细胞增多。血小板数通常正常或增高。红细胞渗透脆性增加常伴有球形红细胞增多。反复发作者有含铁血黄素尿。D-L试验阳性。DAT为C3阳性但IgG阴性。【诊断与鉴别诊断】除典型临床表现外,D-L试验阳性可诊断本病，但该试验相对不敏感。尚需排除CAD、PNH、运动性血红蛋白尿症、肌红