老年肺部感染与抗菌药物的应用

老年肺部感染

与抗菌药物的应用北京医院呼吸内科李燕明

1整理课件谁是老年人开展中国家：60岁以上为老年人，兴旺国家：65岁以上为老年人。老龄化社会：65岁以上占总人口>7%WHO新的年龄划分标准青年：44岁以下老年：75-89岁中年：45-59岁长寿：90岁以上准老年〔老年前期〕：60-74岁2整理课件老年肺炎的流行病学3整理课件流行病学老年肺炎分为三类：CAP〔community-acquiredpneumonia)NHAP(nursinghome-acquiredpneumonia)HAP(hospital-acquiredpneumonia)“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage〞“Pneumoniaisthefriendoftheaged〞WilliamOsler18924整理课件流行病学肺炎是感染相关死亡的最常见原因；USA：肺炎列死亡顺位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%为65岁以上的老年人；USA：1992年较1979年，>65岁者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100000209.1/100000UK：25万CAP/年，其中67%为老年人。肺炎列死亡顺位第5位，其中95%为65岁以上的老年人；—ATSCAPguidelines20015整理课件流行病学肺炎的发病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一种致死疾病的晚期合并症60岁以上尸检中有肺炎者45%(北京医院)。

“肺炎是老年人的自然终点〞6整理课件肺炎的发病率和死亡率随年龄的增长而上升7整理课件8整理课件

老年肺炎

发病机制和危险因素9整理课件发病机制宿主因素共性：适应能力减退，储藏能力减少，抵抗能力下降。免疫功能下降，根底肺脏功能下降粘膜去除功能减退有效咳嗽减少，隐性吸入增加差异：遗传因素，慢性疾病10整理课件发病机制环境因素：家中：3~9%养老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植11整理课件相关危险因素COPD糖尿病充血性心衰肾功能不全恶性肿瘤冠心病神经系统疾病慢性肝病支气管哮喘慢性的根底疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一种或多种根底疾病12整理课件相关危险因素－口咽部寄植－吸入－粘液纤毛去除能力下降－养老院－宿主免疫防御机制受损－镇静催眠药物－近期住院－气管插管－留置胃管－吸烟、酗酒－根底健康状态不良－近期手术13整理课件老年肺炎的病理特点14整理课件北京医院资料1993~2001：老年尸检239例，肺炎126例，检出率为52.7%。肺炎作为主要疾病的为25例，检出率10.5%。肺炎作为第二病理诊断即伴发性的有71例检出率29.7%。肺炎作为第一和第二病理诊断的共有96例检出率40.2%。15整理课件老年肺炎的临床表现16整理课件不典型——四个“I〞活动受限

Immobility稳定能力下降Instability便失禁Incontinence意识障碍IntellectualInpairment

这组表现特别常见，几乎任何疾病都出现17整理课件多发生于根底疾病之上原发肺炎的临床表现可不典型常首先出现消化系统和神经系统病症起病隐袭,病情进展快病变吸收缓慢易误诊和漏诊临床表现特点18整理课件经典的吸入性肺炎

---Mendelson’s综合征

一次急性吸入大量胃内容物，引起的化学性肺炎。假设将咽部寄居菌带入肺内，可导致以厌氧菌为主的继发性细菌感染。神智不清时如全身麻醉、脑血管意外、酒精中毒、误服大量镇静剂等情况。19整理课件王厚东等.Chest1998,114(5):1496Coughreflexinnight20整理课件隐匿性吸入性肺炎直接原因：咽喉功能减退或受抑制。临床线索：咳嗽和吞咽反射与对照组有明显差异。痰中P物质与对照组比明显减低。直接证据：氯化碘111标记老年肺炎者：肺部放射性增高71%对照组：阳性率为10%。危险因素：酗酒、镇静催眠药物、脑血管疾病、食道功能减退、鼻饲21整理课件老年肺炎的X-线表现22整理课件老年肺炎的病原学特点23整理课件

欧洲41项CAP病因学荟萃分析

致病菌 门诊(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13)肺炎链球菌 19.3 25.9 21.7流感嗜血杆菌 3.3 4.0 5.1军团菌 1.9 4.9 7.9肺炎支原体 11.1 7.5 2肺炎衣原体 8 7金葡菌 0.2 1.4 7.6卡他莫拉菌 0.5 2.5 G－肠杆菌 0.4 2.7 7.5病毒 11.7 10.9 5.1不明原因 49.8 43.8 41.5EurRespirJ2002,20:suple3624整理课件CAP特殊病原感染的危险因素PRSP65岁3个月内应用β内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病接触治疗中心的儿童肠杆菌养老院的老年人;患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；绿脓杆菌结构性肺疾病〔支扩〕激素治疗(强地松>10mg/d)广谱抗菌药治疗>7天营养不良25整理课件HAP病原学早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数26整理课件HAP病原分布铜绿假单胞菌 21%金黄色葡萄球菌 20%其它革兰阴性杆菌 35%念珠菌属 6%AdaptedfromCritCareMed.1999;27:889.27整理课件28整理课件2002年5地区肺链对青霉素的耐药性％1)

王辉，俞云松，刘勇，等.2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，2004，27〔3〕：155-16029整理课件2002年5地区肺链对阿奇霉素的耐药性％1)

王辉，俞云松，刘勇，等.2002～2003年中国社区呼吸道感染常见病原菌的耐药性监测。中华结核和呼吸杂志，2004，27〔3〕：155-16030整理课件S.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusEvolutionofDrugResistanceinS.aureusMethicillin[1970s]Methicillin-resistant

S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus

(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureus31整理课件MRSAVRENon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System32整理课件3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNon-ICUPatientsICUPatients33整理课件老年肺炎的诊断34整理课件肺炎的临床处理方法

分级治疗

是肺炎评价危险因素评价:病症,实变体征,X-线,痰的分析呼吸系统病症：发热,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸35整理课件老年肺炎的诊断困难

临床表现不典型辅助检查受限微生物学方面

漏诊、误诊、过诊36整理课件重症肺炎的诊断标准意识障碍R>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需机械通气治疗BP<90/60mmHg胸片双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h,或出现急性肾衰需透析治疗37整理课件老年肺炎的治疗原那么38整理课件治疗目的个案治疗成功防止和减少不良反响抑制耐药产生卫生经济学39整理课件针对正确诊断的疾病选用正确的药物确定正确的用药剂量和疗程Rightdrugattherightdosefortherightdurationintherightdisease追求40整理课件老年肺炎的治疗困难缓慢吸收的肺炎慢性细菌性肺炎机化性肺炎X-线阴性多发小脓肿真菌性肺炎41整理课件CAP的治疗第二代或第三代头孢菌素或联合大环内酯类Β内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类新喹诺酮类联合抗厌氧菌药物42整理课件HAP的治疗早发第二代或第三代头孢菌素Β内酰胺类/酶抑制剂喹诺酮类晚发抗绿脓的Β内酰胺类喹诺酮类氨基糖苷类必要时加用万古43整理课件治疗的地区差异幅员辽阔，地区间差异巨大经济开展不平衡医院大小、层次分布差异抗生素的种类来源差异致病菌的流行病学特征在不同省市、医院及科室均存在差异没有万能的方案和指南44整理课件预防流感疫苗肺炎疫苗改善脑血流，肺病医脑改善咳嗽和吞咽反射防治胃食道反流减少口咽部菌量其它增强免疫治疗护理45整理课件老年人抗菌药物的应用46整理课件人体细菌抗菌药物吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染人体、抗菌药物和细菌的相互关系47整理课件天然——PG、PV青霉素类耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林广谱青霉素：氨基青霉素：氨苄、阿莫西林广谱青霉素：哌拉、替卡、羧苄、磺苄一代：头孢唑啉、头孢拉定-内酰胺类头孢菌素二代：头孢呋辛、头孢克洛三代：头孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：头孢吡肟、头孢匹罗头霉素类：头孢西丁、先锋美他醇非典型碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南-内酰胺类单环类：氨曲南酶抑制剂复合制剂：哌拉西林/他唑巴坦头孢哌酮/舒巴坦AMO/CLA等-内酰胺类——临床使用最广泛的抗菌药物48整理课件头孢菌素分代比较49整理课件头孢菌素第一代头孢特点：抗菌谱：主要对革兰阳性菌、和局部阴性菌，如大肠杆菌、克雷白杆菌等，但对假单胞菌属、肠杆菌属和沙雷氏菌等无效。对β-内酰胺酶稳定性较差，小于第2、3代头孢。对肾脏有一定毒性第二代头孢特点：对G+菌作用<第1代头孢，G-菌作用较强，但对绿脓杆菌无效。肾毒性<第1代头孢。50整理课件第三代头孢菌素抗需氧G-菌谱最广，但失去了某些G+活性，如：链球及金葡等。对肠道细菌活性很强；某些制剂如：他定，能覆盖绿脓；不能覆盖肠球菌。不同药物相差较大：半衰期、抗绿脓活性、对ESBLs的稳定性51整理课件头霉烯类抗生素

厌氧菌

ESBL52整理课件三种酶抑制剂的比较53整理课件β–内酰胺酶抑制剂复方阿莫西林/克拉维酸替卡西林/克拉维酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦54整理课件单环类以氨曲南为代表绿脓杆菌在内的需氧革兰阴性菌的窄谱抗生素。疗效与第三代头孢烯的头孢噻肟和头孢他啶相似。其优点是不良反响发生率低，与青霉素和头孢菌素交叉过敏率极低。55整理课件碳青霉烯类广谱、高效、耐酶对绿脓杆菌在内的需氧G-杆菌，包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌以及需氧G+菌是有效的酶抑制剂，特别是对典型β－内酰胺产Ampc酶和ESBL酶耐药的革兰阴性杆菌尤为有效。常作为混合感染或病原菌不明的严重感染的目标治疗或经验治疗对MRSA、粪肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染无效，对支原体、衣原体等非典型感染亦无效。56整理课件大环内酯类抗生素作用机制：抑制细菌蛋白合成和肽链的延伸有很强的细胞内穿透作用。抗菌谱：革兰氏阳性菌：MSSA、表葡、肺炎链球菌革兰氏阴性菌：脑膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血杆菌、莫拉氏菌属等非典型病原体：军团菌属、肺炎支原体、衣原体其他：博氏疏螺旋体、Hp、MAC

57整理课件氨基糖苷类抗生素作用机制：影响蛋白质合成；造成细菌胞膜缺损。抗菌谱：需氧G-杆菌强杀菌。大观霉素对淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常与β-内酰胺类药合用，奈替米星活性较强。奴卡氏菌、分支杆菌有效。厌氧菌：无效。不良反响：耳毒性〔前庭，耳蜗功能损害〕肾毒性：58整理课件喹诺酮类抗菌药物抗菌机制：抑制DNA螺旋酶，阻碍DNA复制良好的药代动力学过程：分布广、组织浓度高，T1/2较长，血浆旦白结合率低、生物利用度高。不良反响胃肠道。CNS反响，CNS兴奋表现。幼年动物软骨组织损害、关节痛。肝、肾功能损害，WBC↓，血小板↓、光敏反响、Q-T间期延长、肌腱炎、药物相互作用等。59整理课件60整理课件几个重要的概念MIC：体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。T1/2：体内药量或血药浓度下降一半所需要的时间Cmax：用药后所能到达的最高血浆药物浓度。药-时曲线下面积:AUC：指血药浓度-时间曲线下所围成的面积，其数值越大，表示进入体内的药量越多抗生素后效应〔PAE)：指细菌与抗生素短暂接触后在被去除的情况下细菌生长仍受抑制的现象61整理课件PK/PD重要参数T>MIC：抗生素的血药浓度超过致病菌的MIC的时间Cmax/MIC：血药浓度峰值与MIC比值AUC/MIC：血药浓度-时间曲线下面积与MIC比值62整理课件不良反响肝脏损害：肝细胞损害：大环内酯类、四环素类和氯霉素类；胆汁淤滞，氯霉素类和林可霉素类。肾脏损害：氨基糖苷类，与剂量和病程有关。新霉素>卡那霉素>庆大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。