儿科学之小儿哮喘

BronchialAsthma第十二章第六节整理课件2

教学大纲掌握儿童支气管哮喘的定义、实质掌握儿童支气管哮喘的临床特点熟悉儿童支气管哮喘的病因、病理和治疗熟悉哮喘持续状态的定义和处理了解儿童支气管哮喘的发病机理和GINA方案。整理课件整理课件整理课件整理课件

1953-1995〔42岁〕因哮喘急性发作病逝泰国邓丽君整理课件7整理课件8提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件9提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件G

IN

AlobalitiativeforsthmaGINA简介全球哮喘防治创议整理课件内不治喘外不治癣整理课件DefinitionofAsthmaAsthmaisachronic

inflammatory

disorderoftheairwaysinwhichmanycellsandcellularelementsplayarole支气管哮喘是由多种炎性细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病整理课件DefinitionofAsthmaChronicinflammationleadstorecurrentepisodesofwheezing,breathlessness,chesttightness,andcoughing，particularlyatnightorintheearlymorning慢性炎症引起反复发作性的喘息、气促、胸闷和咳嗽，常在夜间和﹙或﹚清晨发作或加剧整理课件DefinitionofAsthma支气管哮喘是由多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。

哮喘的本质是气道慢性炎症

InflammationCells:eosinophil,mastcell,Tcell(Th2),Bcell,basophil,neutrophilandresidentcellssuchasepithelialcellsandfibroblastsInfection≠整理课件哮喘的本质--此“炎〞非那“炎〞Inflammation非特异性变态反响炎症

嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗

Infection

特异性炎症：

红，肿，痛，热

中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主整理课件过去：1967年由Ishisaka首次提出I-型变态反响学说作为解释哮喘的发病机制。故哮喘被定义为：一种发作性的和可逆性的气道平滑肌痉挛〔功能性〕但支气管扩张剂并未降低哮喘的发病率，住院率，死亡率。故引起医学界反思：哮喘的定义和治疗原那么有错误哮喘的发病机制DefinitionofAsthma整理课件现在：哮喘是多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等〕和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反响性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间和〔或〕清晨发作或加剧DefinitionofAsthma整理课件DefinitionofAsthma哮喘定义的内涵包括：1、哮喘的本质是气道慢性炎症〔此炎症Inflammation不等于Infection)。气道高反响性是哮喘的根本特征，气道慢性炎症是哮喘的根本病变。急性气流受限〔支气管痉挛，管壁炎症性肿胀，粘液栓形成，气道重塑〕是哮喘的根本表现形式2、哮喘是一种慢性疾患整理课件哮喘的发病机制

急性发作期和缓解期哮喘气道内均存在嗜酸性细胞、肥大细胞和中性粒细胞等炎症细胞浸润气道变应性炎症〔airwayallergicinflammation〕Inflammation≠Infection整理课件哮喘的发病机制------气道炎症学说

●气道炎症是哮喘的共同病理学特征，是哮喘的本质●哮喘的根本特征是气道高反响性〔airwayhyperresponsive〕●气道慢性炎症是气道高反响性的病理根底整理课件提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理21整理课件流行病学哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾2亿哮喘患者我国：逾3千万哮喘患者兴旺国家›开展中国家、城市›农村哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势★★★★★整理课件23

哮喘的流行病学0～14岁儿童哮喘的患病率:全国1988～1990年0.11%～2.03%，2000年0.12%～3.34%；首次发病：70-80%<5岁,50%<3岁性别：男:女为2:1家族史：20%整理课件24

新西兰:32%

澳大利亚:18%中国:0.1%～4.36%(平均1.97%)加拿大:4%美国:3.1%～7.6%欧洲:2%～18%支气管哮喘

一个全球性的严重健康问题全球哮喘患者2亿以上儿童哮喘占35%以上中国估计有哮喘患者约3,000万整理课件

提纲定义

发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理25整理课件发病机理Pathogenesis免疫因素神经、精神、内分泌因素遗传学背景整理课件27粘液分泌过多嗜酸性细胞Th2

细胞血管扩张新血管形成气道重塑血浆渗出

水肿形成主要碱基蛋白嗜酸细胞阳离子蛋白嗜酸细胞趋化因子嗜酸细胞过氧化物酶血小板活化因子白三烯粘液栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生上皮脱落神经激活

抗原肥大细胞B细胞IgEIL-4组胺白三烯前列腺素缓激肽，血小板激活因子慢性炎症气道高反响IL-5、3VCAM-1免疫发病机制整理课件Th亚群失衡

Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5免疫学发病机制整理课件IgE介导I型变态反响肥大细胞IgE各种炎症因子组胺、5-羟色胺、白三烯、前列腺素D2致敏原哮喘发作平滑肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进整理课件IL-5-嗜酸性粒细胞IL-5嗜酸性粒细胞分化，成熟，存活嗜酸性粒细胞碱性蛋白，过氧化酶气道慢性炎症与高反响性整理课件31气道神经调节：胆碱能,肾上腺素能,非肾上腺素能非胆碱能神经(NANC)-肾上腺素能受体功能

,迷走神经张力亢进神经、精神和内分泌因素整理课件遗传因素geneticfactor

流行病学资料特应质〔atopy〕哮喘病人对变应原的易感性，主要表现为体内总IgE和特异性IgE水平增高多。多数有湿疹、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、食物或药物过敏约30-40%有家族哮喘疾病史约50-60%有家族过敏疾病史遗传因素：多基因遗传，遗传度70-80%整理课件哮喘相关基因目前研究较多的是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性整理课件34遗传倾向环境因素气道炎症气道高反响性气道狭窄临床病症水肿支气管痉挛粘液分泌免疫因素神经、精神和内分泌因素呼吸道感染过敏原运动整理课件

提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理35整理课件

使哮喘加重的诱因－吸入变应原尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌、花粉－呼吸道感染〔病毒及支原体〕－运动和过度通气－药物〔如阿斯匹林〕－食入变应原牛奶、鱼虾、蛋、花生、水果、面粉－强烈的情绪变化－冷空气－职业粉尘及气体整理课件3737整理课件38提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件39病理〔pathological〕大体：肺外表显示过度膨胀和萎陷区，肺切面见软而胶冻状或灰色橡皮样黏液栓，常见于中等到小支气管腔内整理课件40支气管平滑肌显著增厚黏膜下水肿、血管扩张充血和炎症免疫细胞浸润黏膜下分泌腺增生，杯状细胞增多，纤毛细胞减少纤毛上皮变性、碎裂和基底膜上剥脱气道重塑哮喘正常病理〔pathological〕整理课件支气管平滑肌痉挛粘膜水肿粘液分泌增加病理改变〔Pathology〕整理课件42正常人哮喘病人支气管镜下的哮喘本质整理课件哮喘正常

气道上皮的变化整理课件MechanismsUnderlyingtheDefinitionofAsthmaRiskFactors危险因素(fordevelopmentofasthma)INFLAMMATIONAirwayHyperresponsivenessAirflowObstruction

﹙气流受限﹚

RiskFactors(forexacerbations)Symptoms〔气道高反响〕整理课件病理生理气道炎症气道高反响性气流受阻临床病症支气管痉挛管壁炎症性肿胀粘液栓形成气道重塑整理课件46提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件临床表现

〔clinicalmanifestations〕病症symptom先兆病症：鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳典型病症：喘息和呼吸困难、咳嗽、胸闷；严重者端坐呼吸，恐惧不安、大汗淋漓，面色苍白，言语不能等整理课件临床表现

〔clinicalmanifestations〕体征physicalsign一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等肺部体征：呼气延长和双肺哮鸣音、肺气肿征象，严重者哮鸣音反可消失，称“闭锁肺〞其它：桶状胸、奇脉、呼吸肌疲劳表现〔三凹征、反常呼吸〕，常伴有过敏性鼻炎、鼻窦炎、湿疹等整理课件哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态〔哮喘持续状态，statusasthmaticus〕哮喘危重状态〔哮喘持续状态〕整理课件50提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件51肺功能检查：

1.舒张试验、2.激发试验胸部X线检查过敏原测试：血清特异性IgE、皮肤变应原点刺试验呼出气一氧化氮浓度测定和诱导痰技术血气分析辅助检查整理课件52辅助检查肺功能：FEV1%,FRC,小气道阻力增加胸片：肺充气过度，继发感染可有斑片影外周血：EOS、IgE过敏原皮试血气：PaO2

、后期

PaCO2

、PH

正常胸片哮喘整理课件Measurementsoflungfunction简易峰流速仪整理课件54提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件55哮喘诊断肺功能检查诊断哮喘哮喘评价气流受阻导致

的各种症状除外其他喘息性疾病病史整理课件支气管哮喘诊断标准1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和〔或〕清晨发作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.上述病症可经抗哮喘治疗缓解或自行缓解

4.除外其它疾病所引起的喘息、咳嗽、气促、和胸闷5.临床表现不典型者〔如无明显喘息或哮鸣音〕应至少具备以下一项A.支气管舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积〔FEV1〕增加12%以上B.支气管激发试验或运动试验阳性C.最大呼气流量〔PEF〕日内变异率或昼夜波动率〔连续监测1～2周〕≥20%

符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘

整理课件咳嗽变异性哮喘的诊断〔CVA〕咳嗽变异性哮喘(CVA)是儿童慢性咳嗽最常见原因之一以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息诊断依据〔1～4项为诊断根本条件〕：1.咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重以干咳为主2.临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3.抗哮喘药物诊断性治疗有效4.排除其他原因引起的慢性咳嗽5.支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％6.个人或一、二级亲属特应性疾病史或变应原检测阳性整理课件5岁以下儿童喘息的分类早期一过性喘息多见于早产和父母吸烟者主要原因是环境因素导致的肺发育延迟大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失早期起病的持续性喘息3岁前起病主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息喘息病症一般持续至学龄期，局部患儿在12岁时仍然有病症无特应症表现，也无家族过敏史迟发性喘息/哮喘有典型的特应症，往往伴有湿疹哮喘病症常迁延持续至成人期气道有典型的哮喘病理特征前两种类型的儿童喘息只能通过回忆性分析才能做出鉴别儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制不宜对患儿进行初始治疗时即进行如此分类?儿童支气管哮喘诊断与防治指南?中华儿科杂志，2021，〔10〕整理课件喘息患病率儿童哮喘的自然进程暂时性幼年喘息者非过敏性喘息者IgE－相关性喘息/

哮喘03年龄〔岁〕611Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.整理课件哮喘预测指数〔GINA2006〕3岁内有喘息〔1年≥4次〕,有1项主要危险因素或2项次要危险因素,预测3岁后哮喘可能发生如果哮喘预测指数阳性，那么建议开始哮喘标准治疗次要危险因素：(1)有食物变应原致敏的依据(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％(3)与感冒无关的喘息⑷过敏性鼻炎(GINA2006)主要危险因素：(1)父母有哮喘病史(2)经医生诊断为特应性皮炎(3)有吸入变应原致敏的依据?儿童支气管哮喘诊断与防治指南?中华儿科杂志，2021，〔10〕整理课件哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等病症，或原有病症急剧加重急性发作期相当长时间内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息咳嗽、气促、胸闷等病症慢性持续期经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上临床缓解期整理课件分级——哮喘急性发作严重度分级整理课件哮喘长期管理严重度分级

症状

夜间症状

PEF

四级重度持续持续有症状体力活动受限频繁＜＝预计值60﹪变异率＞30﹪三级中度持续每日有症状每日应用ß2激动剂发作时影响活动＞1次/周＞预计值60﹪＜预计值80﹪变异率＞30﹪二级轻度持续≥1次/周但＜1次/日＞2次/月≥预计值80﹪变异率20-30﹪一级轻度间歇＜1次/周发作间歇无症状＜＝2次/月≥预计值80﹪PEF正常，变异率＜20﹪病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该一级内整理课件哮喘控制的分级

临床特征控制(包括以下各项)部分控制(任1周内有以下任1项)未控制日间症状无(

2次/周)>2次/周任何1周内有3项以上的部分控制活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要缓解药物/需要急救治疗无(

2次/周)>2次/周肺功能(PEF或FEV1)‡正常<80％预计值或个人最佳值急性发作每年0-1次*每年0-1次无每年2-3次*每年›3次†*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当†任1周内有1次发作此周定义为未控制‡5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低充分的证据说明：哮喘的临床表现—病症、睡眠障碍、活动受限和肺功能影响，能经适当的治疗得到控制过去的哮喘分类“间歇、轻度持续、中度持续、重度持续〞，仅用于研究整理课件65鉴别诊断(differentialdiagnosis)毛细支气管炎肺结核气道异物支气管狭窄或软化心源性哮喘纵隔疾病咽喉部疾病整理课件66

提纲定义发病机理病理和病理生理辅助检查治疗预后流行病学使哮喘加重的诱因临床表现诊断和鉴别诊断预防复发及教育管理整理课件AsthmaTreatment控制急性发作，维持最轻或没有病症防止病症加重或反复肺功能正常或接近正常保持正常活动〔包括运动〕能力防止不可逆气流受限防止药物不良反响防止因哮喘而死亡整理课件强调长期、持续、标准治疗制定个体化的治疗方案急性期抗炎、平喘快速缓解病症慢性持续期坚持长期抗炎，降低气道反响性，防止气道重塑防止危险因素和自我保健AsthmaTreatment——GINA整理课件Acuteonchronicallergicinflammation慢性炎症(allergicinflammation)结构改变急性发作：短效β2冲动剂哮喘病程哮喘炎症开展过程BarnesPJICS＋LABA＋缓释茶碱慢性炎症：ICS整理课件AsthmaTreatment——GINA哮喘治疗药物主要分为两大类第一类：缓解药物第二类：控制药物

整理课件AsthmaTreatment——GINA1、吸入型速效ß2冲动剂2、全身使用ICS3、抗胆碱能药物4、口服短效ß2冲动剂5、短效茶碱

缓解药物整理课件AsthmaTreatment——GINA1、吸入ICS2、白三烯调节剂3、缓释茶碱4、长效ß2冲动剂5、肥大细胞膜稳定剂：色甘酸钠6、全身用ICS控制药物整理课件AsthmaTreatment——GINA支气管扩张剂-------------治标药物本类药物不能从根本上消除哮喘患者气道的变应性炎症用药原那么：按需使用〔专业医师指导〕长期应用β2受体冲动剂的副作用：可致β2受体功能下调，效应降低甚至加重气道炎症和气道高反响性整理课件AsthmaTreatment——GINA支气管扩张剂-------------治标药物快速缓解支气管收缩及伴随急性病症、终止哮喘急性发作常用药物是吸入型的短效的β2受体冲动剂、吸入性抗胆碱药和短效茶碱吸入型短效β2受体冲动剂为哮喘急性发作治疗的首选药物整理课件ß2冲动剂的种类短效β2冲动剂沙丁胺醇(万托林)中效β2冲动剂特布他林﹙博力康尼﹚长效β2冲动剂福莫特罗沙美特罗班布特罗(帮备)丙卡特罗(美普清)整理课件AsthmaTreatment——GINA抗炎药物-------------治本药物不是指抗生素，而是糖皮质激素，是治疗哮喘最有效的抗炎药物减少支气管壁的炎症和红肿，降低支气管过敏反响，降低气道高反响性，有效地改善肺功能，控制哮喘的发作整理课件AsthmaTreatment——GINA抗炎药物-------------治本药物病症发作与否，均需每日用药不能迅速扩张支气管，急性发作时应同时使用支气管扩张剂遵循“阶梯式的治疗方案〞长期、标准吸入1~3年吸入方式为首选优点：药物直达肺部，用量小，作用快，平安性高，疗效好，全身不良反响少整理课件糖皮质激素的种类吸入治疗常用的糖皮质激素有3种：丙酸倍氯米松必可酮、必酮碟布地奈德普米克气雾剂，令舒、都保丙酸氟替卡松辅舒酮口服用药泼尼松(强的松)静脉用药甲泼尼松(甲基强的松龙)琥珀酸氢化可地松或氢化可地松地塞米松

整理课件180170160150140130120110身高(cm)吸皮质激素患者正常儿童6岁8岁10岁12岁14岁16岁Pedersen,1999吸入激素对身高有影响吗?观察9.2年患儿最终身高不受影响整理课件BarnesNice2001

2-受体糖皮质激素可增强

2-受体的表达激素受体糖皮质激素抗炎作用

2-激动剂增强糖皮质激素的抗炎作用

2-受体激动剂支气管扩张作用++激素与2受体冲动剂之间的相互作用整理课件其他常用药物肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠白三烯受体拮抗剂是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，如孟鲁司特(顺尔宁)、扎鲁司特茶碱氨茶碱抗胆碱药异丙托溴胺品(爱全乐)其他抗过敏药物如西替利嗪，氯雷他定，酮替芬抗IgE治疗整理课件82急性发作期治疗1ß2受体冲动剂(ß2-AG)2全身性糖皮质激素3抗胆碱能药物4短效茶碱整理课件83慢性持续期治疗吸入型糖皮质激素白三烯调节剂缓释茶碱长效ß2受体冲动剂肥大细胞膜稳定剂全身性糖皮质激素联合治疗特异性免疫治疗整理课件控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并确定最低控制方案升级治疗以达到控制升级治疗直至达到控制按急性发作治疗治疗选择TREATMENTSTEPS降级STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5升级降级升级哮喘治疗的策略整理课件85855岁及以上儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2级第3级第4级第5级升级降级按需使用SABA哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要选用以下一种：低剂量ICSLTRA选用以下一种：低剂量ICS+吸入型LABA中高剂量ICS低剂量ICS+LTRA选用以下一种：中高剂量ICS+LABA中高剂量ICS+LTRA或缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱选用以下一种：中高剂量ICS/LABA+LTRA和〔或〕缓释茶碱+口服最小剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和〔或〕缓释茶碱，≥12岁可加抗IgE治疗整理课件86865岁以下儿童哮喘长期治疗方案哮喘教育、环境控制第1级第2级第3级第4级第5级升级降级按需使用SABA

哮喘防治教育、环境控制按需使用SABA一般不需要选用以下一种：低剂量ICSLTRA选用以下一种：中等剂量ICS低剂量ICS+LTRA选用以下一种：中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱选用以下一种：高剂量ICS+LTRA+口服最小剂量糖皮质激素高剂量ICS联合LABA+口服最小剂量糖皮质激素整理课件871.吸入型糖皮质激素〔ICS〕速效性：直接作用达靶细胞，被外表积大、运转距离短、血供丰富的肺泡和气道粘膜吸收平安性：无第一关卡效应，剂量仅为口服的1/20～1/3方便：比注射、口服方便整理课件88全身循环全身性副作用全身生物活性80～90%咽下10～20%在肺部沉积胃肠吸收经肝脏首过效应失活吸入皮质激素的代谢途径整理课件整理课件90

常用的吸入剂型压力定量吸入气雾剂〔pMDI)干粉吸入剂溶液雾化吸入整理课件912.白三烯调节剂白三烯合成酶抑制剂白三烯受体拮抗剂孟鲁司特扎鲁司特整理课件923.缓释茶碱协助ICS抗炎每日分1～2次服用整理课件934.长效2受体冲动剂

药物包括：－福莫特罗－沙美特罗－帮布特罗－丙卡特罗整理课件945.肥大细胞膜稳定剂色甘酸钠－预防运动及其他刺激诱发的哮喘－效果较好－副作用小整理课件AsthmaTreatment——GINA

全身性糖皮质激素适应症：短期用于慢性持续期重度持续患儿长期使用高剂量ICS加吸入型长效ß2-AG及其他控制药物疗效欠佳时使用整理课件967.联合治疗适应证：常用联合重度持续单用病情控制不佳的中度持续ICS联合吸入型长效ß2-AGICS联合白三烯调节剂I