ARDS俯卧位通气治疗

ARDS俯卧位通气治疗ARDS俯卧位通气治疗目录CONTENTSPART02ARDS与俯卧位通气PART03俯卧位通气治疗的护理重点PART04小结01ARDS概况ARDS目前现况ARDS肺部变化及特征ARDS定义ARDS基本病理ARDS目前现况C154236ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万院内死亡率38.5%，美国每年死亡191，000人严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%大量输血可达40%多发性创伤达到11-25%严重误吸时，患病率可达9-26%胸部影像学X线或CT扫描示双肺透光度下降，并且胸腔积液

肺叶/肺塌陷或结节不能完全解释肺水肿起因发病时间。ARDS定义2011年欧洲重症医学学会在德国柏林组建了一个专家小组，拟定了ARDS新定义（柏林定义——TheBerlinDefinitionARDS)已有的临床伤害新发或原有呼吸系统症状加重在1周内氧合指数不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭轻度

200mmHg<Pao2/Fio2≤300mmHgwithPEEP或CPAP≥5cmHo2中度100mmHg<Pao2/Fio2≤200mmHgwithPEEP

≥5cmHo2重度Pao2/Fio2≤100mmHgwithPEEP

≥5cmHo2ARDS基本病理生理改变ARDS基本病理呼吸窘迫难治性低氧血症透明膜形成，氧弥散障碍通气血流比例失调肺不张肺内分流↑肺顺应性↓功能残气量↓肺泡水肿肺泡萎缩Ⅱ型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡毛细血管内皮损伤，通透性增加弥漫性肺损伤肺微循环障碍ARDS肺部变化及特征肺容积减少——SmalllungBabyLungCTScan70—80%的肺野呈现高密度区分布：下垂部位（dependentfield）提示：参与通气的肺泡区域明显减少（20—30%）ADRS肺部变化及特征低氧血症肺泡塌陷—肺内分流肺顺应性明显降低02ADRS与俯卧位通气俯卧位通气定义俯卧位对ARDS呼吸病理生理的影响ARDS仰卧位主要呼吸病理生理变化俯卧位通气原理ARDS—Gattinoni分区俯卧位通气常见的体位俯卧位通气的相对禁忌症俯卧位通气定义俯卧位通气是利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气，改善ARDS患者氧合能力。早在20世纪70年代，Phiel等就观察到接受机械通气处于俯卧位的病人能改善动脉氧合。最新研究显示，改善ARDS病人的体位可以改善气体交换，持续俯卧位可以提高氧合2.67—9.20kpa，改善肺泡通气，肺血流灌注，预防机械通气的并发症.。201120132010ARDS仰卧位主要呼吸病理生理变化功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严重失调仰卧位主要呼吸病理容积减少ARDS存在肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重顽固低氧血症ARDS—Gattinoni分区1、过度通气区或“干区”“babylung”2、可复张区或湿区3、实变区功能残气量增加改变胸廓的顺应性俯卧位对ARDS呼吸病理生理的影响引流较容易通气血流比好转膈肌的运动方式和位置改善减少纵膈和心脏对肺的压迫俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合改变膈肌运动方式和位置，↑功能残气量，俯卧位时背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，↓V/Q失调通气减少或血流灌注不足，都会导致V/Q比例不均，引致气体交换失调。而俯卧位通气使肺内通气改善，从而改善了V/Q和分流Q的减少，从而改善氧合。俯卧位时垫起病人的肩部和髋部会使胸廓和腹部的运动改善，增加功能残气量，改善氧合仰卧位时重量直接垂直压肺向背侧胸壁，使该部位的肺组织通气、血流受限；而俯卧位时心脏重量作用于胸骨，从而改善心脏下肺单位的通气灌注俯卧位通气原理改善膈肌运动功能残气量增加V/Q的改善和分流减少俯卧位通

气原理减少纵膈和心脏对肺的压迫俯卧位通气常见的体位俯卧位通气的相对禁忌症颅脑外伤—脑水肿、脑出血、颅内高压着力点损伤或骨折—近期腹部手术、脊柱骨折、面部骨折血流动力学不稳定孕妇及过度肥胖全面评估及充足准备是成功的关键适合的镇痛镇静药物重症医学科俯卧位机械通气流程稳定血流动力方面俯卧位通气治疗常见问题预防脱管方面预防导管阻塞方面保护受压部位俯卧位通气的其他注意事项03俯卧位通气治疗的护理重点全面评估及充足准备是成功的关键BA保护受压皮肤充足人员C导管的固定和通畅D用物充足E充分镇静镇痛F血流动力学评估重症医学科俯卧位机械通气流程评估神智情况，镇静评分管路（胃管、输液管道、动静脉导管、胸腔/腹腔引流管、尿管…）适应症严重低氧血症，常规机械通气不能纠正促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流相对禁忌症严重的血流动力学不稳定颅内压增高急性出血性疾病颈椎脊柱损伤骨科手术近期腹部手术需要限制体位妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况操作前准备1.在实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减低患者的不安（建议Rasmay5分）2.实施实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。（操作前先吸痰）3.暂停饮食，撕开电极贴，并准备新电极5个。4.用物准备：凹形枕、软枕2-3个或啫喱垫重症医学科俯卧位机械通气流程操作步骤翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行普通监护床俯卧位：1.位置与分工第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置和发口令第二人位于左侧床头，负责固定该侧管道、胃管第三人位于左侧床尾，负责尿管、及该侧管道第四人位于右侧床头，负责固定该侧管道第五人位于右侧床尾，负责其他第六人位于患者稍后侧卧转俯卧的方向，负责放软枕或啫喱垫。2.操作步骤第一人发出口令，其余四人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再在患者双肩部、胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或敷料，左右做好交接（管道和体位）。3.翻身后处理把头部垫高20°-30°，头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免人工气道的受压，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位置正确。续上表重症医学科俯卧位机械通气流程并发症及注意事项1.皮肤粘膜压迫受损2.人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出3.注意患者气道的引流，防止气道阻塞4.颜面部水肿5.手臂位置不正确导致神经麻痹俯卧位通气结束翻身床俯卧位：按翻身床使用和操作方法进行普通监护床俯卧位：操作步骤：1.俯卧位结束后，先由第一人安排人员管理好患者的管路，并且发出口令，其余人员同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，撤出床垫上的软枕和敷料，整理好床铺，然后将患者摆放至需要的体位。2.俯卧位治疗结束后，积极做好气道管理，加强气道引流续上表血流动力学改变导管脱出导管阻塞压力性损伤01020304俯卧位通气治疗常见问题适合的镇痛镇静药物血流动力学不稳定和肾功不全病人，可选择芬太尼或瑞芬太尼舒芬太尼镇痛效果比芬太尼强几倍，有良好的血流动力学稳定性◦吗啡◦芬太尼◦舒芬太尼◦瑞芬太尼◦曲马多◦哌替啶等镇痛药物◦安定◦苯二氮卓类药物（咪唑安定）◦丙酚◦右美托咪啶等镇静药物选择合适的镇痛镇静药物——减少对血流动力学的影响适合的镇痛镇静药物理想镇静咪达唑仑内泊酚安定右美托咪定起效快√√√√清除快√√√对呼吸循环抑制小√√代谢不依赖肝肾功能√√抗焦虑与遗忘作用√性价比√√注意监测——维持血流动力学稳定必要时应给予血管活性药物根据病人的血流动力学变化调整输液速度避免镇静不足引起高血压、心率快稳定血流动力方面关注出入液量充分镇静，RASS镇静维持在-2—-3分，避免躁动引起脱管适当约束肢体，防止意外拔管双重固定各管道，监测气囊压力各导管的合理摆放床边观察，尽量不要离开病人预防脱管方面约束肢体充分镇静双重固定导管合理摆放导管。2012201120132010预防导管阻塞方面俯卧前吸痰俯卧中吸痰凹槽防受压枕头充分引流俯卧位通气前做好吸痰防止导管受压俯卧位通气过程中按需吸痰注意充分引流通畅理想的湿化效果避免导管堵塞——理想的湿化效果预防导管阻塞方面保护受压部位，防止压力性损伤定期更换体位，防止长时间受压选择合适的敷料，减少受压俯卧位通气的其他注意事项0102030405俯卧位通气时间尽可能延长（>12h/d）俯卧位通气尽量选择上午进行腹部悬空，防腹主动脉受压，影响回流双肩下垫软枕防关节脱位防止管路断开及时处理应急情况俯卧位通气的其他注意事项德尔格：智能吸痰PB系列：纯氧2分钟西门子：吸引支持吸痰前：给予2分钟纯氧吸痰时：呼吸机暂停送气