多层螺旋CT血管造影在下肢血栓闭塞性脉管炎修改后文章

多层螺旋CT血管造影在下肢血栓闭塞性脉管炎〔Buerger’s病〕中的诊断价值孙明华【放射科】田涛【放射科】黄英【血管外科】上海交通大学医学院附属第九人民医院放射科200011【摘要】目的：探讨多层螺旋CT血管成像〔multi-slicecomputedtomographicangiography,MSCTA〕在下肢血栓闭塞性脉管炎〔Buerger’s病〕的诊断价值。材料和方法：对临床可疑下肢Buerger’s病的43例患者行MSCTA检查，扫描范围自膈下至踝关节水平，扫描原始图像经容积再现，最大密度投影进行重建，显示该病变的特征性CT表现。9例同时行DSA检查，25例行手术治疗。结果：43例病人全部为男性，平均年龄36.5岁〔19–43岁〕，均有吸烟史。MSCTA表现为单侧或双侧下肢动脉狭窄，闭塞，周围见侧支动脉，其中15例显示小腿动脉内血栓，27例显示Buerger’s病所特有的螺旋状动脉。结论：MSCTA可以清晰显示Buerger’s病的下肢动脉病变，通过后处理技术能显示该病的特征性CT表现，为临床诊断和治疗提供良好的依据。【关键词】血栓闭塞性脉管炎；多层螺旋CT血管成像Diagnosticvalueofmulti-slicecomputedtomographicangiographyinthromboangiitisobliterans(TAO,Buerger’sdisease)SUNMing-Hua,TIANTao,HUANGYing.DepartmentofRadiology,TheNinthPeople’sHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200011,China.【Abstract】Objectives:Toassessthediagnosticvalueofmulti-slicecomputedtomographicangiography(MSCTA)inthromboangiitisobliterans(TAO,Buerger’sdisease).Methods:MSCTAwasperformedon43patientswithclinicalsuspiciousTAO.Thescanningstartedatthelevelbeneaththediaphragm,andendedatankle.CTAimagingwasobtainedfromreconstructedoriginalimagingtreatedwithvolumerenderingandthefollowingmaximumintensityprojection.Ninepatientsalsohaddigitalsubstractionangiography.Twentyfiveofthe43patientsunderwentsurgicalinterventions.Results:All43patientsweremale,withameanageof36.5years(range:19-43years),andallhadhistoryofsmoking.ArterialstenosisorocclusionwithcollateralsaroundthelesionsinunilateralorbilaterallowerextremitieswereshowninMSCTA,arterialthrombosisincalfwasseein15ofthe43cases,andthecharacteristicscrew-likeappearanceofBuerger’sdiseasewasrepresentin27cases.Conclusions:ArteriallesionsoflowerextremityinpatientswithBuerger’sdiseasecouldbeclearlyidentifiedbyMSCTAaftertechnicaltreatment.MSCTAisavaluablemethodindiagnosisofBuerger’sdisease,andhelpsindeterminingthetreatmentoptionforBuerger’sdisease.【Keywords】Thromboangiitisobliterans，Buerger’sdisease,multi-slicecomputedtomographicangiography血栓闭塞性脉管炎〔thromboangiitisobliterans，TAO〕又称Buerger’s病，是一种以中小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性动脉闭塞性疾病【1】。病理上主要表现为特征性的炎症细胞浸润性血栓，较少有血管壁全层的累及。病变呈节段性分布，病变间的血管壁完全正常。此症在1908年由Buerger首先提出【2】。它主要发生于年轻吸烟男性，临床表现为受累肢体的发凉，感觉异常，下肢间隙性跛行和静息痛，下肢中远段动脉狭窄，闭塞和腔内血栓形成，如不及时明确诊断和进行必要的治疗，将有截肢的危险，严重威胁年轻男性的生命和生活质量。笔者收集近几年来43例行多层螺旋CT血管造影〔multi-slicecomputedtomographicangiography,MSCTA〕的下肢Buerger’s病病人，旨在探讨MSCTA对该疾病的诊断价值。1资料与方法1.1一般资料收集本院2003年12月至2023年4月43例临床可疑下肢TAO而行MSCTA的病人资料。43名患者全部为男性，平均年龄36.5岁〔19－43岁〕，均有吸烟史。主要临床表现为下肢间隙性跛行，静息痛和坏疽。其中22例有双下肢病变，21例单下肢病变。43例中9例同时行DSA检查，25例行手术治疗，术后复查9例。1.2扫描和重建方法全部病人均行16层MSCTA检查，扫描范围从膈下腹主动脉至踝关节以下水平，扫描条件：管电压120kV，管电流250mA，扫描层厚10mm，螺距1.375，床速27mm/s，球管旋转0.8s/周，重建层厚2.5mm，重叠50%。扫描时间约25s左右。采用300－370mg碘非离子型造影剂从肘前静脉高压注射，总量约100－120ml，注射速率3ml/s，延迟时间28秒，扫描原始数据传至图像工作站〔版本ADW4.1〕，行最大密度投影〔maximumintensityprojection，MIP〕，容积再现〔volumerendering，1.3图像评价对所有横断位原始图像进行仔细观察，包括动脉管腔壁情况，有无钙化斑块，管腔有无狭窄，管腔内有血栓形成，尤其是小腿动脉内；再仔细观察MIP和VR重建图像，立体观察下肢动脉情况，包括管腔有无狭窄和闭塞，有无侧支动脉，螺旋状动脉以及小腿流出道动脉情况。2结果43例病人顺利完成扫描，双侧下肢受累22例，单侧下肢受累21例，86条下肢受累动脉共计126处。其中髂动脉受累2处〔1.59%〕〔图1〕，股浅动脉受累25处〔19.8%〕〔图2，3〕，腘动脉受累35处〔27.8%〕，小腿动脉受累64处〔50.8%〕〔图4〕，受累动脉主要表现为管腔狭窄，闭塞，周围局部侧支动脉形成，狭窄段近端管腔突然中断〔图5〕；显示管腔内充盈缺损15例18处，提示血栓形成，全部位于小腿动脉〔图6〕；螺旋状动脉27例39处〔图7〕；43例中同时行DSA检查9例，结果和MSCTA一致。本组行手术治疗25例，其中19例进行了动脉旁路手术，5例截肢，1例采用了大隐静脉双相转流低位浅组静脉动脉化手术，取得了较好效果。18例因缺乏远端流出道或病人整体情况较差未进行手术治疗。术后复查9例。3讨论3.1MSCTA的检查技术和图像重建方法多层螺旋CT因扫描速度快，在较短的时间内能进行大范围的扫描和Z轴方向上的各向同性已经广泛应用于下肢血管病变的检查中。在我院，近几年中已经进行了近2500例的下肢MSCTA检查，方法已趋于成熟。本组43例病人均按照MSCTA常规检查，无一例检查失败。因下肢MSCTA检查范围较长，故采用了较大层厚〔10mm〕和较大螺距〔1.375〕，总的扫描时间约30秒左右，薄层重建图像通过工作站采用VR和MIP重建技术，能够清晰显示下肢动脉病变的整体情况，结合横断位薄层重建图像，能够明确下肢Buerger’s病的诊断。3.2下肢Buerger’s病的MSCTA表现43例病人下肢受累动脉126处，受累部位主要为小腿动脉，腘动脉，股浅动脉和髂动脉，主要表现为下肢动脉节段性狭窄，闭塞；未受累血管管壁光滑；闭塞近端突然中断；Martorell：螺旋状侧支血管，侧支类似于“树根征〞，蜘蛛脚征“和〞“葡萄藤征〞及局部管腔内充盈缺损〔血栓形成〕。Hagen【3】和Mills[4]等均在各自文献中有相应描述。其中螺旋状侧支血管〔Martorell〕为特征性表现。本组43例共检出27例39处，局部未检出原因可能与病变较轻，侧支血管较少和MSCTA对细小动脉分辨率有限有关。此外，动脉管腔内血栓形成的检出也有特别意义，本组通过仔细观察横断位薄层重建图像，共发现15例18处血栓，全部位于小腿动脉内，主要表现为动脉管腔内的充盈缺损，未全部检出的因素可能是局部血栓位于更细小的动脉内，此征象未见文献报道。3.3下肢Buerger’s病的临床和MSCTA诊断标准Shionoya【5】和Olin【6】分别在1998年和2000年提出了Buerger’s病的临床诊断标准，目前比拟推崇的是Shionoya的标准。主要是〔1〕长期吸烟史；〔2〕50岁以下；〔3〕细小动脉闭塞；〔4〕游走性浅静脉炎；〔5〕缺乏动脉硬化闭塞的其它危险因素。本组病人全部为男性且都有吸烟史，可见在此病的发病因素中，吸烟史是非常重要的原因。虽然本组病人全部为男性，但多篇文献报道也可发生于女性。Matsushita等【7】曾经报道了一例有三年吸烟史的19岁女性病例。MSCTA上Buerger’s病并没有统一的诊断标准，笔者根据所收集的病例进行研究，初步总结了以下诊断标准：〔1〕没有下肢动脉硬化病变的表现；〔2〕下肢动脉节段性狭窄，闭塞；〔3〕病变动脉周围“螺旋状〞侧支血管形成；〔4〕闭塞近段动脉管腔突然中断；〔5〕移行正常动脉管壁光滑；〔6〕小动脉管腔内血栓形成〔充盈缺损〕。尽管MSCTA诊断依据上述标准，但笔者认为，除了MSCTA的表现外，还必需结合临床资料和病史，这样才能作出明确的诊断。其中吸烟史和无动脉硬化闭塞征象是重要参考指标。3.4下肢Buerger’s病的鉴别诊断尽管Buerger’s病有其较为特征的临床表现和影像学表现，但它都属于下肢动脉闭塞性疾病，因此，它必需和其它下肢动脉闭塞性疾病进行鉴别。〔1〕.下肢动脉粥样硬化闭塞症〔atherosclerosisobliterans,ASO〕ASO是下肢动脉疾病中最常见的一种，一般发生于年龄较大患者，无性别差异，有诸如高血压，糖尿病，动脉粥样硬化等系统性疾病病史，主要临床表现为下肢间隙性跛行，静息痛和干性坏死。MSCTA表现为动脉管壁多发钙化斑块，下肢动脉多发狭窄和闭塞，周围可形成大量侧支血管，可发生于诸如腹主动脉，髂总动脉等管径较大血管。〔2〕.下肢急性动脉栓塞此病是动脉壁脱落的血栓，硬化斑快或医源性栓子随血流流向教细小的动脉，引起动脉栓塞，起病常常较急，常发生于动脉分叉处，主要临床表现为疼痛，感觉异常，麻痹，无脉和苍白。MSCTA表现为栓塞处动脉管腔突然中断，远端无造影剂充盈，周围无明显侧支血管。〔3〕．多发性大动脉炎〔Takayasuarteritis，TA〕TA是以主动脉及其主要分支的慢性进行性狭窄或闭塞为特征的全身性疾病【8】。主要发生于年轻女性，主要临床表现为主动脉及其分支动脉狭窄，闭塞所引起的脑部和上肢等的缺血性表现，MSCTA表现为受累动脉管腔狭窄，闭塞。〔4〕．糖尿病足发生在糖尿病患者，血糖明显增高，主要临床表现为糖尿病所致的全身性表现，下肢主要表现为间隙性跛行和湿性坏死，经久不愈的皮肤溃疡。MSCTA表现和ASO相似。〔5〕．雷诺综合症〔Raynaudsyndrome〕是小动脉在寒冷和情绪冲动刺激下的阵发行痉挛。主要发生于中青年女性，主要临床表现为四肢肢端皮肤间隙性苍白，潮红。MSCTA表现为小动脉的痉挛性狭窄。3.5MSCTA对Buerger’s病术前和术后评价Buerger’s病是严重威胁中青年男性生活质量的疾病，很多病人最后不得不以截肢为代价，早期诊断和治疗具有重要意义。与DSA相比，MSCTA简便，损伤小，能够观察下肢动脉远端流出道的情况，并为临床进行血管重建术提供依据。术后MSCTA复查能够明确旁路转流血管的通畅情况，有否再狭窄或闭塞。总之，MSCTA检查平安，方便，对Buerger’s病的诊断能够提供有价值的信息，能够显示其特征性的CT表现，为临床诊断和治疗提供依据。参考文献张培华，蒋米尔.临床血管外科学〔第二版〕.北京：科学出版社，2007，361BuergerL.Thromboangiitisobliterans：astudyofthevascularlesionsleadingtopresenilespontaneousgangrene.AmJMedsci1908,136:567-580HagenB，LohseS.ClinicalandradiologicaspectsofBuerger’sdisease.CardiovascInterventRadiol.1984,7(6):283-293MillsS，josephL.Buerger’