医院护理培训课件：《住院病人风险评估》

住院病人风险评估

风险评估是风险管理的第一步，护理工作中风险无处不在，护理人员在工作中只有意识到风险的存在，准确地作出风险评估，并根据风险评估的结果做好环节控制，才能有效地防范风险的发生。风险可能存在于护理工作的各个环节。影响护理安全的因素主要有患者因素、护士因素、管理因素、医生因素等，现列举如一影响风险评估的因素二风险评估的内容主要内容1

患者因素

（1）危重患者、病情变化快、合并症多、损伤重、或病变复杂，手术难度大、手术风险高的患者存在着高护理风险。

（2）患者个体差异：如高度过敏体质患者，有应用其他药物时发生过敏反应的危险。

（3）患者在出现健康问题后很容易出现认知与情感的心理危机，出现心理危机后如没有及时得到护理人员的有效心理支持，即可产生护患矛盾，甚至演变成纠纷。2

护士因素

2.1

专业知识

部分护理人员专业知识不足而不去主动学习，对疾病的治疗、护理知识缺乏，护理患者时不懂应该观察什么、应该做什么，盲目地执行医嘱，如此工作存在着很大的护理风险。

2.2

工作方法

部分护理人员没有按照护理程序去工作，工作缺乏计划性，对患者病情不了解，缺乏对患者的观察、判断。

2.3

工作态度

（1）个别护理人员责任心不强，缺乏严谨的工作作风，发现问题事不关己，高高挂起，明知存在问题而不汇报，不处理。（2）存在偷懒、侥幸、畏难心理，工作能少干就少干，巡视病房，观察病情不细致，甚至对患者的倾诉漠不关心，以致忽略重要病史，延误患者治疗或抢救。

2.4

工作经验

低年资护士缺乏临床经验及正确判断能力，面对病情复杂的患者，易产生工作失误。

2.5

心理因素

护理人员因承受家庭与工作的多重压力，造成护士身体疲劳、精神紧张或思想涣散，此时，较易出现身心损害和护理工作质量滑坡。

2.6

护士缺乏自我保护意识，法律意识淡薄

由于患者病种及病情复杂程度增加，患者及家属的法律意识和自我保护意识日益增强，对医院服务态度和医疗质量的要求越来越高，加之新闻媒体的导向和司法部门的直接介入等因素致使医疗纠纷逐年增加，临床护士直接接触患者的机会较多，发生矛盾和纠纷的机会也多，但护士没有及时转变观念，法律知识缺乏，重治疗，轻记录，护理记录书写水平不足，存在着安全隐患。

3

管理因素

主要包括人的因素、物质因素、时间因素。

3.1

人的因素

（1）规章制度不健全:工作人员职责界限不清。（2）规章制度落实不到位，制度执行力不足。①护士对制度不熟悉，无法遵循。如新毕业护士未经岗前培训，护士调入新科室对专科护理制度不了解。②护士责任心不强，不严格执行各项制度。如不严格执行“三查八对”制度、医嘱执行制度等。③护士长管理不力、要求不严、督促检查不够，对护理工作的各个不安全的环节缺乏预见性，未及时采取措施或措施不力。

（3）实习护生安排与管理不善，使护生在无指导状态下工作。

（4）护士长对新护士业务培训及新业务、新技术开展等方面的训练未能及时跟上。

3.2

物质因素

物质因素主要包括物品、药品、环境三个方面。

（1）物品不齐或物品不符合安全标准，存在使用技术安全与医院感染问题等，急救物品、设备不到位或使用中发生故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救、治疗工作。

（2）药物管理不规范，如无包装的散支药品任意摆放，过期药品不清理，肌肉注射和静脉注射药品不分开放置，也无明显标识等。

（3）环境因素:①基础设施配备及布局不当存在着不安全因素。如地面过滑导致跌伤、床旁无护栏造成坠床、热水瓶放置不当导致烫伤等。②噪音：分贝太高影响患者康复。③空气：有毒有害气体导致患者的损害，如病房装修、消毒液浓度过大等。

3.3

时间因素

忙时、闲时均是高风险时段。

（1）护理人员超负荷工作，在有限的工作时间内竭尽全力也无法完成全部工作，不能满足患者要求，势必导致工作质量下降，护士处于疲劳的工作状态，致使在工作中注意力松散、判断失误而出现护理缺陷甚至出现护理事故。

（2）护理人员在工作过于轻松时容易放松警惕，同样是高护理风险时间。4

医生因素

以下几种情况时护士要提高警惕，竭尽全力做好护理工作。（1）患者病情复杂，超出医生能力范围。（2）医生责任心不强，忽视对患者的管理。（3）新技术、新项目引进、开展医疗科研项目时。（4）医生知识、技能不足时。（5）医生对待患者缺乏耐心造成患者及家属不满容易将矛盾转嫁于护理人员，增加护理风险。5

其他

（1）医用危险品管理及使用不当也是潜在的不安全因素如氧气。（2）病区防火、防盗、措施不力等。

护理人员只有做好风险评估，才能在工作中有效地规避风险，针对评估结果做好环节控制，有效提高护理人员风险防范意识，在事情可能发生之前采取积极的前瞻性护理干预措施，提高风险防范能力

主要内容一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率100%）；二、疼痛评估（评估率100%）；三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）；四、压疮风险评估（评估率100%）；五、管道滑脱风险评估；六、深静脉血栓形成风险评估。

一、生活自理能力评估

ADL评分：四级：<20为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖重度依赖：总分20-40分，每天评估一次；中度依赖：总分41—60分，每周一、周四评估；轻度依赖：总分61—99分，每周评估一次；无需依赖：总分100分，入院、出院各评估一次。

疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征，是临床常见的护理问题。疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化。疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，它是一种主观感受，根据患者疼痛的症状和体征，配合使用“痛尺”和“面部表情”进行评估。

二、疼痛评估

（一）疼痛评估方法：1、意识清楚、语言表达准确患者，主要使用“数字等级评定量表”（痛尺）进行疼痛评估；2、0分：无痛；1-3分：为轻度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：为重度疼痛。3、一般情况下，对不宜用“数字等级评定量表”或“面部表情量表”评估的病人，如年龄≤5岁、昏迷病人等，可不评估疼痛分值，但需对病人进行综合观察。

（二）疼痛评估次数1、新入院病人将疼痛评分记录于首次评估；2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评估；3、疼痛分值为0-3分者，每日14：00评估1次；4、当疼痛分值≥4-6分者，每日评估2次（14：00、22：00）；5、当疼痛分值≥7-10分者，每日评估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。

（三）记录要求1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记录于护理记录单中。2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录中。

3、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后30分钟评估疼痛分值；若行口服镇痛药物时，于给药后1小时评估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录在护理记录单上。（四）、疼痛处理流程

（四）疼痛处理流程1、流程：评估——制定镇痛方案——实施——反馈并记录2、评估内容：疼痛原因、部位、强度、性质、分值等。

（四）、疼痛处理流程

跌倒危险评估表

三、跌倒风险评估（四）、疼痛处理流程

（一）所有住院病人均按《跌倒危险评估表》进行评分。

(二）评分≥25分者，为跌倒高危人群；1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的及注意事项，遵医嘱落实24小时陪护。2、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。

跌倒管理制度

（四）、疼痛处理流程

3、每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。每周一、四护理记录单上记录跌倒评分。4、填写《跌倒高危病人登记表》一式2份，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。（三）评分为≥25分者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强监控。

（四）、疼痛处理流程

（四）病人转科时，将《跌倒高危病人登记表》随病历一起交接。（五）病人出院当天，将《跌倒高危病人登记表》填写完整，一份送护理部，一份科室存档。（六）若病人发生跌倒，立即按跌倒应急程序处理。1、填写《不良事件主动报告表》24小时内上报护理部。2、护士长及时组织讨论，分析原因，制定改进措施，减少病人跌倒的发生。

1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年内发生过跌倒，年龄大于65岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专人守护，随时保护患者。跌倒预防措施（四）、疼痛处理流程

4、卧床超过1天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或出现不适，请及时呼叫。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。（四）、疼痛处理流程

跌倒危险评估表

三、坠床风险评估（四）、疼痛处理流程

当病人出院时，及时将转归填写在《坠床高危情况报告表》中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份《坠床高危情况报告表》随病历一同转到转入科室并交接。（三）坠床风险评估制度

（四）、疼痛处理流程

4、发生坠床后及时填写《护理不良事件报告表》，24小时内上报护理部，并根据实际情况对病人采取相应措施，完善护理记录。当病人出院时，及时将转归填写在《坠床高危情况报告表》中，由护理部审核后，一份报送护理部，另一份保存在科室内。当病人转科时，应将一式两份《坠床高危情况报告表》随病历一同转到转入科室并交接。（三）坠床风险评估制度

（四）、疼痛处理流程

1、患者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配全。2、当卧床患者翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，陪护者不要和患者挤在一张病床上休息，以免患者坠床。3、患者若出现不适，请及时呼叫。陪护者特殊情况临时外出时，及时告知护士。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。（四）坠床风险告知书

（四）、疼痛处理流程

五、压疮风险评估（一）压疮风险评估表（四）、疼痛处理流程

五、压疮风险评估（一）压疮风险评估表（四）、疼痛处理流程

1、评分标准：最高23分，分数越低危险性越大，评分在15—18分提示轻度危险；评分在13—14分提示中度危险；评分在10—12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压位子发生危险的诊断界值，评分≤18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。≤12分上报护理部。（二）压疮风险评估标准（四）、疼痛处理流程

2、评估频次：评分13—18分的病人，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化随时评估记录；评分≤12分的病人，每天至少评估记录一次，病情变化随时评估记录。（四）、疼痛处理流程

1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。2、难免压疮申报条件，以强迫体位如骨盆骨折、生命体征不稳定、中枢神经系统损伤、尽力衰竭Ⅲ度等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦等高危因素中的1项或几项，Braden评分≤12分，可申报难免压疮。（三）压疮风险评估制度

（四）、疼痛处理流程

3、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮报告表，护理部收到报表后，及时下病房查看，并提出指导意见。4、无论院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮，均应落实压疮的防治措施；对于护理难度较大的压疮及压疮高危病人由护理部组织会诊，并按会诊意见落实各项预防和护理措施。（四）、疼痛处理流程

5、当病人转科时，应将《压疮及压疮高危病人登记表》一式两份，一同转到转入科室并交接。6、追踪管理：对批准的难免压疮病例，由护理部对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理部到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗及处理。（四）、疼痛处理流程

7、《压疮及压疮高危病人登记表》一式两份，压疮转归或病人死亡，应在《压疮及压疮高危病人登记表》中填写转归情况，一份病房存档，一份存档护理部。（四）、疼痛处理流程

管道滑脱主要是指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉导管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的脱落。六、管道滑脱风险评估（四）、疼痛处理流程

六、管道滑落风险评估（一）管道滑落风险评估表（四）、疼痛处理流程

1、对置管的病人，护士每日进行管路滑脱危险因素评估，确定是否存在管路滑脱的危险。管路滑脱危险因素包括年龄、神志及意识状态、管道风险程度、病人活动情况、导管固定方法、病人对置管耐受度、防滑脱知识知晓度、病人配合度等。2、病人各类置管，均应在导管外做好标识，注明导管名称、置管时间及置管人姓名。管道风险评估制度

（四）、疼痛处理流程

3、胃管、手术切口引流管、气管插管、CVC、PICC在导管外做好标记，以便了解放置位置和管道滑脱情况。4、对置管的病人，在病人床头悬挂警示提醒牌，护士床边交接班时应交接管道的固定及通畅情况。5、对存在管路滑脱危险的病人，告知病人及家属，使其充分了解预防管路滑脱的重要性，取得配合。（四）、疼痛处理流程

6、制定防范管路滑脱的措施，对精神异常或烦躁的病人必要时在家属或病人同意的情况下采取适当约束，并做好交接班。7、护士应及时巡视病房，仔细观察管路接口处是否固定良好及检查约束部位，每班做好护理记录。8、当病