医院护理培训课件：《肿瘤疼痛护理中存在的问题及对策》

肿瘤疼痛护理中存在的问题及对策21、肿瘤病人护理的发展背景

近年来，癌症的发病率和死亡率均有所上升，癌症患者在背负沉重的心理负担和巨大的精神压力的同时，身体也遭受着疼痛的折磨，如何减轻癌症患者的疼痛，提高癌症患者的生活质量，是疼痛护理中临床护理人员不断探索的课题。疼痛对癌症患者来说是一种最常见、最痛苦的症状,不仅严重影响患者的生活质量,而且易使患者丧失生活的勇气,掌握正确的评估方法是癌症疼痛控制过程中第一重要环节。1995年,美国疼痛学会主席JamesCampbell提出将疼痛列为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第五大生命体征。3概述疼痛是一种常见现象,也是一种痛苦的感受,尤其是在晚期癌症中,疼痛发生率较高。癌性疼痛影响病人生理、心理功能,并使病人焦虑、抑郁和自杀意念增加。肿瘤（tumor）是人体正常细胞在不同的始动与促进因素长期作用下，发生过度增生和异常分化所形成的新生物。WHO和国际疼痛学会（IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，并伴有现存的很潜在的组织损伤。疼痛不仅严重影响患者的生活质量，而且易使患者丧失生活的勇气，所以正确评估疼痛，及时有效的处理，对护理人员来说极为重要。疼痛的定义：一、疼痛的病因

1.肿瘤自身引起的疼痛肿瘤浸润骨组织肿瘤侵犯内脏肿瘤侵犯神经系统2.肿瘤诊断和治疗引起的疼痛肿瘤诊断引起的疼痛肿瘤治疗引起的疼痛精神和心理因素引起的疼痛疼痛评估2.量化评估3.效果评价1、全面评估7肿瘤疼痛评估内容评估内容：评估疼痛的部位、性质、强度;评估疼痛的持续时间和规律、促发和缓解因素、疼痛伴随症状和体征;评估疼痛对病人日常生活及心理状态的影响及对社会机能的影响。1.全面评估主诉和体格检查病史体格检查及相关实验室检查患者疼痛进行评估2、量化评估（1）视觉模拟评分：在刻度标尺的两端部位有0到10的数字，疼痛的剧烈程度与数字的大小成正比例，数字越大代表疼痛越剧烈。在使用的时候应该告诉患者十代表极其疼痛，零代表没有疼痛的感觉，一代表有稍微的疼痛感。最后向患者询问并且记录患者的疼痛在哪个数字值。患者疼痛进行评估（2）、疼痛数字评分表：（3）、面部表情疼痛评分量表：11病人疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰；病人有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠不受干扰；病人无疼痛；0级疼痛1级疼痛（轻度）2级疼痛（中度）3级疼痛（重度）病人疼痛剧烈，不能忍受，睡眠严重干扰伴有自主神经紊乱或被动体位。4、主诉疼痛程度与分级法(VRS)：评估方法12中度疼痛，影响睡眠；轻度疼痛，不影响生活；无疼痛；0（无）0~3（轻度）4~6（中度）7~10（重度）重度疼痛，无法入睡。目测划线法（0~10分给疼痛程度定级）：评估方法13疼痛有所减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠，生活仍受干扰。疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。疼痛完全消失完全缓解部分缓解轻度缓解无效疼痛无减轻感。（1）疼痛缓解的四级法评估方法14重度缓解轻度缓解未缓解0度I度II度III度明显缓解（2）疼痛缓解度的五级分类法评估方法IV度：完全缓解。三、疼痛对患者的影响1.生理影响精神情绪变化内分泌系统循环系统呼吸系统消化系统凝血机制其他2.心理影响对认知功能的影响对情绪的影响3.家庭社会的影响疼痛控制1.病因治疗病因治疗即抗肿瘤治疗化疗手术治疗放疗疼痛控制2、药物治疗（1）药物治疗原则：在治疗疼痛的方法中，最基本的方法是药物疗法，其特点包括疗效好，作用肯定，显效快，安全，经济。（2）肿瘤药物治疗的五项基本原则：首选口服及无创途径给药按阶梯给药按时用药个体化给药注意具体细节常用止痛药物非阿片类±辅助药物1弱阿片类±非阿片类±辅助药物2强阿片类±非阿片类±辅助药物3第一阶梯第二阶梯第三阶梯疼痛持续加剧根据WHO癌症疼痛的三阶梯止痛治疗：疼痛持续加剧阿片类药物使用1.初始剂量滴定与剂量调整由医生根据病人的病情及止疼药物使用反馈调整剂量，不可擅自加减药物。2.给药途径口服给药（首选）直肠给药经皮给药舌下给药皮下注射给药静脉途径给药肌内注射硬膜外和鞘内给药硬膜外间隙给药和蛛网膜下隙注射脑室内注射3.辅助用药非药物治疗3.锻炼按摩和震动可以分散患者对疼痛的注意力，缓解肌肉紧张6.放松和冥想放松和冥想让精神和身体达到一种松弛的状态4.制动术直接对疼痛部位进行冷敷或热敷，可减轻疼痛。

2.按摩和震动1.冷敷和热敷对于慢性疼痛患者，经常活动和锻炼是有好处的。

发生急性疼痛时，限制活动以减轻疼痛。5.社会心理干预社会心理干预是多种疼痛治疗模式中的重要组成部分。

疼痛护理止疼药物的不良反应便秘阿片类药物最常见的不良反应，便秘发生率为90％~100％01恶心、呕吐发生率为30％，一般发生于用药初期，大多在4—7天内缓解。

02镇静和嗜睡由于药物作用于中枢神经系统，出现暂时性镇静作用，一般可在2-5天后消失

03呼吸抑制是严重的不良反应，由于药物作用于呼吸中枢，随剂量增加，呼吸抑制程度加剧，甚至造成窒息

04身体依赖和耐药这是连续使用的药物反应，特点是随药物的重复使用其药效逐渐降低.

05其他不良反应瘙痒，尿潴留，精神症状，过量等，出现较少.06止疼药物不良反应的治疗及护理1、便秘的护理：应用阿片类药物可以可抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少。1）每天应记录患者排便情况，用药中，应预防性使用缓泻剂，严重者可使用番泻叶。

2）做好预防，增加饮食中纤维素的摄入量，鼓励患者多饮水，多食新鲜水果蔬菜和适量的粗粮，每日清晨用温开水冲服一些蜂蜜。3）进行腹部按摩，必要时予以灌肠。止疼药物不良反应的治疗及护理2、恶心、呕吐：患者是否出现恶心、呕吐不良反应及其严重程度有很大的差异，肿瘤患者在既往化疗过程中，恶心、呕吐反应严重者，初用阿片类药物也容易产生。患者出现恶心、呕吐时，应排除其他原因所致，如便秘，脑转移，化疗，放疗，高钙血症等。初用阿片药物的第一周内，最好同时给予胃复安等止吐药物预防，如果恶心、呕吐症状消失应及时停用止吐药。呕吐持续一周以上者，则需减少阿片类药物的剂量或换用其他药物。3、呼吸抑制：患者如果长期使用阿片类药物，对于药物引起的呼吸抑制一般都能产生耐受，另外，疼痛本身即为呼吸抑制的天然拮抗剂，故在应用吗啡控制肿瘤患者的疼痛照片那个，呼吸抑制的危险远低于医护人员及患者或家属所担心的程度。当发生呼吸改变时，应由医生重新评估疼痛等级并调整剂量。止疼药物不良反应的治疗及护理肿瘤疼痛的护理对策1.科学使用疼痛评估量表对疼痛进行评估2.减轻患者心理压力3.建立良好的护患关系4.分散注意力5.减少疼痛的刺激6.环境舒适7.合理饮食8.争取各种有利的社会支持9.正确使用止痛药10.加强保护性医疗的制度患者健康教育强调健康教育的重要性患者止痛效果不理想时，及时给予心理疏导及疼痛相关知识的健康教育。纠正错误观点1.只在疼痛剧烈时，才用止痛药2.使用阿片类药物出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药3.长期使用阿片类止痛药物会成瘾止痛治疗注意事项1、正确评估2、按时服药3、给药方法正确4、观察用药反应27非药物止痛法护理转移止痛法：让患者闭目养神，引导其回忆以往成功的喜悦，童年乐趣，或异想天开，其乐无穷，可增强止痛效果。放松疗法：是指让患者保持自然舒适的体位，让病人从头到脚依次放松，可使全身肌肉松弛，缓解血管痉挛，起到缓解疼痛效果。物理止痛法：帮患者按摩肢体或背部，或局部用薄荷油、樟脑酊、冰片等涂擦刺激疼痛周围皮肤、肌肉，来达到止痛目的。心理暗示疗法：结合各种癌症的治疗方法，增强病人的生活勇气，以充分调动自身最大消灭癌细胞的能力，从而达到止痛的目的。28药物止痛护理疼痛药物疗法是处理疼痛的主要手段。药物止痛护理，首先对疼痛进行评估，掌握疼痛的程度，根据程度的不同，选择不同程度的止痛药物要注意止痛药物的不良反应及处理。29心理护理创造舒适的环境，与患者交谈，缓解患者的心理压力，树立信心。主动热情关心患者，陪伴患者，倾听患者的诉说。对于患者的要求尽量给予满足并表示理解和同情，消除其孤寂感。对患者的疑虑给以耐心详尽的解释，争取得患者的信任与配合。通过心理护理可以建立良好的护患关系，使患者肿瘤疼痛减轻。30音乐疗法护理由患者选择自己喜欢的乐曲。可让病人边欣赏边随节奏做打拍，摇手等动作，这样都可以分散注意力。音乐治疗的时间不宜过长。不能总是重复一个乐曲，以免久听生厌。音量的大小也应掌握在适当的程度。31健康教育护理肿瘤患者的疼痛需要从生活的各方面加强护理，尤其是饮食方面，要注意饮食卫生；在病情允许的情况下，可离床活动，争取生活自理32家庭护理和社区护理家庭护理在肿瘤患者康复中占有重要地位，在病情平稳或集中治疗结束后，患者应接受家庭护理。社区护理在社会支持系统中也起着重要的作用。强有力的家庭和社区社会系统，让医护人员、亲人和社会为患者提供最大程度的身心照护，使患者的机体和心理状态调整至最佳状态，从而减轻肿瘤患者的疼痛。33加强皮肤的护理：病者容易患上褥疮，易发生扩散，护理者要多注意患者的皮肤状况保证营养和睡眠：注意评估患者是否有食欲不振、厌食等现象；基础护理一、护理人员存在的问题1、护士对癌症疼痛治疗观念陈旧、态度消极2、混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念

影响癌痛治疗的原因是多方面的,但首要问题是广大医务人员和患者普遍存在的对阿片类药物的“成瘾恐惧”。这种“成瘾恐惧”,是阿片类药物使用的主要障碍,也是疼痛治疗中的最大瓶颈。而当进一步分析临床护士如何判断患者成瘾性时,发现护士混淆了麻醉药的成瘾性、耐药性和依赖性的概念。认为躯体依赖(生理依赖)等同于精神依赖(成瘾,药物依赖。这在相当多的护士中影响较深,以致于他们在教育患者和带教护生时都持此观点。临床研究发现,阿片类药物在规范化使用情况下,疼痛病人出现的成瘾现象极为罕见。成瘾性是为了追求欣快感而不顾尊严去获得药物的欲望和行为。癌症病人不会成瘾,因为疼痛和肿瘤是事实存在的。疼痛是成瘾的天然拮抗剂。专家发现,通过有效的治疗使疼痛缓解后,止痛药可以马上停止使用而无任何成瘾性。由于护士本身对癌症存在惧怕心理,容易对癌症疼痛控制缺乏信心,而护理人员的消极态度会进一步影响患者的治疗。由于一些护士对癌症疼痛控制的消极态度,导致其在临床工作中只是机械地执行医嘱,很少注意观察患者对疼痛的反应及止痛效果。由于许多护士没有受过专门训练,又缺乏相关的镇痛知识,致使其不相信患者对疼痛的诉说。相当多的护士不相信患者对疼痛的诉说,用“我认为”、“我觉得”来取代患者对疼痛的主诉,不知道疼痛是患者的主观体验,而仅以自己的经验来判断疼痛是否存在。Gerhaugh等指出,急性和潜在性疼痛不能得到有效控制和缓解与医务人员对疼痛的处理缺乏责任感有关。3、护理人员的态度影响疼痛治疗一、护理人员存在的问题国内调查显示护士对疼痛认识存在较大差异,护士自身技术与知识水平影响他们对疼痛的处理态度。调查显示护理人员对三阶梯止痛知识了解不够,如癌症治疗的三阶梯方法,癌症药物治疗的主要原则,疼痛的分级及疗效的评价等,同时护理人员没有正确认识止痛药物,疼痛相关知识在护士中的普及还严重滞后,许多护士的疼痛知识是过时的或没有根据的。护士没有足够的知识和技能对疼痛进行有效的处理,而这些有可能在一定程度上影响到疼痛治疗,成为阻碍护理人员进行有效止痛护理的重要因素。另外,护理教科书中有关疼痛教育缺乏针对性、临床上的继续教育欠缺也是造成护士疼痛知识缺乏和滞后的原因。护士的疼痛知识水平与实践亟待改善,护士的疼痛知识方面的教育有待加强。4、护士疼痛知识缺乏、知识滞后一、护理人员存在的问题疼痛评估没有引起护理人员的重视,疼痛评估不重视、不准确、不及时。很多护士不懂得疼痛也需要评估,不知疼痛有专门的评估工具。疼痛评估缺乏常规性。许多医院没有将疼痛的评估纳入护理工作的常规,同时由于目前国内尚无测量疼痛的统一量具,对疼痛很难做出客观定量的评定,也在一定程度上造成护士对疼痛评估的不足。在调查中发现,护士对患者疼痛的估价往往低于患者的自我感觉,患者疼痛往往比护士想象得严重,护士没有意识到她们对疼痛的认识与患者是有区别的。5、护士对疼痛的评估不足及错误评估一、护理人员存在的问题在临床实践中,还存在错误操作疼痛评分工具的应用,主要有以下几方面的错误:1、以为疼痛评分是评估患者疼痛的唯一标准,而忽略了从生理、行为、功能等方面观察的综合评估。2、疼痛评估分级不仅要求患者报告休息时的分级,也要报告在活动、咳嗽、深呼吸时的分级,在应用时护士只简单地询问患者的疼痛分级,而忽略了什么时候的疼痛分级。3、疼痛评分是患者的主观资料,患者告诉你几分疼痛就是几分,而不是护士的主观判断,而在应用时有时患者说不出疼痛的分级,而我们护士会错误地根据生理、行为、功能上的表现给患者打上评分,这就混淆了疼痛的不同评估方法。由于不能准确地评估疼痛,从而阻碍了有效的疼痛控制。5、护士对疼痛的评估不足及错误评估一、护理人员存在的问题二、政策和规章制度中存在的问题1、医院内部的许多规定制约了有效镇痛法的实施和落实。英国的Cartwright等认为,病房护士只能按各种护理规定去处置疼痛是处置急性疼痛最大障碍。护士在疼痛控制中的作用未得到重视随着疼痛治疗的进展,未来的疼痛诊疗应趋向于多学科相结合。护士作为这一专业中必不可少的成员之一,应成为患者疼痛状态的主要评估者、止痛措施的具体落实者、其他专业人员的协作者、疼痛患者及家属的教育者和指导者。但在实际临床工作中,护士很难体现出上述的地位与作用,这与我国疼痛管理专业的组成人员以麻醉医师为主体的模式有关联。而国外已转向以护士为主体的模式。JCAHO(保健组织评价委员会)提倡,成立一个多学科的护理委员会,制定相应的规章制度。但大多数国内医院无明确的疼痛护理常规、疼痛管理中护士的职责也模糊不清,使护理人员在疼痛护理中只简单、被动地成为医嘱的执行者,而忽略了护士应担当的其他职能2.2疼痛护理职责不明确二、政策和规章制度中存在的问题三、患者存在的问题1、认为癌症患者服用吗啡意味着已面临死亡

认为癌痛是不可避免、治不好、忍受是勇敢、怕麻烦医护人员,开始服用表示死亡在即,服用与否都无所谓,患者常认为不该喊痛,因为他们希望做个“好”患者,他们害怕成瘾,他们不明白疼痛是可以控制的,家人则力劝患者要战胜和克服疼痛。国外的资料显示,吗啡的正确应用延长了癌症患者的生命,这是由于:没有疼痛,改善了休息和睡眠,增强了食欲和体质。并且阿片类药的应用不是根据预计生命的长短,而是根据疼痛的程度来决定的。2、认为使用非阿片类药更安全对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人,使用阿片类药(如吗啡)更安全有效。非阿片类药的副作用容易忽视,其作用也有“封顶效应”。对于中、重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。3、认为疼痛剧烈时才用止痛药。事实上,及时、按时用止痛药更安全有效,而且所需的剂量也较低。长期得不到止痛的患者,容易出现焦虑,寝食难安,影响患者的生存质量,而且由此引起的消瘦、衰竭,使患者不能耐受原发病治疗(如手术、放、化疗)。三、患者存在的问题实验研究和临床实践均证实,癌痛患者口服吗啡或透皮贴剂,极少发生成瘾。一旦使用阿片类药,如癌症疼痛病因控制及疼痛消失后,随时可以安全停用阿片类药。临床上许多患者对麻醉止痛药有这种想法,他们情愿忍受疼痛的折磨也不愿用药。医护人员担心麻醉药(尤其是吗啡)引起呼吸抑制是影响有效止痛的另一个障碍。因此,国内对麻醉药的用量上还是较为保守。3、害怕吗啡易成瘾担心不良反应、成瘾、以后没用等。三、患者存在的问题

1、

惧怕对麻醉类药物产生依赖

在一般情况下，护士只有在患者要求的情况下给予患者相关的止痛药，而根据统计，患者只有在实在无法忍受的情况下才会有药物请求。但是根据科学统计，不管患者如何使用药物，基本不会对此产生抗药性患者依赖，产生依赖的比例仅仅占有1%。这种药物也不会产生呼吸抑制的情况，及时患者对此产生依赖，这种依赖也是可以解决的。在恶性肿瘤患者的治疗中，止痛是一个最主要的治疗手段。四、

疼痛治疗效果不佳的导致原因2、护士有主观意识偏差

这种主管偏差主要来自于护士自己进行类比产生的。比如，在同样的疼痛中，可以接受同一类的手术或者对患者疼痛的治疗可以使用一样的方法。根据自己的亲身经验，将患者的疼痛与自己见过的疼痛进行类推，并固定到这一种模式，完全没有考虑患者个体的差异性。在对患者疼痛认识不足的情况下，没有做出正确的患者的疼痛诊断。四、

疼痛治疗效果不佳的导致原因3、

与患者相互联系的因素

患者不愿意或者碍于面子不好意思表达出自己的疼痛，怕给护士造成麻烦。而且患者本身认为这种疼痛是没有办法的、是不可以避免的，护士以及医生也不能解决。害怕干扰医生的注意力，害怕药物具有不良反应，更怕对同一种药物产生依赖，害怕如果使用麻醉药物后，会产生抗药性，影响以后使用的效果，所以患者采取能忍则忍的态度，因此不愿意如实相告。四、

疼痛治疗效果不佳的导致原因1、

加强护理人员与肿瘤疼痛相关的知识普及

确保每一位护理人员知道疼痛对于患者是相当严重的问题，不利于身心健康，免于疼痛不适感是每一位患者应有的权利。患者不要考虑过多的因素，有疼痛感应该及时的向医护人员报告，医护人员应该对患者的疼痛做出准确的评估，积极采用正确的手段为患者解除疼痛。护理管理相关对策2、加强与患者的沟通

在一般情况下，疼痛的严重级别与患者疾病的分期没有任何关系，但是骨转移的患者更容易出现疼痛。而且如果出现疼痛，患者就会觉得生活没有任何希望可言，常常认为疼痛是病情逐渐恶化的结果，一系列的这些心理行为，忧虑多愁以及担忧都加剧了患者的痛苦，因此加强患者的心理护理非常重要，在这一方面充分的展示了医护人员的同情心以及渊博的专业心理学知识[5]。医护人员要做到主动关心患者，给患者讲解相关知识，缓解患者心理负担，耐心倾听患者的倾诉，从患者的倾诉中获得患者的心理感受以及关于病理的第一手临床资料，查明患者疼痛原因并且以此为根据安排正确的缓解疼痛的处理措施。3、正确做出疼痛评估

在处理患者疼痛的方面，根据相关的资料统计，未经过正确处理的占有40%，其中很大的比例都是疼痛比较轻的患者没有经过适当的处理。产生这种现象的原因可能是由于医护人员对疼痛的评估不准确而造成的。所以护理人员非常有必要做出非常准确的疼痛评估，要对恶性肿瘤的进展了如指掌。把患者的客观相关报告作为客观的依据，而且要把患者放在第一的位置，收集全各方面的资料。患者报告的内容要覆盖全面，比如：疼痛的时间、身体部位、疼痛的级别、程度、疼痛缓解或者加重的相关因素等等/与此同时还要包含患者的性格特征、身体特征、语言表达以及反应、心理特征、社会接触等方面的多种因素。护理管理相关对策4、

明确药物的相关不良反应

医护人员要知道如何区分麻醉药和止痛药的成瘾性、依赖性、耐药性的差别以及特点。不要因为患者疼痛的加重就对患者用药方面做出错误的诊断使用，更不要把加大药量误以为是用药成瘾。一方面医护人员要做出正确的诊断，另一方面要向患者解释清楚，不要让患者担忧，不要误导患者。阿片类药物的不良反应有很多，比如恶心呕吐、口感觉干燥、有眩晕感、而且还有便秘的特点，医护人员要对这些不良反应做出正确的护理，假若患者出现严重的呼吸系统方面的疾病或者出现血压不正常，但是很少会有休克或者呼吸抑制的情况发生，更加要明确的一点是不要将吸毒的经验与患者使用吗啡做出相互比较。护理管理相关对策5、

恶性肿瘤患者疼痛的非传统护理方法

随着医学的理念以及观念逐渐的进步，整体的相关理念也深入到疼痛护理的工作中，很多患者愿意接受相关的非传统治疗措施，其中就包括补充疗法以及替代疗法。补充疗法就是指常规的治疗措施加以意向转移、音乐、松弛、部位保护等，两种措施相结合用来缓解患者的疼痛。替代疗法就是指用冷热敷、身体按摩、针灸扎针、低频刺激等疗法取代以往的传统的疼痛治疗方法。护理管理相关对策

6、加强恶性肿瘤患者晚期的疼痛治疗

恶性肿瘤晚期的患者的病情很容易出现突变，很容易出现疼痛、脱水或者出血、呼吸异常等不良症状，因此医护人员需要对这些病症做出及时的正确处理。如果是由于神经方面导致的疼痛，医护人员要考虑好是一般的药物处理是否能够起到良好的效果。恶性肿瘤晚期的患者由于疼痛非常剧烈，往往影响患者的日常生活，所以要加大对患者的保护和护理。护理管理相关对策7、杜冷丁的推广

适当地应用世界贸易组织所提倡的吗啡类药品，这种药物治疗疼痛的效果非常好，而且不会产生依赖性。从目前的临床药物使用的情况来看，杜冷丁是患者出现极度疼痛时候的最佳选择，但是吗啡