医院护理培训课件：《昏迷患者护理》

昏迷患者护理

三、掌握昏迷患者观察要点四、掌握昏迷患者护理要点学习目标：

一、了解昏迷的概念

二、掌握意识障碍的临床分类五、出院指导一、昏迷的概念及分类

昏迷：意识障碍的最严重阶段。意识清晰度极度降低，对外界刺激无反应，程度较轻者防御反射及生命体征可以在，严重者消失。

二、意识障碍的临床分类根据意识障碍程度，临床上可分为：恍惚嗜睡昏睡昏迷：浅昏迷深昏迷

(1)恍惚：突然发生，意识轻度不清晰，表现为迷罔、茫然，为时短暂。醒后定向力、注意力、思维内容均无变化。(2)嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍,患者经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止又复入睡.（3）昏睡：表现为意识范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不

易唤醒，醒时睁眼对反复问话仅难作简

单回答,回答时含混不清，常答非所问,

各种反射活动存在。(4)昏迷：常见于脑血管疾病，内分泌及代谢障碍、心血管疾病等。浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种

生理反射存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。昏迷的病因及伴随症状【病因】1、颅内病变：见于脑血管疾病、占位性病变、颅内感染颅脑损伤及癫痫。

2、急性重症感染：如败血症、中毒性菌痢、肺炎、伤寒等。

3、内分泌、代谢性疾病：如肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲状腺危象、低血糖等。

【病因】

4、心血管疾病：休克、阿--斯综合症。

5、中度：安眠药、酒精、有机磷、化物、一氧

化碳、吗啡等中度。

6、水、电解质紊乱：稀释性低钠血症等。

7、中暑、触电、高山病等。【伴随症状】

1、发热：重症感染、颅内感染。

2、神经症状、体征：脑血管疾病。

3、呼吸缓慢：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。

4、瞳孔散大：阿托品、酒精、氰化物中毒、癫痫。

5、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类、有机磷中毒。

6、心动过缓：颅内高压、房室传导阻滞、吗啡中

毒等。TextTextText三、观察要点1严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。瞳孔大小的临床意义

（1）观察瞳孔对光反应分开瞳孔上下眼睑，用手电筒光直接照射瞳孔。正常人当手电筒光照射时瞳孔立即缩小，移去光线后恢复原状。危重或昏迷病人对光反射迟钝或消失。（2）观察瞳孔大小正常瞳孔直径一般在光线下约为3MM{2-5MM}，双侧对称，随光线的强弱而缩小和扩大。病理情况时，双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高；双侧瞳孔缩小常见于有机磷、吗啡，氯丙嗪等药物中毒；双侧瞳孔不等大提示有颅内病变。2评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。Glasgow昏迷量表睁眼反应正常睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼无反应4321言语反应回答正确语无伦次含混不清只有发音无反应54321运动反应遵命运动刺痛定位刺痛躲避肢体屈曲肢体过伸无反应65432114——15分清醒12——13分嗜睡9——11分朦胧7——8分浅昏迷5——6分中昏迷3——4分重昏迷3观察患者水、电解质的平衡、记录24H

出入量，为指导补液提高依据。4注意检查患者粪便，观察有无潜反

应。四、昏迷患者护理要点护理

1、密切观察病情变化：根据需要或医嘱定时测体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔大小及对光反射情况。经常呼唤患者，以了解意识情况，如有异常病情变化及时报告医生，以采取抢救措施。2、预防意外损伤：躁动不安者需安放床档及约束带，以防止坠床，并根据病情适当给与安定镇静剂。如患者发生痉挛或抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，头应偏向一侧，以防呕吐物或分泌物堵塞气道。如有假牙及时取出，以防误入气管。3、预防坠积性肺炎：每2~3小时翻身拍背一次，并给予吸痰或刺激咳嗽。患者平卧时头偏向一侧，及时吸出口中的呕吐物及分泌物，必要时气管切开。注意保暖，防止受凉，使用热水袋时水温不一超过50°，不能直接接触皮肤，防止烫伤。4、预防口腔炎：每日用生理盐水或双氧水清洁口腔；保持口唇湿润，如有干裂可涂以润滑油。5、防止角膜损伤：摘除隐形眼镜交家属保管。眼角有分泌物应及时擦净，患者眼睑不能闭合时，氯霉素眼药水滴眼，4次/每天，并每晚涂红霉素眼药膏，同时用眼药膏或凡士林油砂保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

6、预防泌尿系统的感染：维持正常排泄功能定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，对留置导尿的患者要随时注意保持尿管的通畅，防止尿管脱出、扭曲、受压，不要将引流管的末端抬高以防止逆行感染，定期开放和更换，锻炼膀胱功能，避免挛缩，保持尿道口的皮肤清洁干燥，加强会阴擦洗，必要时遵医嘱予膀胱冲洗。7、预防压疮：定时翻身、按摩骨突处，有小便失禁、呕吐及出汗等及时擦洗干净，不可让病人直接卧于橡胶及塑料床单上，气垫床使用，定时更换卧位保持床铺平整、干燥、清洁无污渍,大便失禁，注意肛门及会阴卫生，可涂保护性润滑油，加强营养。8、饮食护理：高蛋白质、适量脂肪、碳水化合物及纤维素的饮食，以提高机体的抵抗力，不能进食时应按医嘱给予鼻饲。9、保持大便通畅：3天无大便者应给予通便灌肠或定时服用缓泻剂。10、保持四肢功能位置：防止足下垂及肌肉萎缩，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足痉挛、变型及神经麻痹。11、做好三短（头发、胡须、指、趾甲短）、六洁（口腔、头发、手足、会阴、肛门、皮肤清洁）。12、做好抢救器材的准备。昏迷患者常见并发症的预防及护理1、急性呼吸道梗阻（1）窒息：由于昏迷患者各种反射减弱或消失，口腔内分泌物或呕吐物被吸入而引起。（2）舌后坠：因舌根后坠阻塞咽喉通道，致呼吸道完全或部分梗阻。（3）防治措施：务必保持呼吸道通畅，取仰卧位，仰卧位时头侧向一方，及时吸出口腔的分泌物，如出现舌后坠，用舌钳拉出，紧急情况想可先行气管内插管或气管切开。

2、压疮：（1）原因：由于昏迷患者大脑皮质高度抑制，致全身代谢营养及各种生理功能都受影响，又长期处于某一种被动体位，皮肤受压特别是皮下脂肪少、骨骼突出以及血流较差的部位易发生压疮。（2）防治措施：保持床单位平整、干燥、无渣屑。全身皮肤清洁干燥，温水擦浴2次/日皮肤，用红花酒精做环形按摩，定时按摩受压部位皮肤，每两小时翻身一次，加强营养。如意外发生压疮，应按各期压疮进行及早护理。3、感染（1）口腔感染：昏迷患者吞咽反射迟钝消失，口鼻腔分泌物积聚，易引起细菌或真菌感染。（2）呼吸道感染：由于昏迷时呼吸中枢处于抑制状态，喉头分泌物积聚，呕吐物误吸等，发生坠积性肺炎而引起。（3）防治措施：重视口腔清洁，加强口腔护理，每日用2%的苏打水擦洗口腔两次，若有真菌感染可涂制霉菌素甘油，有口腔溃疡可擦锡类散，必须保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，利用体位变动，促进气管内分泌物排出或便于吸引。必要时予吸痰，吸引时动作要轻，保证其有效性，操作时勿损伤粘膜。4、肺水肿、静脉炎（1）原因：昏迷患者心功能差，多因大量快速增加血容量不能代偿而发生急性右心衰或肺水肿。刺激性液体及药物对血管本身、皮下组织都有刺激，久之会造成不同程度的静脉炎（2）防治措施：控制输液速度，一般20~40滴/分，并根据病情不断调整，掌握药物的性质、速度，对有刺激性的药物，切记外漏，避免对血管损伤。出院指导1.有气管切开患者，回家后保持病室空气清洁、湿润，每日通风2-3次，及时吸痰，避免堵管，不可自行拔管，注意固定带松紧度以能塞进一指为度，以防套管滑脱发生意外，每日清洁消毒2-3次。2.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位，以免肢体肌肉关