第二十九章节 生殖内分泌系统（第3-8节）

作者:曹云霞单位:安徽医科大学第二十九章生殖内分泌疾病（3~8节）作者:陈子江单位:山东大学目录第一节异常子宫出血第二节闭经第三节多囊卵巢综合征第四节痛经（略）第五节经前期综合征（略）目录第六节绝经综合征第七节高催乳素血症（略）第八节早发性卵巢功能不全多囊卵巢综合征第三节妇产科学（第9版）多囊卵巢综合征是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。

持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的原因，其病因至今尚未阐明。目前研究认为，其可能是由于某些遗传基因与环境因素相互作用所致。因Stein和Leventhal于1935年首先报道，故又称Stein-Leventhal综合征。多囊卵巢综合征概念妇产科学（第9版）雄激素过多；雌酮过多；黄体生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大；胰岛素过多。内分泌特征妇产科学（第9版）

卵巢变化大体检查：双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2～5倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。切面见卵巢白膜均匀性增厚，较正常厚2～4倍，白膜下可见大小不等、≥10个囊性卵泡，直径多<1cm。镜下见白膜增厚、硬化，皮质表层纤维化，细胞少，血管显著存在。白膜下见多个不成熟阶段呈囊性扩张的卵泡及闭锁卵泡，无成熟卵泡生成及排卵迹象。

子宫内膜变化患者因无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生几率。病理妇产科学（第9版）

月经异常

月经稀发：月经周期长度为35日～6个月。

闭经：继发闭经（停经时间≥6月）常见；原发闭经（16岁尚无月经初潮）少见。不规则子宫出血：月经周期或经期或经量无规律性。不孕

生育期妇女因排卵障碍导致不孕。多毛、痤疮

是高雄激素血症最常见表现。

肥胖

50％以上患者肥胖（体重指数≥25），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。

黑棘皮症

阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。临床表现妇产科学（第9版）基础体温测定

表现为单相型基础体温曲线。

超声检查

见卵巢增大，包膜回声增强，轮廓较光滑，间质回声增强；一侧或两侧卵巢各有12个以上直径为2～9mm无回声区，围绕卵巢边缘，呈车轮状排列，称为“项链征”。

诊断性刮宫

应选在月经前数日或月经来潮6小时内进行，刮出的子宫内膜呈不同程度增殖改变，无分泌期变化。目前临床较少用。

腹腔镜检查

卵巢增大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下显露多个卵泡，无排卵征象。辅助检查项链征妇产科学（第9版）内分泌测定

血清雄激素：睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍，雄烯二酮常升高，脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮正常或轻度升高。血清FSH、LH：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值≥2～3。

血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E2>1。血清 乳激素（PRL）：20%～35%PCOS的患者可伴有血清PRL轻度增高。抗米勒管激素：血清AMH多为正常人2~4倍。辅助检查妇产科学（第9版）诊断危险因素2型糖尿病，高血压，肥胖，早发冠心病；性毛过多，PCOS的阳性家族史。临床表现月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症辅助检查血清生殖激素浓度测定盆腔超声检查基础体温测定筛查代谢并发症妇产科学（第9版）诊断步骤病史询问年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。体格检查身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道黏膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病辅助检查见前面妇产科学（第9版）诊断分型有无肥胖及中心型肥胖男性肥胖：肥胖BMI≥25、WHR≥0.85腹型肥胖：腰/臀比(WHR)≥0.8，腰围>90cm有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征√经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCOS，代谢障碍表现较重；√无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCOS，代谢障碍表现较轻；妇产科学（第9版）治疗青春期女孩；无生育要求的育龄期妇女；生育后保健；有生育要求的育龄期妇女；调整月经周期促进生育改善胰岛素抵抗和代谢异常预防心、脑血管疾病预防围生期并发症和胎源性疾病保护子宫内膜预防内膜癌PCOS的治疗措施妇产科学（第9版）（一）无生育要求的PCOS患者治疗治疗目标近期：调节月经周期，改善多毛和痤疮，控制体重；远期：预防糖尿病和代谢综合征，预防子宫内膜癌，预防心血管疾病事件；治疗方法调整生活方式，控制体重；短效避孕药（COC）周期性调经；孕激素周期性调经；治疗胰岛素抵抗——二甲双胍。妇产科学（第9版）（二）有生育要求的PCOS患者治疗体重控制和生活方式调整克罗米芬（CC）诱导排卵芳香化酶抑制剂诱导排卵胰岛素增敏剂小剂量FSH递增方案诱导排卵腹腔镜卵巢打孔术辅助生殖技术——IVF/IVM第一线第二线第三线妇产科学（第9版）体重控制是PCOS促排卵的优先步骤减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%；肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局；

克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵；临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖。妇产科学（第9版）CC促排卵的临床指标评价——一线治疗CC仍然是PCOS促排卵的第一线药物，可以获得每周期75%~80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗，50%的患者仍然不能获得妊娠；CC抵抗的标准定在150mg/天×5天，无优势卵泡生长；这个剂量可导致75%的排卵；一般促排卵周期应达到6个周期的时间，累计6个周期的活产率可达到50%~60%；副作用较少，多胎率<10%，OHSS罕见。内膜和宫颈黏液的问题没有证明影响妊娠。B超监测和黄体酮支持并不是必须的。妇产科学（第9版）促性腺激素（Gns）促排卵的临床指标评价——二线治疗Gns应用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS风险，因此作为第二线治疗；

在促排卵方案的比较中，Gns仍然是最有效的药物，但是因为其过度刺激的风险，治疗剂量的调整必须是基于每天监测的；低剂量FSH方案的妊娠率与高剂量相似，但是多胎妊娠和OHSS的风险是有限的。妇产科学（第9版）PCOS的卵巢打孔术——二线治疗卵巢打孔术为PCOS手术治疗，手术适应症：克罗米芬治疗无效的PCOS患者。LH持续增高的PCOS患者。需要进行腹腔镜检查的PCOS患者。不能进行促性腺激素治疗的PCOS患者。妇产科学（第9版）腹腔镜下卵巢打孔术妇产科学（第9版）IVF治疗PCOS的临床指标评估——三线治疗

在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议。因为胚胎移植数目可控，IVF是一个合理选择。合理的IVF促排卵方案仍然存在争议。需要临床的RCTs研究比较FSH+GnRH-a或GnRH-a方案的优劣。

现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节。绝经综合征第六节妇产科学（第9版）绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。绝经分为自然绝经和人工绝经。自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭所致的绝经；人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放射线照射所致的绝经。概念妇产科学（第9版）绝经前后最明显变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑-垂体功能退化，从而表现为激素水平变化。

雌激素

卵巢功能衰退的最早征象是卵泡对FSH敏感性降低，FSH水平升高，早期受升高的FSH刺激，雌激素水平升高，继之降低。

孕酮

绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡发育质量下降，黄体功能不良，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。

雄激素

绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。内分泌变化妇产科学（第9版）

促性腺激素

绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围，FSH/LH仍<1。绝经后雌激素水平降低，诱导下丘脑释放促性腺激素释放激素增加，刺激垂体释放FSH和LH增加，其中FSH升高较LH更显著，FSH/LH>1。促性腺激素释放激素

绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。

抑制素

绝经后妇女血抑制素水平下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退更敏感的指标。

抗苗勒管激素

绝经后抗苗勒管激素水平下降，较FSH升高、雌二醇下降早，能较早反映卵巢功能衰退。妇产科学（第9版）近期症状

月经紊乱：由于稀发排卵或无排卵，表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。

血管舒缩症状：主要表现为潮热，为血管舒缩功能不稳定所致，是雌激素降低的特征性症状。自主神经失调症状：常出现如心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等自主神经失调症状。

精神神经症状：注意力不易集中，情绪波动大，如激动易怒、焦虑不安或情绪低落、抑郁、不能自我控制等情绪症状。记忆力减退也较常见。临床表现妇产科学（第9版）远期症状

泌尿生殖器绝经后综合征：＞50%的绝经期女性会出现该综合征，主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。骨质疏松：雌激素缺乏使骨质吸收增加，导致骨量快速丢失，而出现骨质疏松。

阿尔茨海默病：绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。

心血管病变：绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险较绝经前明显增加，可能与雌激素低下和雄激素活性增强有关。妇产科学（第9版）诊断根据病史及临床表现不难诊断。但需注意除外相关症状的器质性病变及精神疾病，卵巢功能评价等实验室检查有助于诊断。闭经、FSH＞40U/L且E2<10～20pg/ml，提示卵巢功能衰竭。

抗苗勒管激素测定AMH低至1.1ng/ml提示卵巢储备下降；若低于0.2ng/ml提示即将绝经；绝经后AMH一般测不出。妇产科学（第9版）治疗目标

应能缓解近期症状，并能早期发现、有效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。一般治疗

心理疏导+镇静安神。激素补充治疗

有适应证且无禁忌证时选用。治疗妇产科学（第9版）适应证绝经相关症状：潮热、盗汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。泌尿生殖道萎缩相关的问题：阴道干涩、疼痛、排尿困难、性交痛、反复发作的阴道炎、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。低骨量及骨质疏松症：有骨质疏松症的危险因素（如低骨量）及绝经后期骨质疏松症。妇产科学（第9版）（2）禁忌证√已知或可疑妊娠、原因不明的阴道流血、√已知或可疑患有乳腺癌、√已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤、√最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、√严重肝及肾功能障碍、√血卟啉症、耳硬化症、脑膜瘤(禁用孕激素)等。妇产科学（第9版）（3）慎用指证√子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、√尚未控制的糖尿病及严重高血压、有血栓形成倾向、√胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、√高催乳素血症、系统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史，√已完全缓解部分性激素依赖性妇科恶性肿瘤，如子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。妇产科学（第9版）（4）制剂及剂量选择√主要药物为雌激素，可辅以孕激素。√单用雌激素治疗仅适用于子宫已切除者，单用孕激素适用于绝经过渡期功能失调性子宫出血。√剂量和用药方案应个体化，以最小剂量且有效为佳。妇产科学（第9版）1）雌激素制剂：应用雌激素原则上应选择天然制剂。常用雌激素有：①戊酸雌二醇：每日口服0.5～2mg；②结合雌激素：每日口服0.3～0.625mg；③17β-雌二醇经皮贴膜：有每周更换两次和每周更换一次剂型；④尼尔雌醇：为合成长效雌三醇衍生物。每2周服1～2mg。2）组织选择性雌激素活性调节剂：替勃龙，根据靶组织不同，其在体内的3种代谢物分别表现出雌激素、孕激素及弱雄激素活性。每日口服1.25～2.5mg。还用于预防和治疗骨质疏松。3）孕激素制剂：常用醋酸甲羟孕酮，每日口服2～6mg。近年来倾向于选用天然孕激素制剂，如微粒化孕酮，每日口服100～300mg。妇产科学（第9版）（5）副作用及危险性子宫出血：性激素替代治疗时的子宫异常出血，多为突破性出血，必须高度重视，查明原因，必要时行诊断性刮宫，排除子宫内膜病变。性激素副作用：①雌激素：剂量过大可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等，应酌情减量，或改用雌三醇。②孕激素：副作用包括抑郁、易怒、乳房痛和浮肿，患者常不易耐受。③雄激素：有发生高血脂、动脉粥样硬化、血栓栓塞性疾病危险，大量应用出现体重增加、多毛及痤疮，口服时影响肝功能。子宫内膜癌：长期单用雌激素，可使子宫内膜异常增殖和子宫内膜癌危险性增加，所以对有子宫者，已不再单用雌激素。而联合应用雌孕激素，子宫内膜癌发病风险不增加，甚至能够降低风险。妇产科学（第9版）卵巢癌：长期应用HRT，卵巢癌的发病风险可能轻度增加。乳腺癌：天然或接近天然的雌孕激素一般不显著增加乳腺癌发病风险。但乳腺癌患者仍是HRT的禁忌证。心血管疾病及血栓性疾病：绝经对心血管疾病的发生有负面影响，HRT对降低心血管疾病发生有益，但一般不主张HRT作为心血管疾病的二级预防。没有证据证明天然雌孕激素会增加血栓风险，但对于有血栓疾病者尽量选择经皮给药而不用口服给药。

7）糖尿病：HRT能通过改善胰岛素抵抗而明显降低糖尿病风险。妇产科学（第9版）4.非激素类药物治疗选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：盐酸帕罗西汀20mg，每日1次早上口服，可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。钙剂：氨基酸螯合钙胶囊每日口服1粒（含1g），可减缓骨质丢失。维生素D：适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，每日口服400～500U，与钙剂合用有利于钙的吸收完全。早发性卵巢功能不全第节妇产科学（第9版）定义

是指女性在40岁前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常(月经紊乱、闭经、月经频发或稀发)、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素水平波动性下降发病率

1%~5%，有增加的趋势正常隐匿期生化异常临床异常月经不规律稀发排卵不孕闭经卵巢衰竭女性卵巢功能减退过程妇产科学（第9版）

卵巢储备功能减退

指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有AMH水平降低、AFC减少、FSH水平升高。患者生育力降低，

但不强调年龄、病因和月经状态卵巢早衰年龄<40岁原发性闭经继发性闭经（>4~6个月）FSH>40

IU/L（>2次，间隔>1个月）雌激素缺乏症状妇产科学（第9版）

卵巢储备功能减退

指卵巢内卵母细胞的数量减少和（或）质量下降，同时伴有AMH水平降低、AFC减少、FSH水平升高。患者生育力降低，

但不强调年龄、病因和月经状态卵巢早衰年龄<40岁原发性闭经继发性闭经（>4~6个月）FSH>40

IU/L（>2次，间隔>1个月）雌激素缺乏症状妇产科学（第9版）病因遗传20%~25%自身免疫~20%医源性~5%特发性50%其他?环境因素?自身免疫?表观遗传?未知基因?X染色体异常常染色体异常及致病基因综合征型POI的致病基因自身免疫功能失调

自身免疫性疾病：自身免疫性甲状腺病，Addison病手术：组织缺损、局部炎症，影响血供放疗：照射部位，剂量，年龄化疗：药物种类，剂量，年龄妇产科学（第9版）临床症状月经改变原发性闭经继发性闭经：周期不规律，月经稀发，闭经生育力下降

生育力减低或不孕雌激素水平降低原发性闭经：第二性征不发育或发育差继发性闭经：潮热，生殖道症状，骨质及心血管症状，情绪和认知改变其他

心血管系统发育缺陷，智力障碍，肾上腺和甲状腺功能减低妇产科学（第9版）体征原发性闭经

性器官和第二性征发育不良、体态和身高发育异常继发性闭经

乳房萎缩，阴毛腋毛脱落，外阴阴道萎缩表现妇产科学（第9版）指标标准基础内分泌至少2次FSH>25U/L，间隔4周早期E2>183pmol/L

(50pg/ml)经阴道超声检查双侧卵巢小双侧AFC(直径2~10mm)<5个血清AMH血清AMH≤1.1ng/ml青春期AMH<同龄女性2倍标准差遗传、免疫相关检查染色体核型分析甲状腺功能、肾上腺抗体辅助检查POI辅助检查妇产科学（第9版）诊断年龄小于40岁，月经稀发或闭经>4个月排除妊娠AFC、基础内分泌*（TSH、乳素）、AMH、排除PCOS、高泌乳素血症、甲功异常、低促等FSH水平>25IU/LE2下降、AFC减少POI疾病史、手术史家族史、染色体*2次血清基础FSH＞25IU/L(间隔>4周)亚临床期POI：FSH值15~25

IU/L，此属高危人群卵巢功能衰竭（POF）：FSH>40IU/LPOI基本诊断流程图妇产科学（第9版）处理心理及生活方式干预缓解心理压力，告知仍有偶然自发排卵情况健康饮食、规律运动、戒烟，增加社交和脑力活动适当补充钙剂及维生素D，尤其是已出现骨密度（BMD）降低者遗传咨询对有POI或者EM家族史的女性，可借助高通量技术筛查致病基因

对家系中携带遗传变异的年轻女性建议尽早生育，或在政策和相关措施允许的情况下进行生育力保存妇产科学（第9版）激素补充治疗原发性闭经：青春期诱导√建议从12~13岁开始小剂量补充，以减少雌激素对骨骼生长刺激√可单用小剂量雌激素，必要时联合生长激素，促进身高生长√根据骨龄和身高变化，在2~4年内逐渐增加，如出现子宫阴道出血，加用孕激素√没有子宫的可单用雌激素，有子宫者当身高不再增长时，转为标准剂量的雌孕激素序贯治疗妇产科学（第9版）继发性闭经√时机：在无禁忌症、评估慎用情况的基础上，尽早开始HRT√持续性：持续治疗至平均绝经年龄，之后参照绝经后HRT方案√剂量：推荐标准剂量。口服2mg/d，经皮50μg/d，结合雌激素0.625mg/d√方案序贯疗法：适用于完整子宫单用雌激素：无子宫或已切除子宫者雌孕激素连续联合用药：易发生突破性出血，一般不采用雌激素阴道局部用药：用于改善阴道症状√方案：天然或接近天然的雌激素及孕激素√随访：每年定期随访，必要时调整用药方案、药物种类、剂量、剂型妇产科学（第9版）远期健康及并发症管理骨骼系统：健康生活方式、饮食；雌激素治疗预防骨质疏松

心血管系统：改变生活方式（戒烟、负重训练等）；雌激素补充；Turner综