(病理科)PDCA提高术中病理诊断及时率

提高术中快速病理诊断及时率

PDCA

病理科前言：术中冰冻切片病理诊断是临床医师在实施手术过程中就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，需要临床医师与病理医师之间密切合作。冰冻切片诊断具有一定的局限性和误诊的可能性，应引起重视。

临床医生申请术中冰冻切片会诊，必须符合冰冻切片的指征，并应于手术日前1-2天与病理科取得联系，如取消冰冻切片会诊，也应及时告知病理科。PADC实施阶段检查阶段总结阶段计划阶段PDCAP阶段添加标题F发现问题O成立CQI小组C调查现状U根因分析S5W1HP阶段：F步骤—发现问题

通过收集2021年1-3月的术中快速病理诊断及时率，发现影响其各项原因。1-3月份及时率平均在89.1%左右，尚未达到标准，查找原因，提高术中快速病理诊断及时率。在持续质量改进方面，我科存在以下问题：01术中快速病理诊断预约不及时02准备工作不充分03取材不规范04制片时间过长P阶段：O步骤—成立CQI小组P阶段：C步骤—调差现状我科1-6月份术中快速病理诊断及时率现状如下：改进目标：通过实施术中快速病理诊断质量PDCA管理循环，术中快速病理诊断及时率≧90%。运用PDCA规范我科持续质量改进项目管理的计划表：P阶段：U步骤—根因分析预约不及时准备工作不充分制片时间过长取材不规范未取到最典型区域备用刀片未准备冻头没有放置冰冻切片机内

冰冻机未及时除霜苏木素未提前放置热水中持续质量改进项目管理不规范的鱼骨图分析试剂缸盖有水汽导致打不开制片流程应加强培训准备工作不充分未能提前查阅辅助检查组织上的水分未完全吸干组织过厚过宽

主要因素累积百分比注：小组成员6人，按照5分（最重要）、3分（一般重要）、1分（不重要）持续质量改进项目管理不规范的柏拉图分析P阶段：S步骤—制定改进方案科室召开持续改进术中快速病理诊断及时率动员大会主讲人：参加人员：就如何缩短术中快速病理诊断时间展开头脑风暴，并制定了相应的计划：1.冰冻切片预约申请单集中管理；2.做好充分的前期准备工作；3.对冰冻标本的取材提出严格的要求；4.加强技术人员的培训；5.科室之间要保持良好的沟通与合作。D阶段—实施阶段一、制定具体实施细节：1.上班第一时间开启电脑并检查降温冰冻切片机以及各设备运行是否正常，充分做好前期准备。2.对全科技术人员进行冰冻制片技术培训并考核。3.建立排班制度，明确工作内容及工作职责。4.第一时间把冰冻预约申请单送至标本接收室，并集中管理，当标本接受到时能迅速找到相对应的申请单，及时编号及取材。5.在术中冰冻预约的前半小时内再次检查所需物品，譬如备用刀片、冷冻头、樱花胶、甲醛固定液等。6.冷冻切片机需定时去霜。二、

科室进行病理取材相关业务学习，主讲人：。参加人员：。学习主要内容：胃的规范取材三、科室进行术中冰冻流程及操作规范学习，主讲人：。参加人员：。C阶段—检查阶段改进效果：对策实施前7、8月份的术中快速病理诊断及时率为87.5%、66.7%，对策实施后9、10、11月份的及时率均为100%25A阶段—总结改进阶段261.科室之间要保持良好的沟通与合作，将取材与制片紧密联系，医生根据取材情况譬如病变深浅、切面方向、组织类型、重点观察的区域等应告知技术员切片时应注意的事项，避免将病变切没或切错平面。技术员也可在医生取材时，提示组织块的规范性。例如：组织块要尽量大小适中、厚薄适中、切面平整、组织规整、尽量剔除脂肪、线头、钙化、骨组织等，以减少技术员修片的时间。医生与技术员之间应达到共识，把握好制片速度和切片的质量关系。因此要在速度与质量上寻求平衡点，要学会两头抓，不能顾此失彼。

学会相互协作是冰冻活动中的精髓所在，只有在工作中互相配合、互相促进、互相监督、互相补充、互相提醒、互相促进，才能捉住工作重点，提高冰冻工作的质量和效率。

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2.CQI小组对组织实施进行汇总，术中快速病理诊断及时率有显著提升，及时率从1-3月份的89.1%到现在9-11月份的100%，已达到≥90%的改进目标，总结质量改进措施，制定一套适合本科室的术中冰冻切片制备过程中取材、切片、染色等