危重病人早期识别及应对策略概要

危重病人早期识别与应对策略

重症医学科岳茂奎病情推断----病情分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级

Ⅳ级生理功能指标正常且稳定，无需常常观看病情，也不需作任何有创性监测者。指病人的生理功能虽然根本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危急，必需进展监测加强护理者。病情严峻程度已到达必需进展有针对性的或较简单的监测和特殊治疗病例一患者女性，65岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天消失气急，作为会诊医生，你需要考虑哪些问题？——需要获得哪些重要的病史？——体格检查的哪些方面是需要重点关注的？——还需要进展哪些检查？病例二

患者男性，75岁，有冠心病、心功能不全病史多年，因反复发作憋喘住院治疗，住院某天夜间憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血压140/95mmHg，SPO280%左右，听诊双肺闻及干湿性啰音。——下一步作何处理？《雾里看花》

那英主要内容早期识别重症病人重要性如何早期识别危重病人危重病人应对策略重症反响小组早期识别的重要性院内患者不良大事发生率高2023年加拿大的一项争论说明，院内患者不良大事发生率为7.5%。降低院内不良反响发生率，对改善患者预后和削减住院费用具有重要意义。生理指标恶化常被无视一般住院患者病情急剧变化并非毫无征兆，多数状况下在病情变化数小时前即已存在生理指标恶化。早期识别的重要性早期监测危重指标具有重要临床价值休克、严峻感染、器官功能衰竭等均为临床常见急危重症，早期觉察、乐观干预能明显改善患者预后。早期识别预警可改善患者预后2023年澳大利亚住院患者猝死率为2.4／1000，早期干预、识别后住院患者猝死率以每年24%的速度下降，2023年年猝死率降至0.66／1000。院内呼吸心跳骤停生理恶化先于呼吸心跳骤停数小时多数患者在猝死前有疲惫、胸痛或心情转变等。有争论显示，2／3的患者在心脏停搏前6小时会消失心率特别、呼吸频速及呼吸节律转变等警告信号，但这些信号却往往被无视，仅1/4会被护士觉察、重视并汇报给医生。院内呼吸心跳骤停早期干预能削减心肺复苏、削减入住ICU以及其它相关大事的发生一项争论觉察，猝死患者从心脏骤停发生到承受除颤心肺复苏的时间越短，存活时机越大，3分钟内得到心肺复苏约74%的患者存活，3分钟后患者存活率下降至49%。识别高危患者患者极少会消失突然恶化，即使临床医生认为这种恶化是突然的。突然发生与突然觉察存在心肺功能不全的老年患者会更早的消失病症和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出猛烈、明显的临床炎症反响。心律失常反响了病情的突然转变。需要评估他们的安康背景，当时的疾病进程和生理状态。危重病患者的初期评估

阶段1初级调查初时的接触－最初的数分钟内主要的生理问题是什么？阶段2次级调查接下来的审查根本缘由是什么？病史对诊断奉献最大急诊入院〔信息受限〕高龄〔限制性储藏力量〕严峻的共存的慢性疾病〔限制性储藏力量，限制性的治疗观念〕严峻的生理特别〔限制性储藏力量，治疗耐受〕需要或近期经受较大的外科手术，尤其是急诊状况。严峻的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全……上述问题的结合评估严峻性是临床医生应当答复的最重要的问题需要生命体征的监测数据和其它特定的生理变量心率：重视根底心率和影响因素血压：高估低血压，低估高血压呼吸频率：危重病人的单个最重要的征象氧合：正常值真的正常吗？体温：正常体温的潜在风险与低体温的严峻性尿量：评估容量状态意识状态：烦躁、紧急担忧，往往提示休克早期正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆生理特别可以是多种因素作用的结果〔如发热、低心排〕引起的心动过速会由于苦痛和焦虑加剧，也可能会由于患者存在的传导特别或因服用β受体阻滞剂而被抑制。量化疾病进展的严峻程度：动态地监测体格检查视，触，叩，听气道呼吸和氧合循环意识水平各系统逐个检查呼吸系统心血管系统腹部和泌尿生殖系中枢神经和肌肉骨骼系统内分泌和血液系统呼吸特别在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸特别帮助检查血气分析〔假设猎取动脉血困难，可用静脉血〕乳酸血糖血样检查影像检查心电图微生物学检查

危重症的指标呼吸急促通常是最重要的预示指标代谢性酸中毒是最重要的试验室指标病例一患者女性，65岁，有糖尿病、胆石症和反复发作的胰腺炎病史，实施了腹腔镜下胆囊切除术。术后第三天消失气急。追问病史：尿量偏少查体：心率130次/分，血压150/95mmHg，SPO292%，听诊双肺闻及少量湿性啰音。乳酸：7.3mmol/L病例二患者男性，75岁，有冠心病、心功能不全病史多年，因反复发作憋喘住院治疗，住院某天夜间憋喘加重，端坐呼吸，心率110次/分，血压140/95mmHg，SPO280%左右，听诊双肺闻及干湿性啰音。应用无创通气后啰音消逝，但SPO2降至75%左右，此时心率130次/分，血压110/70mmHg容量负荷试验：15-30分钟内进250ml胶体或500ml晶体液，观看病人的血流淌力学状态，来推断病人是否存在容量问题。应对策略

将信息转变为有效的治疗首先确保病人的生命安全，然后再针对病因进展处理治疗。假设病人状况恶化或诊断不明及不能确定明确的治疗方案的时候，应请更为有阅历的医生进展指导。虽然将病人转至最为适宜的地方进展监护治疗受到资源及当地配置的限制，但是应考虑将病人转至可以得到高度监护的地方或ICU进展监护治疗。应对策略之“先救人再治病”原则——对有生命危急的急症者，必需先“开枪”、再“瞄准”，即：推断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！应对策略之“先救人再治病”原则病因治疗确定诊断抢救

黄金时间

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！

应对策略之降阶梯思维(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5-10分钟内赐予病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理

视当时急诊情

况适当延时诊治(fatalpatient)刻不容缓地马上抢救，心肺复苏生命垂危患者一般急症患者非急症患者有潜在致命危急患者暂无生命危急急症者目前医院共同存在的问题医护人员增长与医院规模扩张速度不匹配医护比、床护比下降，使院内不良大事发生的可能性增大，造成医疗隐患医院专科细化，医师更加专业化如何破解专科思维局限，实现各学科协同进展，是医院治理者需考虑的重要问题。重症快速反响小组〔CCRRT〕人员构造：主要由重症医学科医生和护士组成，有的还包括临床药师、临床麻醉师。设备配备：必需配备多功能除颤仪(包括除颤、心电监护、血氧饱和度、血压、心电图等)、便携式呼吸机、吸引器、血气、气管插管、简易呼吸囊或便携式呼吸机、复苏用药等。CCRRT启动标准

呼吸系统：气道堵塞、呼吸暂停或消失喘鸣音、由于低氧和〔或〕气道堵塞等任何需要气管插管、任何形式的呼吸困难、呼吸频率＜8次/min、呼吸频率＞25次/min、高流量吸氧条件下动脉血样饱和度仍≤90%、呼吸停顿。循环系统：心跳骤停、脉搏＜40次/min、脉搏＞120次/min、低血压、尿量＜50ml(连续4h以上)；中枢神经系统：突发意识丧失、意识状态突然转变。病例三患者男性，68岁，有冠心病、糖尿病、高血压病史多年，因肺部感染、多脏器功能不全住院治疗，应用机械通气，承受有创血流淌力学〔PICCO〕监测。住院某天输注血浆后呼吸急促，气道内喷出粉红色泡沫痰，心率140次/分，血压90/65mmHg，SPO270%左右，听诊双肺满布水泡音。诊断：急性左心衰吗？血流淌力学指标：心输出量增高、血管外肺水增加、外周血管阻力下降。