癌症疼痛的治疗课件

癌症疼痛的治疗目的（1）用现有的办法，大部分癌痛可以得到缓解消除药物止痛会导致成瘾的恐惧心理让医务人员了解：癌痛伴随疾病本身又伴随治疗过程癌痛会随时间而变化癌痛可同时由多种原因引起如不及时缓解疼痛，病人的生理、心理、社会交往与精神均会受到影响目的（2）医务人员对癌痛要做出迅速有效的评价、诊断和治疗引导患者及家属及时报告新疼痛或未缓解疼痛提供一些癌痛的治疗模式提供有关麻醉品治疗癌痛的信息，将医疗上合法用药与非法滥用药品区别开来了解癌痛治疗相关的医疗卫生政策癌症发病情况

及癌症止痛项目的发展世界常见死亡原因（1997）几种常见死因的动态变化常见肿瘤分布发达国家发展中国家800600400200200400600800例数（千）例数（千）癌痛的发病率每年新发癌（万人）每年死于癌（万人）每天经受癌痛（万人）全世界1000+600+500±中国180+140-100±WHO

四项工作重点肿瘤预防早期诊断根治治疗姑息治疗肺癌++--++胃癌+--++乳腺癌-++++++大肠癌+++++子宫颈癌+++++++口腔/咽癌++++++++食管癌+--++肝癌++--++注：-无效，+有效，++明显有效姑息治疗地位的变化抗肿瘤治疗姑息治疗控制疼痛的重要性未缓解的疼痛可引起不必要的痛苦除减轻病人痛苦外，对轻度疼痛进行控制也是非常重要的疼痛对生存质量的影响生理功能减退力量和耐力降低恶心，食欲差睡眠不好或失眠社会社会活动减少性功能和情感减低外貌改变增加护理人员负担心理消遣娱乐受限焦虑恐惧加重抑郁个人苦恼不能集中精神过度考虑身体的疼痛失去自控精神痛苦加重改变想法重新评价宗教信仰有效疼痛治疗的障碍与医务人员有关的问题疼痛治疗知识不足对疼痛的评价不足顾虑麻醉品的管理条例害怕病人成瘾顾虑止痛药的副作用顾虑对止痛药产生耐药与病人有关的问题不愿报告疼痛担心医生从治疗肿瘤上分散注意力害怕疼痛意味病情恶化担心不是“好”病人不愿接受疼痛治疗害怕成瘾或被人看作瘾君子担心不能控制药物副作用顾虑对止痛药逐渐耐药与医疗卫生系统有关的问题不重视疼痛治疗不能全部报销对管制药品的严格规定有无疼痛治疗方法和如何得到它的问题癌症和癌症疼痛处理的基本原则肿瘤的综合治疗癌症疼痛的综合治疗抗肿瘤治疗抗感染治疗药物治疗WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛方法非阿片类±辅助药弱阿片类±非阿片类±辅助药强阿片类±非阿片类±辅助药重度疼痛中度疼痛轻度疼痛癌症病人疼痛的评价疼痛的定义“总疼痛”的概念疼痛的机理癌症疼痛的原因癌症疼痛评估的原则和步骤疼痛国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。疼痛是一种主观感受。“总疼痛”的概念总疼痛抑郁丧失了社会地位丢失了工作、威望和收入失去了在家庭中的作用失眠和慢性疲乏无依无靠的感觉外形损坏躯体的其它症状治疗的不良反应忧虑惧怕医院或疗养所惧怕疼痛担忧家庭和资金惧怕死亡愤怒官僚主义的笨拙造成诊断延误无用的医生寡言的医生治疗失败不来探视的朋友们疼痛的机理有害刺激局部组织损伤痛感受器疼痛中枢疼痛的原因由癌症本身引起（80%）与癌症治疗有关（10%）手术后：切口瘢痕，神经损伤，患肢痛肿瘤压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移化疗后：栓塞性静脉炎，中毒性周围神经病变放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病与癌症相关（8%）与癌症无关（8%）衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等身体因素社会-心理因素恐惧焦虑抑郁愤怒孤独癌症疼痛评估的原则和步骤相信病人的主诉询集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态，分析有关心理-社会因素仔细的体格检查评估患者疼痛的程度疼痛分级法根据主诉疼痛的程度分级0级无痛。1级（轻度）虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。2级（中度）疼痛明显，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰。3级（重度）疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。疼痛分级法2.0-10数字分级法（NRS）3.目测模拟法（VAS、划线法）0~4为轻度，5~6为中度，7~10为重度012345678910无痛极痛无痛极痛疼痛影响面容表DCBAFGHIE疼痛评价和记录方法首次疼痛评价详细病史体格检查社会心理评价适当的诊断检查疼痛评价的连续性开始治疗后定时评价并记录疼痛每一次新的疼痛出现时每一次药物或非药物治疗后以适当间隔评价并记录疼痛推荐疼痛调查表癌症疼痛的药物治疗WHO三阶梯止痛要点口服按时按阶梯个体化给药注意具体细节WHO推荐的常用止痛药非阿片类止痛药物用于轻至中度疼痛弱阿片类止痛药物用于中度疼痛强阿片类止痛药物用于中至重度疼痛药物常用有效剂量（mg/4~6h）给药途径主要副作用阿司匹林250~1000口服过敏、胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛500~1000口服肝肾毒性布洛芬200~400口服胃肠道刺激、血小板减少消炎痛25~50口服胃肠道刺激萘普生250~500口服胃肠道刺激意施丁50（控释）口服同消炎痛

非阿片类止痛药物非甾体类抗炎药物（NSAIDs)作用机制磷脂花生四烯酸前列腺素磷脂酶环氧化酶NSAIDs(-)

弱阿片类止痛药物药物常用有效剂量（mg/4~6h）给药途径主要副作用可待因250~1000口服便秘、呕吐30肌注头痛右旋丙氧酚50~100口服幻觉、精神错乱氧可酮5~30口服便秘、恶心曲马多50~100口服头晕、恶心、呕吐、出汗50~100肌注头晕、恶心、呕吐、出汗

强阿片类止痛药物药物常用有效剂量（mg/4~6h）给药途径主要副作用吗啡5~30口服便秘、呕吐10肌注低血压及晕厥、缩瞳美散酮5~20口服便秘、恶心、呕吐10肌注呼吸抑制、蓄积镇静氧吗啡6口服便秘、恶心、呕吐、低血压二氢吗啡酮8口服同吗啡，作用时间短1.5肌注阿片类药物作用机制EtEtI感觉神经元接受神经元冲动传入脑含脑啡肽神经元I：脑啡肽Et：P物质IIEtEt阿片类止痛药物首次用量药物标准首次剂量（mg）给药途径吗啡5~10口服美散酮5~10口服哌替啶50~100口服叔丁啡0.2~0.4舌下含服剂量调整—剂量个体化TIME原则美施康定（MST）剂量滴定每24小时调整1次应按30-50%增加剂量当突破性疼痛发作，应用速释吗啡处理，剂量为12hMST的1/4-1/3当用MST后达不到12h镇痛并需要加用速释吗啡时，即应考虑增加下一次MST的用量TitrateIncreaseManageElevate剂量调整强调个体化给药加用非阿片类止痛药物和/或辅助药改变给药途径，还要考虑其它止痛疗法给药途径口服直肠给药经皮给药鼻腔给药静脉或皮下给药药脊椎内给药脑室内给药病人自控止痛（PCA）吗啡副作用的处理便秘镇静恶心、呕吐呼吸抑制其它肌肉痉挛、癫痫发作、幻觉、精神恍惚、性功能障碍、尿潴留、睡眠紊乱及瘙痒NMDA受体拮抗剂NMDA受体拮抗剂提高吗啡止痛疗效的最新研究NMDA：N-methyl-D-aspartatereceptors

广泛分布于大脑和脊髓内中枢敏化：炎症、神经损伤→特异性疼痛→神经生理学失调→传入刺激应答增强NMDA受体拮抗剂临床选用NMDA受体拮抗剂为右甲马喃(dextromethorphan,DM)DM与硫酸吗啡（MS）合剂（复方吗啡或MS:DM）能提高单用MS的止痛作用，并阻断吗啡的耐受性MS与DM的最适当比例为1:1MS:DM30:30mg可提供至少与MS60mg相等的疼痛缓解

1.为什么WHO推荐吗啡作为强吗啡

类代表药物，用以治疗癌症疼痛？吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵。研究较深，已能从多方面了解其特点药代动力学方面副作用已有吗啡解毒药可随时增加剂量起作用时间与半衰期相等可经多途径给药2.与使用阿片类药物有关的

几个药理现象药物耐受生理依赖（身体依赖）心理依赖（精神依赖，“成瘾”）3.关于哌替啶癌痛治疗不宜长期使用度冷丁（哌替啶）癌痛治疗不宜长期使用哌替啶止痛作用欠佳止痛作用1/8-1/10维持时间2.5-3.5小时不良反应明显代谢产物半衰期长13-18小时反复使用导致蓄积，引起神经、肾毒性纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥不符合三阶梯止痛原则辅助用药皮质类固醇抗惊厥药抗抑郁药精神抑制药抗组胺药局麻药/抗心律失常药精神兴奋剂关于安慰剂对待晚期疼痛病人的态度过去（错误的）基本上是放弃的态度，无任何工作可做即使做些工作也是徒劳无益道德观念上的错误现在（正确的）应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键2.对癌痛的认识过去（错误的）认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免的满足于部分缓解现在（正确的）疼痛可以完全缓解癌痛90%以上可完全缓解疼痛应给予满意的控制树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键3.对病人疼痛主诉的态度过去（错误的）医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定现在（正确的）要相信病人主诉应以病人主诉为根据（量表）树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键4.对吗啡的一些看法过去（错误的）易产生成瘾视生理依赖为成瘾怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者痛苦现在（正确的）用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见严格区分身体及心理依赖应切实保证临床治疗需要剂量给足至CR树立正确观念是成功推行WHO三阶梯癌痛治疗方法的关键国内关于癌痛治疗的政策卫药发（1991）第12号文件《关于开展癌症病人三阶梯止痛工作的通知》卫生部号召在全国范围内“积极开展癌症病人三阶梯止痛工作”卫药发（1994）第8号文件《关于发布《癌症病人申领麻醉药品专用卡的规定》的通知》卫生部决定“麻醉药品处方一次应不超过5日使用量。晚期癌症病人…医生可根据病情需要开具处方。”卫药发（1994）第339号文件《关于硫酸吗啡控释片管理问题的通知》