胆胰疾病最终课件

胆胰疾病

讲授内容胆囊、胆管结石胆囊炎、胆管炎胆囊、胆管肿瘤胰腺炎胰腺癌壶腹周围癌胰腺战创伤重点：急性胆囊炎、胆管炎的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则急性胰腺炎的临床表现、诊断和治疗原则难点：急性胆囊炎、胆管炎手术时机掌握；急性胰腺炎临床分期、胰腺战创伤的诊断及处理原则胆道解剖生理1、胆道的解剖概要（1）肝内胆管系统（2）肝外胆管系统①左右肝管（肝外部分）②肝总管③胆总管④胆囊胆总管分四段①十二指肠上段②十二指肠球后段③胰腺段④十二指肠壁内段胆囊底、体、颈、管胆囊三角(Calot三角)

胆囊管肝总管肝下缘肝胆胰脾动脉解剖肝静脉腹腔干脾动脉胃左动脉膈动脉胆囊动脉肝右动脉肝中动脉肝左动脉胃十二指肠肝总动脉肝固有动脉胰十二指肠上后胰十二指肠下后胰十二指肠上前胰十二指肠下前胰横动脉胰背动脉胰大动脉分界动脉中结肠动脉肠系膜上动脉胆囊动脉（胆囊管）走行胆囊的生理功能⑴储存功能⑵浓缩功能⑶收缩功能⑷分泌粘液胆管生理功能⑴输送胆汁⑵贮存与浓缩胆汁2、胆道的生理胆汁（1）肝细胞分泌的代谢产物量：600~1000ml/d（2）成分水（97%），胆盐，PH6.0~8.8（3）胆汁的作用①乳化脂肪②抑制胆道内细菌③刺激肠蠕动④中和胃酸⑤激活胰酶⑥溶解脂肪和胆固醇胆道结石胆囊结石、肝外胆管结石、肝内胆管结石胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。

《黄帝内经，灵枢•胀论篇》公元前772年公元前一O八七年古埃及，女祭司公元五五二年西汉辛骓夫人一、概述1、发病率①常见病②胆囊结石:男女比1:1.9-3③原发性胆管结石者青壮年多见④发病地域性：我国北方以胆囊结石多见，日本，东南亚及我国南方以原发性胆管结石多见2、我国胆道疾病的特点：原发性肝内、外胆管结石，与胆道感染，胆道寄生虫有关，尤以我国南方为多见3、胆囊炎与胆石症的关系：可谓二者关系密切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。此外，可致胆源性胰腺炎

继发性胆管结石

1、胆囊结石

结石位于胆囊内

二、胆结石分类2、胆管结石

原发性胆管结石3、肝内外胆管结石并胆囊结石4.按结石成分分类：

混合结石

(3)混合性结石：上二种成份和钙盐间隔而成胆固醇结石

(1)胆固醇结石：以胆固醇为主，X线平片上不显影胆色素结石

(2)胆色素结石：胆色素为主，X平片上显影5、胆囊结石成因（未明确）（1）代谢因素

①胆固醇合成↑，胆盐、卵磷脂↓

②先天性溶血性贫血，胆色素↑

③胆囊中脱落细胞、代谢产物等（2）感染因素

①结石核心中分离出伤寒杆菌②细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等③炎性渗出物→结石支架（3）其他因素

胆汁淤滞，PH↓，VitA缺乏6、胆管结石成因（1）继发性胆总管结石（2）原发性胆管结石

β-葡萄糖醛酸苷酶

DBL

水解

+Ca++→胆红素钙↓葡萄糖醛酸I-BIL胆囊结石是怎样形成的？胆囊功能胆汁酸胆固醇石头不是吃进去的石头确是吃出来的胖子女胖子快速减肥高脂饮食药物看电视吃零食遗传胆道感染胃肠道手术胆囊结石形成的诱因胆道感染急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎一、病因1、胆囊炎的病因

(1)梗阻

(2)感染

(3)化学

(4)其他2、胆管炎病因二、病理1、急性胆囊炎的病理改变

(1)急性单纯性胆囊炎

(2)急性化脓性胆囊炎

(3)坏疽性胆囊炎

(4)胆囊穿孔2、急性化脓性胆管炎的病理变化

结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出→返流入血，形成黄疸胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血三、临床表现（一）症状1.急性胆囊炎（1）腹痛(右上腹)（2）发热、多在38~39℃

（3）消化道症状2.急性化脓性胆管炎（1）腹痛(右上腹)（2）寒战高热、多在39~40℃

（3）黄疸

腹痛、发冷发热、黄疸症状：是急性胆管炎的典型表现（Charcot三联征）。若梗阻未解除、感染加重出现血压下降及精神异常（Reynolds五联征）3.慢性胆囊（管）炎（1）右上腹隐痛不适（2）腹胀（3）发冷发热（较少）（二）体征1.急性胆囊炎（1）右上腹（或剑突下）压痛：表现局限性（或弥漫性）腹膜炎即腹膜刺激征（—、—、—）（2）墨菲（Murphy）氏征：阳性（3）胆囊肿大：炎症和胆囊管梗阻2.急性化脓性胆管炎（1）右上腹（或剑突下）压痛：表现局限性腹膜炎（2）腹肌紧张：表现局限性腹膜炎（3）黄疸：2/3病人出现

（4）肝脏肿大：因胆汁淤积并有触痛及肝区叩击痛（三）实验室检查

1.血常规化验2.肝功3.尿三胆急性胆囊炎：10~15×10E/L急性胆管炎：15~25×10E/L肝功：ALT、AST↑；当有胆管梗阻时，可出现酶胆分离即ALT、AST↑而Bil、AKP、GGT↑↑梗阻早期仅胆红素+，尿胆元及尿胆素-

，梗阻伴肝功能损害时均可+（四）辅助检查1.B超（1）首选方法：（2）准确率：92%~98%阳性（3）胆囊：肿大，壁厚、有结石和声影（4）胆管：扩张、可见胆汁粘稠及结石2.CT

（1）胆管梗阻：了解梗阻部位，首选方法（2）准确率：51.7%阳性（3）胆囊：胆囊大，壁厚、有结石影（4）胆管：扩张、可见结石及胆汁粘稠

3.MRCP（MagneticResonanceCholangio-Pancreatography）（1）胆管梗阻：了解梗阻部位（2）准确率：85.3%阳性（3）胆囊：表现胆囊大，壁厚、有结石影（4）胆管：扩张、可区分结石与肿瘤4.ERCP（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography）（1）胆管梗阻：了解梗阻部位（2）准确率：95.4%阳性（3）胆管：可区分结石与肿瘤（4）可治疗胆石、扩张狭窄的胆管，活检肿瘤治疗急性梗阻性化脓性胆管炎5、胆道镜检查（choledochoscopy）术中观察胆管有无狭窄或肿瘤，有无残余结石，术后有残余结石可经T管窦道取石七、诊断1.胆绞痛病史：具有Charcot征+与Reynolds征+（波动性黄疸、梗阻性）2.查体：上腹压痛、肌紧、肝、胆囊大且触痛，Murphy+

3.化验：wbc↑、N%↑，肝肾功损害，梗黄指标，尿三胆+4.影像学：B-us、CT、MRCP、ERCP影像学检查⑴

B-us：(2)CT：(3)ERCP：(4)MRCP：B超CTERCPMRCP1.急性期应与溃疡穿孔2.急性胰腺炎3.急性阑尾炎（高位）4.胆道蛔虫病5.右肾绞痛6.冠心病等鉴别八、鉴别诊断九、治疗（一）非手术治疗措施

①卧床休息②禁饮食③纠正水电解质酸碱平衡紊乱④应用抗生素⑤解痉止痛（二）手术治疗1、适应证：⑴急性期者：①非手术治疗2~4天无改善②出现腹膜刺激征③黄疸加深（重）④老年、胆囊肿大、张力大，wbc＞2万⑤出现Charcot三联征或Reynold五联征（二）手术治疗1、适应证：⑵非急性期：①各类胆囊、胆管结石②胆管狭窄（含Oddi括约肌狭窄）上端胆管扩张明显，待渡过急性期后，行确定性手术2、手术方法：

⑴开腹胆囊切除术⑵腹腔镜胆囊切除术⑶胆管切开或鼻胆管引流术3、术后处理：

半卧位、禁饮食、补液、抗感染治疗三天“短”康复住院时间“小”切口、创伤“低”费用、死亡率“轻”术后疼痛腹腔镜胆囊切除优点：胆道肿瘤胆囊良、恶性肿瘤、肝外胆管肿瘤胆道肿瘤1、胆囊息肉样病变（1）概述：①胆囊息肉：胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症②胆囊腺瘤：肿瘤性息肉，可恶变，为癌前病变（2）诊断：超声、CT胆道肿瘤1、胆囊息肉样病变（3）外科手术指征:①多发息肉：有症状者②单发息肉：直径＞1cm③颈部息肉：影响胆囊排空者④息肉伴结石：恶变几率增大⑤＞50岁有息肉者胆道肿瘤2、胆囊癌（1）病因：与胆结石、胆囊息肉关系密切（2）病理：底部、壶腹、颈部多见腺癌、鳞癌、混合癌

转移方式：直接浸润和淋巴转移（3）临床表现：缺乏特异的临床症状，胆道肿瘤2、胆囊癌（4）诊断：早期难，就诊晚。非预料性胆囊癌多见，常于术中及术后病理发现，术前B-us,CT（5）治疗：早发现、早诊断、及时根治切除（6）预后：不良胆道肿瘤（5）治疗：①

单纯胆囊切除术：适用于I期病变②胆囊癌根治性切除术：对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病变③胆囊癌扩大根治术：对Ⅲ、Ⅳ期病变④姑息性手术：适用于晚期胆囊癌(IV期)引起其他并发症如梗阻性黄疽、十二指肠梗阻等，以缓解症状胆道肿瘤3、胆管癌（1）病因:不清楚（2）病理:腺癌多见（3）临床表现:无痛性黄疸（4）化验:

TBIL、DBIL、ALP↑胆道肿瘤3、胆管癌（5）影像学检查：MRCP优于B超、CT、ERCP（6）治疗：手术切除是唯一希望①下1/3段；②中1/3段；③肝门部胆管癌不能切除的胆管癌姑息性治疗

---经皮经肝胆道造影/引流（PTC/PTCD）（1）优点：诊断、治疗（2）不足：有创性，可发生胆汁漏、腹膜炎解剖生理急性胰腺炎胰腺肿瘤胰腺创伤胰腺疾病解剖生理1、胰腺的解剖（1）位置：腹膜后间隙，平1~2腰椎（2）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体（3）体积与重量：

12~20×3~4×1.5~2.5cmW=75~125g（4）分4部：

胰头、胰颈、胰体、胰尾（5）主胰管:直径2-3mm，副胰管开口于主胰管上方2.5cm处（6）血供：动脉、静脉

（7）淋巴回流：汇入腹腔A和肠系膜上A周围（8）神经支配：交感、副交感、内脏感觉N胰脾动脉解剖解剖生理2、胰腺的生理--内、外分泌功能（1）外分泌功能：胰液750~1500ml/d，含多种酶，PH7.0~8.4,对消化起主导作用（2）内分泌功能：

α：甲细胞20%分泌胰高糖素

β：乙细胞70%分泌胰岛素

δ：丁细胞5%分泌生长抑素

γ：丙细胞染不出颜色，功能不清急性胰腺炎1、病因（1）胆道疾病：胆结石最常见（2）酗酒暴食：增加Oddi括约肌阻力及胰液分泌（3）胰腺血循环障碍（4）其它：高脂血症、高血钙、妊娠等急性胰腺炎2、发病机制（1）早期的始动因素：①胆汁、十二指肠液返流激活胰酶②酒精中毒：酒精刺激和直接损伤作用③高脂血症等（2）后期病情加重因素：

①血液循环因素②白细胞过度激活和全身性炎症反应③感染急性胰腺炎3、病理（1）急性水肿性胰腺炎：占80%预后良好（2）急性坏死性胰腺炎：坏疽时为黑色，腹腔血性渗液，网膜有皂化斑急性胰腺炎4、临床症状（1）急性腹痛：突然发生，非常剧烈（2）腹胀：腹内高压-腹腔间隔室综合征（ACS）（3）恶心呕吐：（4）发热：（5）黄疸：程度轻（6）休克和器官功能障碍急性胰腺炎5、体格检查（1）腹膜刺激征：（2）肠麻痹：（3）Grey-Turner征、Cullen征6、实验室检查（1）血、尿淀粉酶：↑（2）血钙：＜2.0mmol/L（3）血糖：↑（4）血气分析：低氧症、代酸急性胰腺炎7、影像学检查（1）B超：胰腺弥漫肿大（2）CT和MRI：急性胰腺炎8、诊断（1）临床表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热（2）体征：腹膜炎体征（全腹）、移动性浊音、肠鸣音消失、Grey-Turner征、Cullen征（3）实验室检查：血、尿AMY↑，WBC↑，血钙↓

血糖↑，血气：低氧血症、代酸等（4）影像学检查：B超、CT和MRI：胰腺弥漫肿大，腹腔积液，胰腺坏死等急性胰腺炎9、鉴别诊断

胃十二指肠穿孔急性胆囊炎急性肠梗阻肠系膜血栓急性心梗急性胰腺炎10、临床分型（1）轻型急性胰腺炎：腹痛，血、尿AMY↑，无胰腺坏死和全身、局部并发症（2）重症急性胰腺炎：出现胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等，伴有脏器功能障碍（3）暴发性急性胰腺炎：72h内迅速出现进行性器官功能障碍急性胰腺炎11、病程分期（1）急性反应期：2w,休克、呼衰、肾衰、脑病（2）全身感染期：2w~2m，全身细菌感染、深部真菌感染，双重感染（3）残余感染期：2~3m以后，腹膜后/腹腔残腔，窦道经久不愈，消化道瘘等急性胰腺炎12、治疗（1）非手术治疗：抑制胰液分泌，预防感染

①禁食，胃肠减压②抑制胰液分泌③镇痛和解痉④营养支持⑤预防感染⑥中药治疗

⑦持续性血液滤过，免疫调控急性胰腺炎

持续性血液滤过（CRRT）早期持续应用可减少毒素对全身损害和各器官功能的影响，使SAP治疗周期明显缩短

在免疫调控方面

胸腺肽α1（日达仙）在SAP应用可增强患者抵抗力，使抗菌素作用更加有效，减少了应用时间，避免了真菌感染机会。可将手术时间推迟到发病4周以后，待胰腺坏死组织界限明确时进行，减少了手术次数和术后并发症急性胰腺炎12、治疗（2）重症急性胰腺炎手术治疗：根据病程分期不同，采取相应的治疗措施

①急性反应期：暴发性，ACS需要手术

②全身感染期：抗生素，引流感染灶

③残余感染期：创造条件作残腔扩创引流急性胰腺炎12、治疗（3）急性胆源性胰腺炎

①无胆道梗阻或胆管炎②有胆道梗阻或胆管炎（4）局部并发症的治疗①急性液体积聚②胰腺/胰周组织坏死③急性胰腺假性囊肿④胰腺脓肿胰腺肿瘤1、胰腺癌（分胰头癌、胰体尾癌）（1）病因：尚未确定，高蛋白、高脂、酒烟者↑（2）病理：导管腺癌90%

转移方式：直接浸润、淋巴转移（3）临床表现：早期无症状，出现症状已属晚期胰体尾癌胰体尾癌，肝转移胰腺肿瘤1、胰腺癌（4）实验室检查：①血生化：AKP、GGT、LDH↑，TBIL↑②免疫学检查：CA19-9③基因检测：K-ras（5）影像学检查：①B超②CT③ERCP④PTC/PTCD⑤MRCP⑥PET胰腺肿瘤1、胰腺癌（6）细胞学检查（7）胰管镜检查（8）诊断：影像检查（9）鉴别诊断：难（10）治疗：手术切除肿瘤①胰头癌-胰十二指肠切除术胰体尾部癌-胰体尾部切除②姑息性手术：胆肠内引流（胆道支架）

胃肠内引流

2、乏特（Vater）壶腹周围癌（1）概述：症状出现早胆总管末端

Vater壶腹十二指肠乳头十二指肠内侧壁（2）病理：腺癌乳头状癌粘液癌胰腺肿瘤胰腺肿瘤2、乏特（Vater）壶腹周围癌（3）临床表现

①黄疸②腹痛③其它（4）诊断：阻塞性黄疸，呈波浪式变化，胆囊肿大；实验室检查和影像学检查同胰头癌。ERCP有重要价值（5）治疗：同胰头癌，预后好于胰头癌1、经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）（1）诊断价值：可活检，造影显影胆胰管（2）治疗价值：EST取石，术前放引流管、减黄（3）不足:

成功率受影响，可诱发胆管或胰腺炎胰腺肿瘤2、内镜超声检查（EUS）（1）诊断价值：对胆总管下段和壶腹部进行近距离超声检查，准确率高（2）优点：不受气体干扰，并可进行活检

胰头，全部十二指肠，胆总管及胆囊，胃远端以及空肠起始部。在恶性病变时需清除所属淋巴结胰十二指肠切除范围肠系膜下静脉IVC左肾静脉SMVPV脾静脉肝总A肝固有A胃左SMA胰腺残断腹腔干右精索内静脉胰十二指肠切除后胰十二指肠切除消化道重建顺序（胰胆胃）1.胰腺损伤的性质

开放性穿透伤

——异物贯穿过程中常引起闭合性钝器伤——来自暴力和脊柱之间的挤压医源性手术误伤——脾切除术、EST腹腔穿刺——腹腔穿刺液淀粉酶升高

ERCP——主胰管损伤非常有价值，只能用于病情稳定的病例CT

——敏感性特异性分别是90%和98%术中探查——不可忽视肝脾肠伤合并伤有胰腺损伤(捻发感、黄染、血肿疑胰头伤)

2.胰腺损伤的诊断

美国创伤外科协会分类法3.胰腺损伤的分级

胰腺I、Ⅱ级损伤

占胰腺损伤病例的80%-90%。彻底清除坏死的胰腺组织及血肿，仔细检查血肿下方是否有断裂的血管和胰管。进行止血和单纯外引流，引流管放置一般7～10d。对于深度裂伤一般无须缝合，只放置引流，胰漏具有自限性，可自行愈合，且清创后仍可有组织坏死和渗出，缝合包膜及修补后不利于引流。4.胰腺损伤的处理

胰腺I、Ⅱ级损伤5.胰腺损伤的处理

胰腺Ⅲ级损伤

损伤位于肠系膜上静脉左侧，最佳的处理方法是行远端胰腺切除、近端缝扎、胰床引流术，简单、安全，并发症少。脾脏通常被一并切除。胰腺清创时，应剪除坏死或可能坏死的组织，保存血运良好的组织。对于可疑大胰管损伤的Ⅱ级损伤也应采用此法，可减少胰漏发生率。5.胰腺损伤的处理

胰腺Ⅲ级损伤胰腺Ⅲ级损伤处理术式5.胰腺损伤的处理

胰腺Ⅲ级损伤胰腺Ⅲ级损伤处理术式5.胰腺损伤的处理

胰腺Ⅳ级损伤

对于肠系膜上静脉右侧的横断伤的处理可以有几种方式：①胰腺次全切除术，此术式可引起胰腺内、外分泌功能不足;②近端胰腺缝扎，远侧与空肠行Roux-en-Y吻合。此法可保留胰腺功能。③胰管端-端吻合，管内安放支架从十二指肠引出，适用于断裂缘整齐且失活胰腺组织较少的胰腺损伤。5.胰腺损伤的处理

胰腺IV级损伤胰腺IV级损伤处理术式5.胰腺损伤的处理

胰腺IV级损伤胰腺IV级损伤处理术式5.胰腺损伤的处理

5.胰腺损伤的处理

5.胰腺损伤的处理

5.胰腺损伤的处理

胰腺V级损伤

胰头遭到广泛性撕裂性破坏，常有胰十二指肠合并损伤，死亡率高达45%，对此类损伤或十二指肠广泛的重度创伤应行胰十二指肠切除术。但手术创伤大，死亡率高，应从严掌握指征。5.胰腺损伤的处理

胆胰疾病复习题

1、下列哪项是急性胆囊炎的重要病因：

A．胆囊内蛔虫

B．胆囊扭转

C．胆囊结石

D．胆囊管狭窄

E．严重创伤2、典型的Charcot三联症对下列那种疾病有诊断意义：

A．急性胰腺炎

B．急性胆管炎

C．急性胃炎

D．急性十二指肠炎

E．急性胆囊炎3、下列需要急行胆道减压的疾病是：

A．急性胆囊炎

B．