小儿急救-儿科脓毒症

小儿急救 儿科脓毒症【概述】严重感染的患者不断增加，每1000个人中就有3人患严重感染性疾病。在美国，成人严重感染是第10位的致死原因。严重感染或者感染性休克患者的死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。脓毒症也是世界范围内造成婴儿和儿童死亡的最常见原因之-o在发达国家，如美国每年有4万多名严重脓毒症患儿,分别是婴儿和儿童死因的第4和第2位。肺炎等严重感染性疾病始终是我国儿童健康的最大威胁。脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）o过去临床常用的术语，如败血症、菌血症、毒血症等，现统一称脓毒症（sepsis）o引起感染的病原体可以是细菌，也可以是病毒、真菌、支原体、立克次体等，其中以细菌占多数。儿童脓毒症最常见的感染部位是肺部和血流感染。＜1岁以血流感染最多见，其次是肺部感染，而＞1岁则是肺部感染最多，其次是血流蟋。其他常见感染源有泌尿系统、腹腔、创伤和软组织等。致死率最高的是心内膜炎和中枢神经系统感染。值得注意的是不同国家、地区及医院的病原种类可能存在较大差别。【诊断标准】（一）脓毒症有炎症的症状和体征加之发热或者低体温（肛温>38.5℃或者<35℃），心率快（低体温患儿可能不存在）同时存在以下至少1个器官功能改变的指证：精神状况改变，低氧血症，血乳酸水平升高，或者有洪脉O（二）严重脓毒症脓毒症浮现心血管功能障碍，急性呼吸窘迫征，2个或者更多其他器官功能障碍时，称为重症脓毒症。（三）感染性休克（脓毒性休克）分为2期：.代偿期（早期）临床表现符合下列6项中3项。①意识改变，烦躁不安或者委靡，表情淡漠。意识含糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；②皮肤改变面色苍白发灰，唇周、指趾紫绢，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；③心率脉搏外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；④毛细血管再充盈时间之3s（需除外环境温度影响）；⑤尿量<1ml/（kg-h）;⑥代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。.失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压<该年龄组第5百分位或者<该年龄组正常值2个标准差。即:1〜12个月<70mmHg（lmmHg=0.133kPa）,1〜10岁<70mmHg+[2x年龄（岁）],>10^<90mmHg。（四川缶床分型.暖休克为高动力性休克早期，可故意识改变、尿量减少或者代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，中心静脉压高，心输出量低多为失代偿表现。.冷休克为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。学术上对感染性休克有不同的定义，针对发展中国家的情况,WHO提出3项诊断标准：①手发凉;②毛细血管再充盈时间大于3s;③脉搏弱快。为条件有限的地方提供了一个方便快捷的判断方法。有学者提出，患者1小时内静脉输入等张液体40ml/kg仍有血压下降或者需用血管活性药物始能维持血压在正常范围时，才够诊断标准。这一标准可用于科研，不利于识别早期休克并及时治疗，欧美国家临床也未普遍采用。（五）实验室炎症指标.白细胞增多（＞12x109/L）,白细胞减少（＜4x109/L）,自细胞计数正常，有超过10%的不成熟白细胞。.血浆C反应蛋白（CRP）水平超过正常值的2个标准差。.血浆前降钙素（PCT）水平超过正常值的2个标准差。【治疗】（一）初始治疗对存在呼吸窘迫及低氧血症的患儿，赋予面罩吸氧，必要时也可赋予高流量鼻导管或者鼻咽持续气道正压通气（CPAP）。中心静脉通路难以建立时，可先建立外周血管通路或者骨髓通路进行液体复苏及使用正性肌力药物。若必须行插管机械通气治疗，先进行适当的心血管复苏支持，以免在插管过程中浮现心血管系统不稳定。.液体复苏：对感染性休克患儿，充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。①第1h快速输液常用0.9%氯化钠，首剂20ml/kg,10—20min推注。然后评估循环与组织灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）。若循环无明显改善，可再予第2剂、第3剂，每剂均为10-20ml/kg。总量最多可达40-60ml/kgo第1h输液既要避免液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马津肝大、呼吸作功增加等常示心动能衰竭、肺水肿）。条件允许应监测中心静脉压。第1h液体复苏不用含糖液，若有低血糖可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正，婴儿输液时葡萄糖的摄取糖速在4~6mg/kg-min,新生儿在6-8mg/kg-min;血糖应控制在wl80mg/dl,当血糖大于200mg/dl时，可静脉输注胰岛素0.05u/kg-ho②继续和维持输液由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用"2-2/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，6-8h内输液速度5-10mL/kg-ho维持输液用1/3张液体，24h内输液速度2-4ml/kg-h,24h后根据情况进行调整。③休克纠正后，若液体负荷过大超过体重的10%,应使用利尿剂减轻液体过负荷，若无效，可使用持续静脉滤过治疗。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。.血管活性药物在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或者仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压、改善组织灌注。①正性肌力药物：包括中等剂量的多巴胺5-10ug/kg•min、多巴酚丁胺5-10ug/kg•min、小剂量肾上腺素0.05-03ug/kg•min,主要增加心肌收缩力，用于血压正常而心肌收缩功能降低（心输出量降低）的严重脓毒症或者脓毒性休克患儿。②扩血管药物：当心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时（即低排高阻型休克）应赋予正性肌力药物加用扩血管药物，可降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺或者多巴胺。扩血管药物普通用短效制剂，如硝普纳0.5-8ug/kg•min,应从小剂量开始，避光使用。磷酸二酯酶抑制剂（如氨力农、米力农、依诺昔酮等）具有增加心肌收缩力和扩血管作用，也可用于此类低排高阻休克患儿。目前临床常用剂量：米力农负荷量25-50|jg/kg(>10minzIV),维持量0.25-1.0|jg/kg.min持续静脉输注；氨力农负荷量0.75-1.0mg/kg（>5minJV），维持量3-10pg/kg.min持续静脉输注。③升压药物：当心输出量增加、外周血管阻力降低（即高排低阻型休克）时首选去甲肾上腺素输注0.05-03ug/kg•min,当需要增加药物以维持血压时，建议加用肾上腺素或者肾上腺素替换去甲肾上腺素。当心输出量、外周血管阻力均降低时（即低排低阻型休克）赋予多巴胺（>10ug/kg•min）或者肾上腺素（之0.3・2.0ug/kg・min）或者多巴酚丁胺加去甲肾上腺素。在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿蓦地停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。.初始治疗目标在第一个6小时内达到：CRT<2s，血压正常（同等年龄），外周及中央动脉搏动均正常，肢端温暖，尿量〉lml/kg•h,意识状态正常,中心静脉血氧饱和度（Sc