外科学第八版第59章上肢骨关节损伤

第五十九章

上肢骨、关节损伤

1整理ppt

第一节锁骨骨折

claviclefracture

解剖概要

锁骨是上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形。近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节，外侧有喙锁韧带固定锁骨。参与上肢运动,保持肩关节悬吊位置,保护臂丛神经与锁骨下动脉.2整理ppt病因与分类

为常见骨折〔2.2%〕,多发于青少年间接暴力横断或短斜骨折直接暴力横断或粉碎性骨折骨折片向下移位压迫或刺伤锁骨下神经和血管,胸腔，纵隔。骨折片向上移位穿破皮肤开放骨折幼儿多为横断或青枝骨折3整理ppt部位及移位锁骨中1/3及中外1/3连接处骨折最常见，占锁骨骨折97%。近侧向上后移位,远侧向前下移位,重叠移位喙锁韧带断裂加重移位内1/3少见，移位较少，仅占3%。4整理ppt临床表现和诊断

外伤史痛苦表情、头偏向伤侧、健侧托扶患侧局部肿痛、瘀斑、肩关节活动障碍扪及骨折端、压痛、骨擦感，注意桡动脉，神经功能检查，及肺部、纵隔检查。X-ray5整理ppt

治疗

1．儿童青枝骨折及成人无移位骨折仅用三角巾悬吊患肢，3-6周即可开始活动，X线片示骨折线消失者，去除三角巾悬吊。6整理ppt2.有移位的中段骨折采用手法复位，

“8〞字绷带固定……7整理ppt或双圈固定法8整理ppt

3．切开复位内固定：

①病人不合作；②复位失败；

③合并神经、血管损伤；

④开放性骨折；

⑤骨折不愈合；⑥锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂。9整理ppt据骨折部位、骨折类型及移位情况选择钢板〔预弯〕螺钉、或克氏针固定10整理ppt第二节

肩锁关节脱位

dislocationoftheacromioclavicularjoint11整理ppt概述临床上常见多见于年轻人的运动创伤12整理ppt

脱位机制

直接暴力肩峰受力，致肩胛骨下沉，肩锁韧带破裂。暴力过大，连及锁骨上斜方肌、三角肌止点和半月软骨撕裂，甚至喙锁韧带断裂。间接暴力，跌倒时肩与肘均处于90度屈曲位，肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后上传导的暴力使肩锁韧带和喙锁韧带破裂。13整理ppt14整理ppt分类Ⅰ型肩锁关节囊与韧带局部韧带断裂，无移位。Ⅱ型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位〞。Ⅲ型肩锁韧带与喙锁韧带均破裂，锁骨外侧端“完全脱位〞。15整理ppt临床表现Ⅰ型局部轻度肿胀和压痛，无畸形〔隆起〕，X线片阴性Ⅱ型局部轻度肿胀和压痛，锁骨外端隆起，按压有弹性，上举受限，X线片示“半脱位〞Ⅲ型局部肿胀和压痛，锁骨外端明显隆起，肩关节功能障碍16整理pptX线检查可以显示肩锁关节半脱位或真性脱位，必要时拍对侧比照17整理ppt

在应力下摄片〔患手提4～6kg重物〕，此时锁骨外侧端上移情况更为清楚

18整理ppt治疗Ⅰ型不必特殊处理，三角巾悬吊4周。19整理pptⅡ型①按Ⅰ型处理，理由：不是每例都“疼痛〞，“疼痛〞再手术也不迟！？②采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，只适用于儿童。③电视透视下闭合复位经皮固定：局麻下，助手按压锁骨外端作闭合复位，术者在电视透视下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。④切开复位及张力带法固定。20整理pptⅢ型手术治疗：①切开复位与张力带法固定；②锁骨-喙突拉力螺钉固定术。21整理ppt锁骨钩钢板22整理ppt第三节肩关节脱位

dislocationoftheshoulderjoint

23整理ppt

肩关节脱位=盂肱关节脱位临床上最多见的一种脱位，占全身关节脱位50%24整理ppt正常盂肱关节面对合25整理ppt解剖概要肱骨头大、肩胛盂浅，占肱骨头关节面1/3~1/4关节囊/韧带松弛主要靠周围肌肉维持关节稳定活动范围大，骨性稳定差人类直立行走后关节囊弱化26整理ppt病因间接暴力外展外旋伤力作用在肱骨头，冲破关节囊前方，脱位于喙突下直接暴力外力冲击肱骨头前方，致前脱位，常见损伤病理：关节囊破裂、肱骨头移位、肱骨大结节骨折、神经血管损伤

27整理ppt分类(方向和位置)略过

盂下脱位前脱位盂上脱位后脱位28整理ppt前脱位〔95%〕外展外旋；前方暴力分型：喙突下脱位盂下脱位肩胛盂前下方锁骨下脱位胸腔内脱位29整理ppt前脱位30整理ppt后脱位〔1.5%～3.8%〕内收内旋位分型：肩峰下脱位〔98%〕盂下脱位肩胛盂后下方肩胛冈下脱位31整理ppt后脱位32整理ppt半脱位？33整理ppt临床表现和诊断外伤史肩部肿痛、活动障碍方肩畸形、肩胛盂空虚、上肢弹性固定Dugas征阳性X线检查34整理ppt治疗1．复位以手法复位为主，采用局部浸润麻醉。多采用Hippocrates法复位35整理ppt2、固定三角巾悬吊3周大结节骨折延长1~2周搭肩位胸肱绷带〔Dugas位〕注意桡神经压伤36整理ppt3.康复锻炼固定期间腕部、手指解除固定后主动肩关节活动理疗按摩37整理ppt4、手术治疗闭合复位失败，软组织嵌入〔肱二头肌腱〕合并骨折不能复位〔大、小结节骨折〕陈旧性脱位合并神经血管损伤38整理ppt第四节肱骨近端骨折

肱骨外科颈骨折

fractureofthesurgicalneckofthehumerus

39整理ppt解剖概要

肱骨外科颈在肱骨大、小结节与肱骨干交界处，是松、密质骨移行处，解剖颈下2～3cm，内侧有神经血管束经过，骨折可合并损伤。40整理ppt临床表现及诊断病史病症外伤史、痛、活动受限

体征肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱

辅助检查

X线片①合并大结节或小结节骨折；②合并肱骨头碎裂骨折；③合并肱骨头脱位。④外科颈骨折端有碎裂骨片41整理pptNeer〔1970〕据Codman〔1934〕四局部骨块〔肱骨头、大结节、小结节、肱骨上端〕分类法，结合移位>1cm或成角>45°的标准进行分类，分为6个根本类型。肱骨近端粉碎骨折

Neer分类法42整理ppt43整理ppt44整理ppt手术治疗切开复位内固定〔T形钢板〕，术后4～6周开始肩关节活动。45整理ppt第Ⅰ型：四局部之一或全部骨折，无移位或轻度移位，稳定，软组织破坏少，愈合快，亦称“一局部骨折〞。肱骨外科颈、大结节或小结节骨折。移位＜1cm，成角畸形＜45°。46整理ppt第Ⅱ型：某一局部骨折，移位大于lcm或成角大于45°，又称“二局部骨折〞。肱骨解剖颈骨折，肱骨头血循环受到破坏，常发生肱骨头缺血坏死；肱骨外科颈、大结节、小结节骨折。47整理ppt第Ⅲ型：在第Ⅱ型根底上，合并大结节或小结节移位骨折，又称“三局部骨折〞。如合并两个结节骨折，移位均大于1cm，肱骨上端分成四个别离的骨块，即肱骨头、大结节、小结节和肱骨干上端。归属“四局部骨折〞。48整理ppt治疗Ⅰ型和要求不高的Ⅱ型，三角巾固定4周对于大局部Ⅱ、Ⅲ型，适合螺钉固定，钢板固定。Ⅳ型，高龄，人工肱骨头置换。49整理ppt第五节

肱骨干骨折

fractureoftheshaftofthehumerus50整理ppt

解剖概要

肱骨外科颈下1～2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤肱骨干下段骨折易发生骨不连51整理ppt病因直接暴力打击伤横行骨折挤压伤粉碎骨折火器伤开放骨折多段骨折肱骨中1/352整理ppt病因传导暴力跌倒〔地面还击暴力〕跌倒〔体重〕斜行骨折螺旋形骨折中下1/353整理ppt病因旋转暴力投掷手榴弹标枪掰腕中下1/3螺旋形骨折54整理ppt移位三角肌止点以上,胸大肌止点以下胸大肌背阔肌大圆肌近折端向内向前移位三角肌喙肱肌肱二头肌肱三头肌远折端向外向近端移位55整理ppt移位三角肌止点以下三角肌近折端向前向外移位肱二头肌肱三头肌远折端向近端移位56整理ppt移位肱骨干下1/3骨折

暴力作用方向前臂肘关节位置成角、短缩及旋转畸形57整理ppt三、临床表现及诊断病史病症外伤史、痛、活动受限

体征肿胀畸形功能障碍压痛异常动度骨擦音骨传导音减弱

辅助检查

X线片★假设合并桡神经损伤，出现垂腕，手指掌指关节不能背伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失58整理ppt治疗

大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用

非手术方法治疗。

(一)手法复位，外固定1．麻醉局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。2．体位在骨科牵引床上仰卧位。3．牵引助手握住前臂，在屈肘90度位，沿肱骨干纵轴牵引，在同侧腋窝施力作反牵引。4．解剖复位或功能复位。59整理ppt手法整复60整理ppt治疗5．外固定复位成功后，中度牵引力维持对位，选择小夹板或石膏固定。(1)小夹板固定：成人6~8周儿童4~6周(2)U形石膏固定：61整理ppt肱骨干骨折夹板固定方法62整理ppt(二)切开复位，内固定1．手术指征(1)手法复位失败(2)骨折别离移位，骨折端有软组织嵌入(3)合并神经血管损伤。(4)陈旧骨折不愈合。(5)影响功能的畸形愈合。(6)同一肢体有多发性骨折。(7)8—12小时以内的污染不重的开放性骨折。63整理ppt交锁髓内钉固定64整理ppt钢板螺钉固定65整理ppt(三)康复治疗术后抬高患肢，早期康复，主动握拳。2～3周后，锻炼腕、肘和肩关节的功能，逐渐增加活动幅度。6～8周后，作肩关节旋转活动。在锻炼过程中，注意检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折临床愈合去除外固定。内固定物在半年以后取除，假设无不适可不取出。配合理疗、体疗、中医、中药治疗等。66整理ppt第六节

肱骨髁上骨折

67整理ppt解剖概要

肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处的骨折。肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30°～50°的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。68整理ppt解剖概要在肱骨髁前方有肱动脉、正中神经经过，被覆坚韧的肱二头肌腱膜，前方是肱骨。骨折后，神经血管束容易受到损伤。在肱骨髁内侧有尺神经，外侧有桡神经，也可因肱骨髁上骨折的侧方移位受到损伤。69整理ppt解剖概要

在儿童期，假设骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。70整理ppt分型肱骨髁上骨折多发于儿童〔5~12岁〕，根据暴力和骨折移位的方向，分为屈曲型和伸直型〔90%〕。71整理ppt

一、伸直型肱骨髁上骨折间接暴力〔跌倒：肘伸直或半屈，手着地〕近端向前下，远端向后上，骨折线前下斜向后上尺偏型桡偏型72整理ppt临床表现和诊断

外伤史肘部肿痛、瘀斑，肘后突出，于半屈位骨摩擦音及异常活动，可触骨折断端，肘后三角关正常。检查神经血管功能。X-ray。73整理ppt

治疗(一)手法复位外固定74整理ppt用后侧石膏托固定，肘屈90°位。4-5周后，骨折临床愈合去托，锻炼。肿胀严重，暂用石膏托固定，抬高患肢，消肿后复位，或行尺骨鹰嘴悬吊牵引。75整理ppt夹板固定

〔不可靠，很少用〕76整理ppt(二)手术治疗(1)手法复位失败。(2)开放性骨折。(3)有神经血管损伤。㈢康复治疗抬高患肢，注意血运，早期握拳，4-6周肘屈伸活动〔有内固定2周〕。

77整理ppt合并症：缺血性肌挛缩又称Volkmann'scontracture病因伸直型肱骨髁上骨折前后严重移位，或外固定过紧，肱动脉受压，前臂缺血水肿，形成筋膜间室综合症，最终导致肌肉纤维变性，挛缩畸形。在24-48小时内出现，张力性肿胀，疼痛难忍，手指活动障碍，桡动脉减弱，皮温下降，感觉异常，为急症手术减压指证。脱水剂，扩张血管药。78整理ppt79整理ppt5P征无脉Pulselessness疼痛Pain教材Painlessness无痛是错误的皮肤苍白Pallor感觉异常Paresthesia肌肉麻痹Paralysis即使手术减压，难于防止挛缩所以：治疗应尽早切开，宁左勿右。80整理ppt二、屈曲型肱骨髁上骨折

多为间接暴力引起。跌倒时，肘关节处于屈曲位，肘前方着地，暴力传导致肱骨髁上骨折。81整理ppt临床表现和诊断

局部肿痛，肘后凸起，皮下瘀斑，肘后可扪到骨折端。

X线片示近折端在后，远折端向前移位，或伴有向尺侧或桡侧移位，骨折线由后下斜向前上。82整理ppt治疗

治疗与伸直型相同，但复位的方向相反。肘关节屈曲40度左右行外固定，4～6周后开始主动练习肘关节屈伸活动。

83整理ppt肘内、外翻畸形儿童肱骨髁上骨折，如桡侧或尺侧移位未得到纠正，或合并骺板损伤，骨折愈合后，可出现肘内或外翻畸形。轻度畸形可在儿童生长发育过程中逐渐纠正。严重畸形合并功能障碍者，在12～14岁可作肱骨下端截骨矫形术。84整理ppt第七节

肘关节脱位

Dislocationoftheelbow

85整理ppt肘关节脱位发生率仅低于肩关节，位列第二。应早期复位，肿胀影响前臂血运，发生缺血性肌挛缩。分类:桡尺骨移位在肱骨下端的方向前、后、内、外脱位后脱位最常见86整理ppt病因及分类脱位机制：上臂伸直位，手掌着地，暴力传递至尺、桡骨上端，尺骨鹰嘴突处产生杠杆作用(过伸)，使尺、桡骨近端脱向肱骨远端的前方。肘关节前关节囊撕裂，及侧副韧带损伤。重度后移，可有正中神经与尺神经牵拉损伤。87整理ppt临床表现与诊断外伤病史肘部肿痛，半屈位，弹性固定。肘部三点失去正常关系X线检查可明了脱位及合并骨折肘关节脱位可合并侧方脱位，神经损伤、尺骨冠突骨折，前脱位可有尺骨鹰嘴骨折。88整理ppt

治疗

局麻下，手法复位。一人复位法牵引复位法：两助手半屈位牵引，术者向前推鹰嘴。89整理ppt复位后，石膏托固定肘屈90

°位，2-3周后去除，练习关节活动，理疗，洗药，禁止暴力按摩，以免引起骨化肌炎。合并肘部骨折、复位失败、陈旧性脱位、或合并血管神经损伤应手术治疗。肘部骨化性肌炎，肘功能障碍者，在1年后，骨化静止后，手术切除。有复发可能。90整理ppt第八节

桡骨头半脱位91整理ppt又称牵拉肘，见于5岁以下儿童桡骨头发育不全，肌力薄弱，环状韧带松弛提拉小儿前臂，肱桡关节间隙被牵开，桡骨头前移，环状韧带即嵌入关节间隙，形成桡骨头半脱位。92整理ppt93整理ppt临床表现与诊断

1．上肢被牵拉病史2．小儿哭泣，拒绝使用患肢及触摸。3．患肘略曲位，前臂旋转受限，桡骨头处压痛。4．X线检查阴性94整理ppt治疗手法复位术者一手握患肢腕部，另手拇指压在桡骨头，轻度牵引下，旋转前臂，可感到轻微的弹响声，即告复位。小儿能用患手取物，说明复位。复位后不必固定，告诫家长不可再牵拉，以免再发。95整理ppt第九节

前臂双骨折

96整理ppt解剖概要

前臂由桡、尺二骨组成，两端有上、下桡尺关节相连，中间被骨间膜加固。旋转活动是前臂的独有功能，以中立位为基点，旋前旋后幅度之和可达170°左右。97整理ppt前臂旋转活动旋前中立位旋后98整理ppt骨间膜是一坚韧的纤维组织，附丽于桡、尺骨间嵴，纤维走向由桡骨斜下尺骨，因此在传达暴力下，桡骨骨折平面高于尺骨骨折，或一侧骨折，另一侧为上或下端的脱位。桡、尺骨干附有众多肌肉，功能复杂〔屈伸，旋转〕，因此骨折后，导致复杂的移位，治疗十分困难。99整理ppt

病因与分类

1．直接暴力2．间接暴力3．扭转暴力部位上、中、下1/3100整理ppt临床表现和诊断外伤史疼痛、肿胀、畸形及功能障碍。骨摩擦音及异常活动，骨擦音〔骨传导音减弱或消失〕。X线片应包括肘、腕关节，可明确骨折类型，及是否合并桡骨头脱位或尺骨小头脱位。101整理ppt尺骨上1／3骨干骨折合并桡骨头脱位，称为孟氏(Monteggia)骨折。桡骨干下1／3骨折合并尺骨小头脱位，称为盖氏(Galeazzi)骨折102整理ppt治疗原那么两骨骨折端对位、对线良好矫正旋转移位恢复两骨的生理长度103整理ppt(一)手法复位外固定麻醉后，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°位桡骨上1/3骨折前臂旋后位；中1/3骨折中立位；下1/3骨折中立位夹挤分骨，端提挤按，折顶盘旋104整理ppt在双骨折中，先整复稳定性骨折〔横断〕不稳定型双骨骨折，应手术治疗孟氏骨折先整复桡骨头脱位，后整复尺骨骨折盖氏骨折先整复下桡尺关节脱位，后整复桡骨骨折105整理ppt夹板固定106整理ppt夹板固定，用三角巾悬吊患肢石膏托固定用前、后侧石膏夹板，肿胀消退后，改为石膏管型固定一般在8-12周达临床愈合107整理ppt(二)切开复位内固定(1)手法复位失败。(2)开放性骨折。(3)合并神经、血管、肌腱损伤。(4)同侧肢体有多发性损伤。(5)陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合。108整理ppt(三)康复治疗抬高患肢，注意观察肢体肿胀程度、感觉、运动功能及肢端血供情况2周手指腕关节活动

4周肘肩关节活动

8~10周骨折临床愈合前臂旋转活动109整理ppt第十节

桡骨远端骨折

fractureofthedistalradius110整理ppt解剖概要桡骨下端关节面上3cm以内的骨折松质骨与密质骨的交界处关节面掌倾角(10°～15°)和尺倾角(20°～25°)下尺桡关节桡骨茎突高于尺骨关节面1~1.5cm111整理ppt病因与分类多为间接暴力，跌倒，手部着地。伸直型骨折〔Colles)向背侧移位屈曲型骨折〔Smith)向掌侧移位桡骨远端背〔掌〕侧缘骨折也可以说关节面骨折伴腕关节脱位〔Barton)112整理ppt一、伸直型骨折(Colles骨折)1814年AbahamColles描述最常发生的骨折之一,约占全身骨折的4.6%,多发生于中老年,女性多于男性113整理ppt受伤机制前臂旋前，腕关节背伸，手掌着地。直接暴力，打击桡骨远端背侧。青少年骨骺未闭合为骨骺别离。114整理ppt临床表现和诊断腕部肿痛，活动受限，可见皮下淤癍，侧面呈“银叉〞畸形，正面呈“枪刺样〞畸形。如近侧断端压迫正中神经，那么有手指麻木等神经功能障碍病症。X线检查合并下桡尺关节脱位、尺骨茎突骨折115整理pptA银叉畸形；B枪刺样畸形116整理pptColles骨折的X线表现桡骨远端骨折块向桡、背侧移位近骨折端掌侧移位骨折嵌入或粉碎117整理ppt治疗

以手法复位外固定治疗为主

(一)手法复位外固定局部麻醉，仰卧，肩外展90°，肘屈曲90°，前臂中立位矫正桡侧移位矫正背侧移位及掌成角畸形118整理ppt徒手整复法119整理ppt牵抖整复法120整理ppt㈡固定夹板固定，中立位石膏托固