医院管理学课件：病案管理-详细版补充

病案管理请看完视频后思考：

病案病案有哪些作用？进行病案管理的必要性？如何管理？病案管理的组织?如何理解病案利用管理?病案的基本概念

病案的基本要求

病案的管理组织病案的管理发展趋势

什么是病案?病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者进行诊断、治疗经过的原始记录，它要求客观、真实、完整、系统的记载病人病情的变化和诊疗经过，是在医疗的全过程中形成的医疗文书。病案既关乎患者的诊断、治疗和预后判断，也是医学教学、科研及预防保健的重要资料，同时更重要的是处理医疗纠纷、司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的原始证据。病案的基本概念

病案的作用（一）医疗方面：病案是临床实践的原始记录，它是医务人员进一步诊疗护理的重要依据。教学方面：一份好的病案就是一本生动的教材，使后学者能够从中汲取经验和教训。科研方面：对病案资料的积累和合理利用，能够提高医学科研水平，促进医学科学发展。病案的作用（二）医院管理方面：管理人员可以根据病案的记录所提供的大量关于医务人员医疗质量、技术水平、服务态度和工作效率等方面的信息制定出有针对性的管理举措。疾病预防方面：通过对大量病案的研究可以总结出关于疾病谱变化、死因构成变动等方面的材料，从而为疾病预防和监测提供参考依据。病案的作用（三）历史价值：主要包括伟人的病案是研究伟人生平活动的重要参考依据；另外也标志着医学科学发展和重大突破的病案。这些都具有相当的医学历史价值。法律方面：病案是病人病情和诊疗全过程的重要书证，故在处理有关医疗纠纷案件时时至关重要的法律依据，具有法律作用。医疗保险方面：这方面的作用主要始于医疗保险的推行。病案的基本概念

病案的基本要求

病案的管理组织病案的管理发展趋势

1、病案管理的任务

病案管理的主要目的是要保证医院所有病案的完整、正确、安全和连续，并且在需要的时候能够提供使用，使病案的作用能够得到充分的发挥。根据这个目的，病案管理需要完成以下一些任务：病案的基本要求

病案集中：按时收取全院病人的出院病案（门诊病案由挂号室负责），并检查其完整性和规范性。整理归档：负责病案的整理、编目、索引、登记、装订、归档和上架。保管供应：负责病案存放的安全和保密；负责医教研使用与回收。统计分析：提供基本的统计分析信息，并配合做好随诊工作。制定规章制度：制定病案管理的各项规章制度，并认真贯彻执行；制定医疗用各种表格册子的审核、更新和印刷工作。病案内容：门急诊病案、住院病案病案的编排顺序：病案的编排，在治疗期间的顺序与病人出院后装订的顺序几乎相反，特别是护理记录和医嘱部分。病案管理工作流程：按照卫生部对病案管理工作的要求，所有在医院就诊的病人（包括门诊病人）都应该建立完整的病案、每位病人在院内只能建立一份病案，病案号必须唯一。2、病案的业务管理住院病案的内容：包括住院病案首页、出院记录（死亡记录）、住院志、病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）、输血同意书、麻醉同意书、手术同意书、术前小结单、术前讨论记录单、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、病检报告单、会诊单、特殊检查、治疗知情同意书、特检和常规检验报告单、临时医嘱单、长期医嘱单、护理记录单、体温单。病案的编排顺序

门诊病历编排顺序：封面、就诊须知、首页、续页、特殊检查报告单粘贴处、常规检验报告单粘贴处及封底。住院病案归档编排顺序：1.病历封面2.住院病案首页3.出院记录（死亡记录）4.住院志5.病程记录（包括首次入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术后首次病程记录、死亡记录）6.输血同意书7.麻醉同意书8.手术同意书9.术前小结单10.术前讨论记录单11.麻醉记录单12.手术记录单13.手术护理记录单14.病检报告单15.会诊单16.特殊检查、治疗知情同意书17.特检和常规检查报告单18.临时医嘱单19.长期医嘱单20.护理记录单21.体温单。病案管理方法：病案以编号管理比较简单易行，有利于保管和供应，也便于检索。编号管理主要包含以下方法：一号集中制两号集中制两号分开制2、病案的业务管理病案利用管理：利用管理是病案管理的关键环节。主要内容包括：全面了解病案室内的病案情况；根据不同需求，主动及时提供服务。病案利用的主要工具：病人姓名索引、疾病分类和手术分类索引以及计算机病案检索系统。2病案的业务管理病案书写的基本要求门（急）诊病历内容及质量要求住院病历内容及质量要求3、病案的质量管理2010年的两个相关文件：电子病历基本规范（试行）病历书写基本规范病案书写的基本要求：（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。（二）书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。（三）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（四）病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹而不能辨认。（五）由实习医务人员或试用期医务人员书写医疗文书上级医师或经治医师要按规定的时间修改签名，进修医师的进修护士生必须是拥有执业资格，并可在本医疗机构合法执业。（六）上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水或碳素墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清楚、可辨的基础上，在空白处书写，注明修改时间并签名。（七）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。（八）对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字同时要求其近亲属或法定代理人签字。若签字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。（九）实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或高风险的医疗过程，在不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。住院病历内容及质量要求：（一）出院记录或死亡记录.出院记录内容包括：主诉、入院（二）主诉内容要求，体现症状+部位+时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词（肿瘤病人再次入院化疗、放疗除外）。（三）现病史：必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病起始、（四）既往史（五）个人史：与本病有关的经历、职业、习惯、嗜好、接触史等。（六）婚育史：已婚者应有生育史。（七）月经史：女病人应有月经史。（八）病程记录：首次病程记录、日常病程记录、出院前一天病程记录、上级医师查房记录、手术前一天要求有病程记录、术前讨论记录或者术前小结、术后首次病程记录、手术记录、麻醉记录单和麻醉记录、疑难病例讨论、死亡病例讨论、会诊记录、阶段小结、转出或转入记录、交接班记录、知情同意书内容包括、医嘱单、手术护理记录单、病案首页一些时间性规定门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成住院入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成病历的保管门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管住院病历由医疗机构负责保管：医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历病历的借阅与复制除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请患者本人或者其委托代理人；死亡患者法定继承人或者其代理人病历的封存与启封依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。病历的保存门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。病案的基本概念

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病案的管理组织病案的管理发展趋势

病案管理组织医生书写病历科室管理病历病案管理委员会病案室管理病历病案室：病案管理工作面向全院，应该是医院内一个独立的工作部门。病案室的人员编配及素质要求病案室的建筑和装备病案管理委员会：由主管业务的院长领导，其成员由各临床科主任或高年资主治医生、护理部主任、医务科主任、信息科主任、病案室主任等组成。病案室人员编配及素质要求门诊病案管理人员:按门诊人次1:120-1:150的标准配置住院病案管理人员:按床位1:120-1:150的标准配置病案室人员素质要求:一定的专业教育,包括档案学\医学基础知识\医院管理学\卫生统计\中文书写\计算机基础知识等.病案室建筑和装备病案室建筑:病案库\病案阅览室\计算机室\病案管理人员专用房病案库的面积:每增加一万份病案需要增加3平米的空间.病案检查病案管理委员会—制定管理制度病案的基本概念

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病案的管理组织病案的管理发展趋势

病案管理的发展方向——无纸化病案无纸化病案：是近年来新出现的名词，指的是病案主要不再以纸张形式存在、流动、保存和使用，而是全部进入计算机，通过计算机及网络实行病案的储存、查询、使用。无纸化病案是现代化病案管理的主要发展方向。10.4病案的管理发展趋势

无纸化病案的优点病人诊疗过程当中的信息实时流动将大大便于医护人员的工作；能大大提高对病案信息的利用能力，有力促进医学科研和教学工作；能大大减轻病案管理的工作量；纸制病案利用电子病案利用电子病案利用—医生平台电子病历录入与管理流程无纸化病案举例病案实行计算机网络化管理光盘缩微技术的应用电子病案技术的应用病案的保管权限1.医疗机构建立了门（急）诊病案档案室的，门（急）诊病案由医疗机构保管，保管时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。医疗机构未建立门（急）诊病案档案室的，门（急）诊病案由患者本人保管。2.在患者住院期间，住院病历由患者所在病区集中统一保管。病人出院后由病案科（室）统一保管，根据《医疗事故鉴定暂行办法》第43条规定保管期限为少于20年。队伍建设上的适应病案管理人员业务素质的高低，直接关系着病案管理质量的提高。目前，我国病案管理人员普遍缺乏现代病案管理的专业知识和技能，加之个别领导对病案工作关心不够，不重视病案人员参加有关专业培训班学习，进一步致病案管理人员专业知识水平低下，管理技能不高。要改变这种状况，最根本的办法是建立病案管理专业教育体系，完善在职培训制度，采取多形式、多渠道、多途径地使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法，普及和提高病案管理知识，以实现病案管理队伍整体素质的提高。病案管理的发展趋势----管理内容上的适应病案管理的目的就是要使病案为医教研服务和利用。以往传统的管理局限于病历的收集、装定、编目登记、保管上，至于病案的质量如何，利用如何与病案管理人员无关，故对有缺陷的病案采取“不干予”态度。所以病案管理必须从以往传统的管理方式—单一登记、收编、保管转变为病案资料的开发和质量管理，要将病案管理质量、病案的开发利用、病案的书写质量等作为病案管理工作的核心来抓。树立这种意识非常重要，可以调动病案管理人员参与建立完善病案质量监控系统及其运行机制等工作。病案管理的发展趋势----管理方法上的适应病案资料是构成医疗信息的基本资料，是医院中最直接、最生动的记录患者的健康信息史料。因此，病案管理是一种信息管理，作为管理者必须转变观念，要从传统封闭的管理转变为开放式管理，要用开放手段，主动打破院际、科际界限，加强横向联系，在卫生行政部门的统一组织和协调下，建成区域内医院病案管理信息网络，扩大病案信息来源，实现资源共享，更好地为临床医疗、科研、教学和社会需要服务。病案管理的发展趋势----管理手段上的适应目前，仍有部分医院的病案管理工作采用的是简单手工操作，检查途径单一、查找资料困难、贮存空间和设备差，从而使病案信息资料得不到充分利用。这些问题的解决既需要增加人力和空间，重要的是引进微机、缩微、光盘等先进的手段，减少了贮存空间，同时也为利用者提供了方便。病案管理的发展趋势----服务方式上的适应病案工作的价值，是通过服务来实现的。近年来病案利用范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用对象不单是本院本身，而扩大到社会的公安、检察、司法、律师、保险、交通管理、劳动部门监理及计划生育等。由于病案在法律程序中起到举足轻重的作用，同时又是医疗事故鉴定和判罚的调查内容的有力依据。因此，病案管理人员在慎重地依法律及相关人员实施管理和使用病案前提下，积极的及时满足要求，无疑需要我们改变过去那种被动服务方式，转向主动服务，深入临床医疗、科研、教学和社会第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息要求和目的，在不违反法规的原则下根据需要不同，有创造性地开展编辑工作，通过加工整理，更及时、更准确，有针对性提供病案资料。病案管理的发展趋势----

为了保证服务的有效性，病案管理人员应跟踪诊疗、科研等活动的开展情况征求利用者的意见，了解利用情况，不断总结经验教训，转变服务方式，适应新的形势的需求。案例：电子病案管理与举证倒置

面对“举证倒置”，医院感到头痛的是门诊病历由医院保存的问题，这也是全国大多数医院都面临的难题。岳阳医院首开电子病案管理“举证倒置”医方强压释放。

2003年2月17日。病历定稿后，将不能修改，是否继续？该医嘱需要病人家属签署同意书，否则无法保存，是否现在就填写同意书？在较短的诊疗时间内，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院（下简称“岳阳医院”）的刘医生在写病历的时候不断地回答桌前电脑的“拷问”。经过几个月的运行后，全国首家电子病案系统在上海岳阳医院的使用效果逐渐体现。

其实，电脑很早就进入医院，并且医院的信息系统（HIS）也发展得如火如荼。但是，目前HIS的主要功能在于在费用、物业管理、挂号等周边部门，医院里最核心的病历信息却没有纳入到信息化体系中，因为“病历”的身