肿瘤患者营养支持与临床获益

肿瘤患者营养支持与临床获益北京协和医院肿瘤治疗模式的转变NutritionalOncology肿瘤营养学恶性肿瘤患者营养不良发生率高•患者体重动态测定可评估营养状态*营养不良3个月内体重下降超过正常的5%6个月内体重下降超过正常的10%•在诊断时，约有50%的患者己有体重下降*•食管癌、肺癌、胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高*•恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40%-80%最低中等最髙31-40%48-61%83-87%乳腺癌结肠癌胰腺癌肉瘤前列腺癌胃癌何杰森病肺癌非何杰森病*黎介寿，肿瘤营养学的兴起及临床应用.肠外与肠内营养，2004(11)1,1-2营养不良在放化疗患者的流行•20%-40%患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良•肿瘤治疗相关营养不良：-胃肠道功能受损：胃肠道结构受损；腹泻；乳糖不耐受，吸收不良，体重下降-头颈部：放疗后创伤、溃疡、出血、疼痛而进食受限•化疗造成的粘膜炎症~40%,•放疗造成的粘膜炎症〜100%•膳食摄入受限造成的体重下降：〜60%ofH&N&GI肿瘤1

BritishJournalofCancer2004;91:447-45230〜50%的放/化疗患者存在营养不良恶心，呕吐，食欲不振腹胀、腹泻口干，口臭需要量增加Fairy-taleofthesoupclownLkrKder作kemgr^und,tindickerBubundkugrlrundErhjticBj<krnrotundfrHdtdieSuppeavrrhubtJibciTiwh.Dochrrnmji重ftngeranxuMhfcw:khewi»cketnrSupp<?*nrin'l(ht*^cmemet»uprcnldittAmch，tmTjk—»ichnurh(*r!dj<*cvirlmaiccrcTD屬fingcrwirdet繡ntuvdirrin•kne*M*krine*ruppe!nein!khr%x»mrineSuppcnidiftNcm,mewieSupprrtfidinkht1'"AmdrHirnTjix.0vsrhundAcb4wwdrtKanpardunnundxhujch!DochdirSuppvMmherein,glckhfingcrwinteran/uMhrein:JAc^ekerneSuppc!nein!M»mrtnrSuppcnicht!Nnn,mrmcSuppcefikhnidi會r从“筛查”走到“评定”一旦筛查发现风险，立即进行全面评定：■体重下降/变化；确定IBW■外观，行为，精神健康■年龄&性别■机体功能状态(KarnofskyScore,ECOGScore,etc.)■胃肠道症状，口服能力，肿瘤类型及位置■饮食摄入量：膳食史&24h膳食回顾°FFQ在临床并不实用□膳食记录也不实用■生化检查：Albumin,Prealbumin,Transferrin,Hematocrit,Hemoglobin,RBP,glucose,CRBSerumCreatinine■药物使用情况■精神心理?？财政情况I??营养筛查Vs.营养评定营养筛查：有必要吗？必要！■探寻营养风险的可能性■了解是否需要随诊■所有肿瘤患者均需要筛查■筛查必须是简单\易行，能够自我操作■筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治■如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预，则应立即安排■如果没有营养风险，则应记录结果并随访后再评估营养筛查Vs.营养评定营养筛查：有必要吗？不要!•80%胃肠道肿瘤都有营养不良•营养风险=营养干预？•营养不良=营养干预！肿瘤相关恶病质•Asyndromeofprogessivewastingandfunctionalloss;consideredahallmarkofmalignancy/LossofappetiteWeightloss/Tissuewasting/DecreaseinmusclemassandadiposetissueMorethan20%ofpatientscachexiaisthemaincauseofdeath,nottumordiseaseKondrup,AJCN2002DeWysetal:AnJMec1930Andreyevetal三urjCancer1998ReversalofCancerCachexiabyTumorRemoval參foodintake▼weightTUMORRESECTION0510TIME(days)NortonJA.CancerRes45:5547-5552,1985io*-JA-J*•V‘-J•4ii-64211fl1—Ava/ssvctoUJMVINIaoclL(seeJsiHoiisoHoooooooo32109876常见的营养筛查和评估工具以上工具通常用于筛查和评价营养不足营养不良的最直观临床表现—体重减轻癌症患者既往6个月内体重减轻障况的调查(n=3047)体重减轻0-5%■体重减轻5-10%■休垂减轻＞10%体重减轻％1.DhanapalR,etal.Cancercachexia.JOralMaxillofacPathol.2011SepJ5(3):257-602.DewysWD,BeggC,LavinPT.etal(EasternCooperativeOncologyGroup):Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients.AmJMed1980:69:491-497,MalnutritionpredictedpoorhospitaloutcomesnutritionDay2006-2010•<50%ofpatientsateafulllunchonnutritionDay・20%atelessthanhalftheirusualamountduringtheweekbeforeadmission•10%atelessthanaquarter•Apatientwhoatelessthanhalfintheweekbeforehospitalizationhada2-foldhigherriskofdyingduringhospitalization.Forpatientswhoate<50%intheweekbeforehospitalization,theincreasedriskofdyingwashigherthantheriskofdeathafteradmissionwithacancerdiagnosis.HiesmayrM,etal.ClinNutr.2009:28:484-491.一图读懂营养餐g1蛋白质类：可以改善:患者的营养状况。体积1大约占饮食餐盘的1/4。I粮。面条、馒头、玉米面和米饭等食品中添加复合f1碳水化合物，是身体能量i;的重要来源。体积大约占11饮食餐盘的1/4。'III!蔬果类：体积大约占饮'食餐盘的1/2，/、、油脂类：油脂类能量很I高，较少量摄入就可以;I使能量超标，因此需明I'k确限制超量摄入。衡量食物份量的最简易方法:I碳水化合物和水果!1-2个拳头大小的碳水化合物可以:代表每餐的碳水化合物摄入量，“手掌法则”!也可以表示一个馒头、花卷或一!碗米饭、面条的大小。一个拳头\可以代表2份主食的大小f蔬菜j__|两只手可容纳约500克量的蔬菜。|蔬菜的能量很低，建议每日摄入I'500-1000克蔬菜。BiochemicalDiagnosticMarkersofMalnutritionBloodchemistriesInflammatorymarkerC-reactiveprotein(normal1.0to3.0mg/dLl•Serumalbumin(normal3.4to5.0mg/dL)•Prealbumin(normal17to42mg/dL)•Transferrin(normal252to429mg/dL)Hemoglobin(M=12.5to17.1g/100mLF=11.4to15.1g/100mLU•Hematocrit(M=37.2to50.3%F=34.4to44.5%)•Lymphocytecellcount(normal2,000-3,500/mm3,20to40%total)•Whitebloodcellcount(5,000to10,000/mm3)1.MuelerC,eta'JPENJParenterEnteralNutr.2011;3516-242.PaganaK.PaganaD.Mosby'sDiagnosticandLaboratoryTestReference8thed.St.Louis.MO:MosbyElsevier：2007Abbott«UmI_Im〜in□tU»M«dhMtttoto<ioM»aclMy明rvl_b«猶m»dwmmvc*_•j(rISsairiMKMa*MMNiotfafIm|I_<tZDAMBRtWMhhiOMM>-4|AAUTM.•*•tetMttlTMfthyou.AliratMMrt^aQRMM^vmr*__rtai0i»4cad»Vhrw«m<■«vc^rat»iI••~Oaw________________________•IMMteDwnandiS^9WMM«t焉VCwv4VNMMMUMlwwtaMWavteMI(C7FhyttCAlI*tofkttvtsrw4；NuraMWjH«4r»*cmWarMhMt4

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角LmiBfWilMiaMaraJHIiia(MM4I|(fw*cv«M(SGM^ToMPG-30Am斯(TflUiMNMVtMf«f4UC«C»D論_••(SmAMXffifTWYtlftOCMrUwianftajnah一ADAHPAMDDO09wOatoNuiriiteiMilb&•_>•__<_•MMwtcoe»MuM於dHr*ap^otcnuMcntiMiHWfieomnxiuck^ptftHii&latMy•^ucMonmariA^trrentmdudrQp^rmaccio^cAlmtKweoft,j^aappro昨tooMnt痛fwruiofifloodnyMor^x^phmeotxwnto<<»戶，ii的I物g>'__ftuMaxiMvtefwrtoHMcludnoptmWtymplorimwwg>n»tH^-1Hft******彭*■_»Rvvwmmwvenwmvwtm

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霣4t•ciM_4iwHwcrMRi”《h_m*4明immkvm卿_>«_•P—mOWbi—•”DoaQoo□口□单一技术、单一指标只能获得局部信息应整合多种技术，从不同层面、不同方面对研究对象进行整体分析。Nurtmm'XD9Clinic扇IGuideUneiA.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:NutritionSupportTherapyDuringAdultAnticancerTreatmentandinHematopoieticCellIransplantationDavidAllenAugust,MD1；MaureenB.Iluhmann.DCX.andtheAmericanSoviet)forParrnlvral(A.S.P.E.N.)BoardofDirectorsESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicalOncologyF.Bonelli.J.Arendsb.K.Lundhokn€.A.Micklewrighld.GZurcher**.M.Muscaritolif4OgarevaCrviol_*IkpanwMnfOntadItanorGMrr.Ctmmft^ojtmaui<Supr>CMbvfUmmrjLGaoterKIwita*opmmfflf<Diera島bw«.(M*$kWioiawuwwrw>明5rm*.u<*DfpurMr*sofMsfkvr.tAlwnfyvf(#nniMy'Dnwvmn<OtaatMMnv.Umrvuytftamrtokpmiaar咏GMcalKjthtion(2006125.245259ClinicalNulritiouhttp:#intl.Mwtcrhe^th.ciNWiDurnati/dnuESPENGUIDEUNESESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Non-surgicaloncologyJ.Arends1*G.Bodokyb,F.Bozzettic,K.Fearond,M.Muscaritoli*,G.Selga’，M.A.E.vanBokhorst-devanderSchuereng,M.vonMeyenfeldth,DGEM:G.Ziircher,R.Fietkau,E.Aulbert,B.Frick,M.Holm,M.Kneba,H.J.Mestrom,A.Zander临床诊疗指南外胳内呰养7:分册2006教J中华医学会鵷着X.氏龙，鉍营养干预的作用ImprovedclinicaloutcomesImproved/maintainednutritionalstatusAimshouldbeidentifiedbeforeinterventionstartsandshouldtakeaccountofthepatient'sconditiondprognosis放疗患者营养支持管理之4周①

己置PEG/空輕造口②预计鼻饲PEG或空肠造口鼻饲喂养胃肠功能不耐受EN膳食摄入不足膳食咨询不能经口摄入或经口摄入不足*PEG:经皮内镜胃造瘘放疗患者的营养支持流程评估口服摄入量每月放疗结束放疗开始卽摄不K餅口入常需养持经摄正_无营支为什么需要ONS?•感染或脓毒症-体温每升高r，能量消耗增加10%-蛋白质和水的需要量增加•慢性阻塞性肺病(COPD)-消耗量增加约500kcal/d,很快出现营养不良•压力性溃疡-每日约100g蛋白质和其他血清成分(如铁)经创面丢失•外科-决定择期手术起，即可开始ONSMortonK,GambierE.Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare.NHS,2000,6-7.ONS使用步骤（1-适应证）•营养筛查-营养状况•BMI<18.5•最近3-6个月体重丢失超过10%•BMK20,且过去的3-6个月，体重丢失超过5%-摄入量•摄入很少或未进食超过5天，或预计摄入很少或未进食超过5天•营养吸收不良，或营养成分丢失过多，或营养需求量增加GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,"NutritionSupportinAdults"publishedin2006)ONS使用步骤(2)•营养评估•注意事项-吞咽困难患者在相当长的时间内，需要调整食物的粘稠度-药物可能影响食欲-疼痛、口腔溃疡、呕吐等症状-疾病进程：终末期患者不适宜过度的营养支持GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,"NutritionSupportinAdults"publishedin2006)禁忌证/慎用证•不能或不愿经口摄食者•严重恶心、呕吐者•肠梗阻者•严重消化吸收障碍者•消化道活动性出血，血性胃内容＞100ml者•严重胃排空障碍者ONS使用步骤(3)•设置营养支持目标-建立治疗档案，动态监测营养指标变化-确定BMI目标值，防止体重进一步丢失营养支持目标•体重增加达到设定的目标值•摄入充足的普食•无特定营养素缺乏•伤口愈合，褥疮治愈GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,"NutritionSupportinAdults"publishedin2006)ONS使用步骤(4)•一线选择-营养师推荐合适的强化食品•3餐间隔使用高能强化食品•服用强化某些营养素的饮料GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,"NutritionSupportinAdults"publishedin2006)ONS使用步骤(5)•存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W，营养状况无改善者，使用ONS—-二线选择•每2-4W做一次营养评估，调整治疗方案•适用瘐病-短肠综合征-难治性吸收不良-营养不良患者的术前补充-确诊的炎性肠病-胃全切除-肠瘦-疾病相关的营养不良—吞咽困难-血透或腹透具体用法用量：200-300kcal，bid3餐间隔服用GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,"NutritionSupportinAdults"publishedin2006)能全素®:营养全面均衡,高效吸收利用/提供36%能量/中链脂肪酸含量占总脂肪酸17.4%,快速供能/足够的必需脂肪酸30种维生素，矿物质//完全符合DRIs标准/接近人体正常渗透压/预防高渗透性腹泻/独有类胡萝卜素，増加机体抗氧化性ONS使用步骤(6)•根据营养目标量，监测营养状况-首次使用时，1-2W后评估配方，选择最佳口味-之后3个月，每月做1次营养评估-评估间隔不得超过3个月ONS治疗3个月，营养状况再无明显改善,则减量至停用或咨询营养师GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice.(ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32,"NutritionSupportinAdults"publishedin2006)>患者体重是否增加疋？设立目标体重头3个月每月监测（体重、BMI）预期每月暴体重增加达到目标体重，1-2kg|由bid减至qd1体唞稳定hI伶川ONS，推?；<尚蛋1-1高能力11餐ONS使用2-3个月后体重不增加，停用ONS，

咨询营养师彻底停用ONS否ON依从性和有效性的监测Guidelinesforthetreatmentofundernutritioninthecommunityincludingadviceonoralnutritionalsuppl