GOLD2020-2021 慢阻肺指南更新速览解读

GOLD

2020-2021慢阻肺指南精要解析呼吸与危重症医学科GOLD

2020：实用性加码，更贴近临床简述2019年11月5日正式发布增加了2018年1月至2019年7月的62篇重要研究证据指南临床实用性不断提升GOLD

2017对初始药物治疗不再区分一线、二线选择，并且给出了ABCD组后续随访中药物治疗调整路径GOLD

2019将初始药物治疗和后续药物治疗调整路径分开，并首次提出了根据症状水平和外周血EOS计数选择初始药物，并根据患者主要症状拟定了不同的药物调整路径GOLD

2020

给出了更清晰的慢阻肺管理流程图，增加了慢阻肺稳定期非药物治疗的随访管理内容，并新增了慢阻肺急性加重的鉴别诊断相关内容更新速览[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2017-2020

REPORTGOLD

2020

各章节主要更新内容第一章

定义和概述内容更新：慢阻肺定义部分强调了宿主因素的影响新增证据：关于烟尘、固体燃料和污染暴露影响COPD发生和进展第二章

诊断和初始评估新增证据：继续肯定了吸入支扩药物后FEV1/FVC<0.7的诊断价值，指出其对慢阻肺住院和死亡的预测价值不劣于使用LLN（正常预计值下限）进行诊断新增证据：初级医疗机构使用电子医疗档案进行慢阻肺筛查具有成本效益新增章节：慢阻肺评估中新增生物标记物一节目前外周血嗜酸性粒细胞计数已被证实可用于指导激素的使用有研究证实C反应蛋白和降钙素原可用于指导急性加重期抗生素的使用第三章

预防和维持治疗的支持证据新增证据：电子烟影响肺部炎症、肺部疾病和死亡风险内容更新：维持药物治疗列表新增格隆溴铵和可用于雾化吸入治疗的长效LAMA

Revafenacin，祛痰药物中新增羧甲司坦和NAC（N-乙酰半胱氨酸）新增证据：ICS治疗中增加低剂量茶碱不减少急性加重发生新增证据：双支扩和ICS/LABA的大型观察性研究结果显示，二者有效性相似，但ICS/LABA肺炎风险更高新增内容：表3.1：ICS初始治疗联合一种或两种长效支扩剂时需考虑的因素内容更新：三联治疗在症状严重，气流受限严重，急性加重频繁和/或严重的患者中更具优势。这类患者如达到呼吸功能稳定后考虑降级ICS时需要慎重新增章节：IL-5单抗和IL-5受体单抗降低急性加重的研究证据不完全一致，事后分析显示该类药物可能对嗜酸性粒细胞高且常常需要口服激素的患者效果较好新增证据：补充维生素D降低Vd缺乏患者急性加重风险内容更新：表3.8

新增对肺康复减少患者紧张和焦虑的推荐（A级证据）新增证据：慢阻肺患者自我管理、营养支持、氧疗相关证据新增证据：支气管阀的应用新增更多积极证据更新速览GOLD

2020

各章节主要更新内容第四章

慢阻肺稳定期管理内容更新：介绍部分对慢阻肺稳定期内容进行了全新、全面、细致的描述新增内容：慢阻肺稳定期管理流程图（图4.1）新增内容：指南不再提哮喘-慢阻肺重叠（ACO），而是强调哮喘和COPD是不同的疾病，不过这两者可能会有共同的特征（例如，嗜酸性粒细胞增多，一定程度的可逆性）内容更新：表4.6中对PDE4推荐的描述更加清晰，对大环内酯类药物的推荐人群有所扩大新增证据：稳定期起始治疗一节首次加入循证证据：真实世界研究显示，既往发生过急性加重且外周血EOS计数>300/μL的患者使用ICS/LABA相比LAMA更有效降低急性加重风险新增内容：非药物治疗的随访管理内容（表4.9）内容更新：患教、活动、肺康复相关内容有更新内容更新：对均质性肺气肿支气管镜手术治疗的推荐中去掉了蒸汽消融治疗第五章

慢阻肺急性加重的管理新增内容：慢阻肺急性加重鉴别诊断相关推荐（表5.1）新增证据：对维生素D缺乏患者补充Vd的证据和推荐新增证据：寒潮对慢阻肺急性加重死亡风险的影响（中国数据）新增证据：雾化支扩药物空气驱动优于氧气驱动新增证据：激素治疗部分新增激素应用与肺炎，以及外周血EOS计数与激素治疗效果相关性的研究证据新增证据：抗生素治疗部分新增根据痰液颜色指导抗生素使用的研究证据新增证据：C反应蛋白对抗生素使用有更多证据，但仍无法做出推荐新增证据：高流量氧疗(HFO)改善通气和氧合的相关证据，但仍需更多证据证明HFO再慢阻肺低氧/高碳酸血症型呼吸衰竭中的作用内容更新：减少慢阻肺急性加重措施列表中新增维生素D第六章

慢阻肺与共患疾病新增证据：慢阻肺患者自杀风险为非慢阻肺患者的1.9倍新增证据：肺癌合并慢阻肺患者预后更差，术后并发症更多新增内容：慢阻肺患者应考虑检查贫血和是否存在维生素D缺乏更新速览定义和诊断解读篇▶慢阻肺是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续呼吸症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致，并受到宿主因素的影响，如肺发育异常。GOLD2020

除继续强调有毒颗粒/气体暴露之外，首次加入宿主因素影响慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）吸入支扩药物后FEV1/FVC<0.7的诊断价值与LLN相当截断值0.7基于专家意见形成，诊断效力存在争议。LLN（根据人群数据确定的正常值下限）理论上更具优势，但最新循证证据显示其与0.7固定值的诊断价值基本相当[1]

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2016

Mar

15;193(6):662-72美国9项基于人群的大规模队列研究数据的汇总分析，共纳入24207例受试者，中位年龄63岁，46%为男性，37%为从未吸烟人群，77%受试者随访时间超过15年。研究显示，使用0.7固定截断值诊断慢阻肺的准确性与其他固定截断值或LLN相当或更优。0.7固定截断值的敏感性优于LLN

固定截断值一致性指数基于美国2万人队列研究：最佳固定截断值0.71，与GOLD指南专家意见0.70基本一致评价模型Harell

C一致性指数固定截断值0.7Harell

C一致性指数LLN作为截断值复合终点0.6950.661COPD住院0.6830.647COPD死亡0.7140.688COPD为主要原因的住院/死亡0.7550.736复合终点：COPD为主要或次要原因的住院/死亡新增危险因素与发病机制解读篇慢阻肺的危险因素除吸烟和污染外，同时强调宿主因素的影响肺发育情况对FEV1年龄曲线的影响▶慢阻肺最主要的危险因素是吸烟▶其他环境暴露如生物燃料暴露和空气污染也参与发病，并可影响疾病发生和进展▶个体宿主易感性也会导致COPD的发生，包括基因异常、肺发育异常和老龄化。约一半慢阻肺患者是由肺功能发育异常进展而来[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）影像学证据显示：烟尘暴露不仅影响气道症状和肺功能，也加重肺气肿和气体陷闭气体陷闭和肺气肿情况COPDGene研究显示：无论男女，职业烟、尘暴露均会加重气道症状和气流受限情况，并引起更严重的肺气肿和气体陷闭[1]

Marchetti

N,

Garshick

E,

Kinney

G

L,

et

al.

Association

between

occupational

exposure

and

lung

function,

respiratory

symptoms,

and

high-resolution

computed

tomographyimaging

in

COPDGene[J].

American

journal

of

respiratory

and

critical

care

medicine,

2014,

190(7):

756-762.气道症状和气流受限情况一项多中心横断面调查研究，共纳入9614例目前吸烟或既往吸烟至少10年包的受试者，其中5118例为男性，4496例为女性。所有受试者均接受胸部CT、肺功能检查，并填写职业暴露和气道症状问卷慢性咳嗽仅烟雾暴露仅粉尘暴露烟尘暴露气体陷闭超20仅烟雾暴露仅粉尘暴露烟尘暴露肺气肿占比超6慢性咳痰持续性喘息GOLD

2-4级气流受限新增中国数据：使用固体燃料烹饪增加慢阻肺发生风险，应尽早替换为清洁燃料不同燃料和使用时间对慢阻肺发生风险的影响中国28万人的大型队列研究证实了固体燃料（木材、煤炭）使用和气道疾病（包括慢阻肺）之间的相关性，尽早替换为清洁燃料可降低气道疾病发生风险[1]

Chan

K

H,

Kurmi

O

P,

Bennett

D

A,

et

al.

Solid

fuel

use

and

risks

of

respiratory

diseases.

A

cohort

study

of

280,000

Chinese

never-smokers[J].

American

journal

of

respiratory

andcritical

care

medicine,

2019,

199(3):

352-361.进展为COPD风险的Kaplan

Meier分析一项队列研究，共纳入277838例中国非吸烟、无慢性疾病的人群，中位年龄50.3岁，91%为女性，通过调查了解其既往是否经常进行烹饪及使用何种燃料进行烹饪。后随访9年，记录因主要气道疾病的首次住院或死亡。木材使用显著提高进展为慢阻肺风险一直使用固体燃料替换为清洁燃料可降低进展为慢阻肺风险替换为清洁燃料一直使用清洁燃料新增咳痰是慢阻肺患者的重要症状特征黏液高分泌特征分类：无 偶发 持续 反复发作 缓解2016年一项多中心大型长期队列研究，纳入了1946年3月在英国、苏格兰、威尔士出生的5362例人群，随访至60~64岁，分别在20、25、36、43、53、60~64岁时通过MRC呼吸问卷了解症状，研究最终纳入2662例对象。文化习惯及性别因素可能导致慢阻肺患者咳痰问题被低估患者咳痰临床表现各异，咳痰可以是间歇性的，伴有加重和缓解慢性咳痰患病率随时间变化情况▶

慢阻肺患者通常会咳少量粘痰▶

尽管慢支定义为持续咳嗽咳痰2年，每年3个月以上，但并非所有慢阻肺患者咳痰的临床表现均是如此▶

咳痰可以是间歇性的，伴有加重和缓解▶

浓痰表示气道炎症介质增多，可能表示存在细菌引起的急性加重[1]

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2016

Mar

15;193(6):662-72气道黏液高分泌患者肺功能加速下降研究显示，黏液高分泌与慢阻肺患者肺功能下降速度相关，气道黏液分泌水平越高，肺功能下降速度越快[1].Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2016

Mar

15;193(6):662-722016年一项多中心大型长期队列研究，纳入了1946年3月在英国、苏格兰、威尔士出生的5362例人群，随访至60~64岁，分别在43、53、60~64岁时进行肺功能检查（吸入支气管舒张剂前），通过MRC呼吸问卷了解症状，研究最终纳入2662例对象。年均FEV1下降24.2

mlFEV1加速下降：+3.6

ml/yrFEV1加速下降：+7.2

ml/yrFEV

加速下降：1+10.8

ml/yr一般人群黏液高分泌对慢阻肺患者肺功能下降的影响黏液高分泌(1级) 黏液高分泌(2级) 黏液高分泌(3级)1级：1次随访期间存在咳嗽咳痰2级：2次随访期间存在咳嗽咳痰3级：3次随访期间均有咳嗽咳痰痰液高分泌导致肺功能下降、加重气道阻塞及气道重塑[1].IntJChronObstructPulmonDis.2018;13:

399–407.[2].AnnMed.

2006;38(2):116-25.24气道黏液分泌过多阻塞气道，导致气流受限，降低患者肺功能[1]导致气道反复感染，进一步加重气道阻塞及气道重塑容易引起细菌定值、造成感染，同时炎症反应可降低纤毛清除能力[2]慢阻肺稳定期管理解读篇指南新增慢阻肺管理流程图，并予以详细阐述▶GOLD

2020

第一次纳入了完整的慢阻肺管理流程图，包括初始评估，初始管理，随访评估和随访治疗调整，提升了指南的临床可用性▶第4章介绍部分对该管理流程进行了详细阐述▶慢阻肺稳定期的管理目标依然为：减轻当前症状、降低未来风险新增[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）慢阻肺初始评估肺功能检查确定诊断评估气流受限严重程度评估症状/急性加重风险吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.7≥2或

≥1次导致住院0

或

1（未导致住院）症状中重度急性加重[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）GOLD2020维持推荐LAMA是所有患者起始单药优选

LAMA可以有效改善COPD患者生活质量AMYohannesetalRespirCare2011;56:477-87作者，年份噻托溴铵安慰剂SGRQ的临床重要性变化随机权重小计总事件：总体异质性卡方检验总体效果检验：*权重值来自随机效应分析安慰剂更优噻托溴铵更优Meta分析：噻托溴铵较安慰剂改善生活质量该Meta分析纳入1990.01.01-2010.01.25间的文章，关键词包括“tiotropium”或“tiotropiumbromide”或“Spiriva”和“COPD”或“COPD”，研究纳入标准为周期≥12周，比较噻托溴铵与安慰剂，异丙托溴铵或长效β受体激动剂，年龄≥40岁的稳定期慢阻肺患者，一共纳入16篇符合标准的研究（16301例患者）。噻托溴铵降低急性加重风险优于LABA1.ModafterC.Vogelmeieretal.NEnglJMed2011;364:1093-103

2.ModafterMLDecrameretalLancetRespirMedpublishedonlineAugust21,2013评估慢阻肺急性加重发生率（%）风险比=1.20(95%CI1.073,1.332);p=0.0012噻托溴铵vs沙美特罗减少距首次急性加重时间噻托溴铵vs茚达特罗减少距首次急性加重时间急性加重发生率（%）首次急性加重时间（月）茚达特罗（150μg）噻托溴铵（18μg）茚达特罗噻托溴铵风险人数INVIGORATE是一项为期52周的多中心、随机、双盲、双模拟、平行分组研究，共纳入3444例≥40岁的重度慢阻肺患者（III级患者），且入组前12个月内至少发生一次中重度急性加重的患者，未纳入有哮喘病史的患者，茚达特罗或噻托溴铵每日一次治疗，在重度慢性阻塞性肺病且伴急性加重病史的患者中的疗效和安全性POET是一个双盲、双模拟的临床研究，纳入7376例≥40岁的中至极重度慢阻肺患者(II-IV级患者)，主要对比噻托溴铵18µg和沙美特罗50µg，主要终点是距首次COPD急性加重的时间，次要终点是距事件的时间INVIGORATE研究发生事件的时间（天）05006012018024030036040302010噻托溴铵沙美特罗风险比=0.83(95%CI,0.77,0.90)P<0.001POET-COPD研究GOLD2020推荐高风险且症状严重患者的治疗优选双支扩剂≥2次中度急性加重或≥1次急性加重住院0-1次中度急性加重（未导致住院）LAMAGOLDC组GOLDA组一款支扩剂一款长效支扩剂（LAMA或LABA）GOLDB组mMRC0-1,CAT<10mMRC≥2,CAT≥10*若症状严重时考虑（如CAT>20）**若血嗜酸细胞（EOS）≥300LAMA

或LAMA+LABA*或ICS+LABA**GOLDD组D组患者中若症状严重可起始选择双支扩剂OTEMTO1和2：噻托溴铵+奥达特罗改善生活治疗优于安慰剂和单药26**p<0.001;***p<0.0001vs安慰剂;++p<0.01vsT5(标称)DSinghetalRespirMed2015;109:1312-19T5**T+O5/5***++T5：噻托溴铵5μgT+O5/5：噻托溴铵+奥达特罗5/5μg安慰剂*****+T5：噻托溴铵5μgT+O5/5：噻托溴铵+奥达特罗5/5μg治疗12周后SGRQ总分至基线变化的校准均值OTEMTO一项为期52周的随机双盲、安慰剂对照研究。纳入了1621例40岁以上的中到重度慢阻肺患者（GOLD2-3期，吸入支扩剂后FEV1%预计值≥30%且<80%），FEV1/FVC<70%，现有或曾有10包·年以上的吸烟史。受试者被随机分配至四个试验组：噻托溴铵+奥达特罗2.5/5μg组、噻托溴铵+奥达特罗5/5μg组、噻托溴铵5μg组、安慰剂组，治疗共计12周。主要终点是SGRQ、FEV1谷值、FEV1AUC0-3。次要终点包括TDI，其他终点包括SGRQ和TDI评分的治疗响应率。FEV1后续药物治疗调整路径如果初始治疗理想，维持原方案如果不理想考虑达成治疗目标的最主要“可治疗特质”（呼吸困难/急性加重）如果都需要治疗，则选择急性加重路径将患者对应于目前治疗方案的方框内，遵循治疗路径评估治疗，调整和回顾这一治疗方案推荐不基于ABCD分组血EOS<100/μl时患者从ICS中获益的可能性较低，不建议使用*如果EOS≥300或EOS≥100并且≥2次中度急性加重/1次住院**如果发生肺炎、不恰当的初始适应症或对ICS无有效应答，则降级减少或更换ICS[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）GOLD2020再次强调吸入装置是影响疗效的重要因素吸入路径重视吸入装置技术教育和训练吸入装置的选择因人而异，主要看患者的使用能力和偏好指导并演示正确的吸入技术评估患者吸入技术（和对治疗的依从性）GOLDREPORT2020采用吸入路径进行治疗时，要反复强调教育和训练吸入装置使用技术的重要性。吸入装置的选择要因人而异，需要考虑可及性、费用、处方者，最重要的是取决于患者的能力和偏好。在开处方时，必须指导并演示正确的吸入技术，确保患者掌握吸入技术，每次随访时重新检查患者是否继续正确地使用吸入装置。在判断目前的治疗是否不足之前应评估吸入技术（及治疗依从性）。相当比例的慢阻肺患者可以采用家庭雾化吸入治疗2008年美国GFK公司一项市场调查显示：[1]COPD.2012

Feb;9(1):58-72.[2]AsiaPacificFamilyMedicine(2015)

14:4约45%慢阻肺患者家庭中配备雾化吸入装置其中69%的患者规律使用雾化治疗作为基本治疗手段之一。一项基于人口的调查研究显示，亚太地区慢阻肺患者长期药物治疗中，雾化治疗比例如下：美国亚太地区输液口服药物

雾化DPI亚太

中国

中国

中国

印尼

马来

菲律宾

新加坡

泰国

越南平均 香港

台湾 西亚患者比例pMDIpMDI+储雾罐慢阻肺稳定期的非药物治疗-初始治疗非药物治疗是药物治疗的补充，是慢阻肺稳定期综合管理的一部分患者确诊慢阻肺后应进行的非药物治疗措施见下表慢阻肺初始非药物治疗管理措施患者分组关键措施推荐措施根据当地指南选择措施A戒烟（可使用辅助戒烟药物）体力活动流感疫苗肺炎疫苗B，C和D戒烟（可使用辅助戒烟药物）肺康复体力活动流感疫苗

肺炎疫苗[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）慢阻肺急性加重的管理解读篇GOLD

2020

慢阻肺急性加重的管理

核心要点核心要

点慢阻肺急性加重是呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。由于慢阻肺急性加重临床表现非特异性，应注意相关疾病的鉴别诊断。 新增慢阻肺急性加重可由多种因素诱发，最常见的原因是呼吸道感染。慢阻肺急性加重治疗的目标是使本次急性加重的影响最小化，并预防再次急性加重的发生。单用短效β2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药物，推荐为急性加重的初始治疗。应在出院前尽早开始应用长效支气管扩张剂维持治疗。全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院实践。疗程应不超过5~7天。当有抗生素指征时，可以缩短恢复时间和住院时间，降低早期病情复发、治疗失败的风险。疗程应为5~7天。甲基黄嘌呤药物因较多的副作用不建议使用。当慢阻肺患者发生急性呼吸衰竭时，如无绝对禁忌证，无创机械通气应为首选机械通气模式，可以改善通气、减少呼吸功和气管插管的需求、缩短住院时间，改善生存率。急性加重后应开始预防急性加重的相应措施。诊断：首次强调应注意相关疾病的鉴别诊断慢阻肺急性加重时症状并非特异性，应当注意相关疾病的鉴别诊断当怀疑以下紧急情况时，应进行相应检查鉴别诊断疑诊疾病检查措施肺炎胸片C反应蛋白和/或降钙素原气胸胸片或超声胸膜积液胸片或超声肺栓塞D-二聚体和/或下肢多普勒超声检查肺栓塞方案-胸部断层扫描心脏相关的肺水肿心电图与心脏超声心肌酶心律失常-房颤/房扑心电图慢阻肺急性加重是复杂的事件，通常与气道炎症增加、黏液分泌增加和显著气体陷闭有关，并导致呼吸困难加重这一急性加重的关键症状。其他症状包括脓痰和痰量增加，以及咳嗽和喘息增加。由于慢阻肺合并症也可导致呼吸道症状恶化，因此在作出慢阻肺急性加重诊断之前，应考虑进行临床评估，以排除这些情况[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）新增治疗：慢阻肺急性加重的治疗策略› 短效吸入性β2

受体激动剂，联合或不联合短效胆碱能受体拮抗剂推荐作为急性加重治疗的首选支气管扩张剂› 不推荐使用甲基黄嘌呤类药物› 全身激素可以改善肺功能（FEV1）和氧合，缩短恢复时间和住院时

间，应用疗程不超过5~7天。› 单独雾化吸入布地奈德可作为某些患者急性加重治疗的合适选择，并可提供与静脉甲强龙相似的获益› 抗生素在有指征情况下应用可缩短恢复时间、降低早期复发、治疗失败风险及缩短住院时间，建议抗生素应用疗程为5~7天› 无创机械通气应作为伴有急性呼吸衰竭的COPD患者（无禁忌症）首选的通气模式，它可以减少呼吸肌作工、降低插管需求、缩短住院时间及提高生存率支气管舒张剂糖皮质激素抗菌药物其他治疗[1].GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSIS,MANAGEMENT,ANDPREVENTIONOFCHRONICOBSTRUCTIVEPULMONARYDISEASE(2020

REPORT）SABA是慢阻肺急性加重时首选支气管舒张剂[1].GLOBAL

STRATEGY

FOR

THE

DIAGNOSIS,

MANAGEMENT,

AND

PREVENTION

OF

CHRONIC

OBSTRUCTIVE

PULMONARY

DISEASE

(2020

REPORT)[2].国际呼吸杂志.