休克及病例分析

休克教学2015.01.13.病例患者吴某某，女性，26岁，与爱人旅行结婚，来京一周。午饭后因腹痛、恶心、呕吐、腹泻，在附近医院诊断为急性胃肠炎，予以抗炎治疗。傍晚因腹痛不缓解、伴头晕、心慌来医院急诊室。既往史无特殊病例检查？初步诊断？病例T：37.2℃；P：100bpm；R：26bpm；BP：100/85mmHg追问病史：右下腹痛，腹检：腹略膨隆，压痛+，反跳痛+，肌紧张±请普外科会诊：住院总在做急诊手术，8pm会诊病人，建议查血常规和腹部B超血常规结果：Hb：80g/L,腹部B超未见明显异常。病例后出现烦躁，不安，面色苍白，呼吸急促，请妇科会诊追问病史：停经48天，有少量阴道出血。妇科检查：阴道后穹窿饱满，子宫颈有明显的抬举痛，子宫稍大，稍软，有飘浮感，子宫右侧附件饱满。后穹窿穿刺：抽出不凝血复查血常规：Hb：65g/LP：120bpm；R：30bpm；BP：80/65mmHg病例诊断？病例诊断：输卵管妊娠破裂

失血性休克手术：全麻下行右侧输卵管切除术腹腔出血900ml休克慨念：什么是休克？休克的慨念休克——综合征有效循环血量↓→组织灌注不足→细胞代谢障碍→器官功能受损休克是机体由于各种病因引起有效循环血量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和器官功能受损的综合征。休克维持有效循环血量的三个因素1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

休克的发生动因——有效循环血量↓

休克的分类1低血容量性休克

失血性休克创伤性休克2心源性休克3感染性休克4神经性休克5过敏性休克足够的血容量有效的心排血量正常的血管功能

*血液丢失

*血浆丧失

*急性体液丢失1病因出血：创伤、骨折、手术出血创伤引起的肝、脾破裂

骨盆骨折：1000-1200ml

股骨干骨折：800-1000ml

大面积烧伤严重呕吐、腹泻休克病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产生的代偿反应及失代偿过程*微循环的变化

*体液代谢的改变

*内脏器官的继发性损害

病理生理—微循环变化微循环收缩期—休克代偿期

微循环扩张期—休克抑制期

微循环衰竭期—休克失代偿期病理生理—微循环变化病因→循环血量↓→血压↓交感-肾上腺系统↑儿茶酚胺↑垂体后叶抗利尿激素↑心脏收缩力↑心率↑肾素-血管紧张素-醛固酮↑醛固酮↑肾小管水、钠重吸收↑血容量↑静脉收缩回心血量↑心输出量↑内脏、皮肤等血管动脉收缩血管阻力↑血压↑病理生理—微循环变化上述代偿反应的结果

*提高灌注压

*保存体液

*体液重新分布

保证心、脑重要器官的灌注病理生理—微循环变化

休克继续发展组织缺氧→缺氧代谢→酸性产物↑毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩血液淤积于微循环→循环血量进一步↓休克加重毛细血管壁细胞缺氧→通透性↑血浆成分漏出血管外→血液浓缩、粘稠度↑

病理生理—微循环变化毛细血管内血液淤积、粘稠度↑及酸中毒

↓

红细胞、血小板易发生凝聚→微血栓

↓

弥漫性血管内凝血（DIC）

↓血液停滞、细胞缺氧↑→溶酶体破裂→细胞自溶

↓器官功能损害

DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统→弥漫性血管内出血→休克恶化。病理生理—体液变化前列腺素内啡肽

交感-肾上腺系统兴奋-儿茶酚胺肾素-血管紧张素-醛固酮系统垂体后叶-抗利尿激素

酸性产物-代谢性酸中毒

有害因子病理生理—内脏器官损害器官功能障碍心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；肾----急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。多器官衰竭--2个或2个以上器官功能障碍的综合症。临床表现

休克前期（代偿期）

*神志清楚紧张烦躁*皮肤粘膜湿冷潮湿苍白*脉搏快、细、弱

*血压收缩压偏低或正常

舒张压↑脉压差↓

*呼吸过度通气

*尿量减少或正常临床表现休克期（抑制期）

*神志淡漠迟钝神志不清*皮肤黏膜发绀紫绀淤斑*脉搏细弱摸不清*血压下降脉压差↓测不出*呼吸进行性呼吸困难，给氧不缓解*尿量少尿甚至无尿诊断

根据病因、临床表现应不难诊断监测

如何了解休克病情的轻重？如何判断救治措施的效果？一般监测1神志

反映脑灌注

2皮肤温度及色泽反映体表灌注

3血压

持续下降，收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg，示休克存在。

4脉率

5尿量

反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球压积特殊监测1心电图（ECG）2直接动脉测压3中心静脉压（CVP：Centralvenouspressure）4肺动脉楔压（PCWP）5心排出量（CO：cardiacoutput）

心脏指数（CI:cardiacindex）6动脉血气分析（gasesanalysisofarteryblood）7混合静脉血氧饱和度（SvO2）8动脉血乳酸测定9胃粘膜pH监测（pHi：intramucosalpH）治疗原则：补充血容量恢复细胞组织灌注

*积极补充血容量*病因治疗

*应用血管活性药

*保护重要器官治疗积极补充血容量是抗休克的根本措施

晶体液补充组织间液恢复细胞功能平衡盐液林格氏液

胶体液

全血（Hb>90g/L、Hct30-35%）血浆代血浆治疗病因治疗消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要

治疗应用血管活性药多巴胺最常选用的药物兴奋α、β和多巴胺受体

小剂量2-10ug/min.kg，增加心肌收缩力，扩张肾及内脏血管。

大剂量＞15ug/min.kg，收缩外周血管。多巴酚丁胺

正性肌力作用强于多巴胺常用剂量：2-10ug/min.kg去甲肾上腺素

兴奋α和β受体，以α受体为主收缩血管，提高灌注压；

加快心率，增加心肌收缩力。剂量：0.1-1ug/min.kg

治疗纠正酸中毒依靠血气监测补充碱性液体