临床护理管理制度核心制度汇编

3-PAGE27临床护理管理制度分级护理制度（核心制度）根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T431-2013《护理分级》制定。分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。一、护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、Ⅰ级护理、Ⅱ级护理和Ⅲ级护理四个级别。二、分级方法根据患者病情严重程度确定病情等级；根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级；根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级；临床护理人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整护理分级。特级护理一、分级依据维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。二、护理要求严密观察病情变化，按医嘱监测生命体征（如每1/2小时或每1小时1次）。按医嘱，正确实施治疗、给药措施（如口服、静脉等）。按医嘱，准确测量出入量（如饮食、补液、引流、排泄等）。根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理（如口腔、压疮、气道及管路护理等）；实施安全措施（如风险评估、告知、警示、约束等）。保持患者的舒适和功能体位（如半卧、侧卧、协助翻身及拍背等）。实施床旁交接班（包括病人动态、病情、治疗、护理、特殊检查等，进行床旁、口头、书面交班）。Ⅰ级护理一、分级依据1.病情趋向稳定的重症患者；2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4.自理能力重度依赖的患者。二、护理要求每小时巡视，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。按医嘱，正确实施治疗给药措施（同特级）。根据患者病情，实施护理和安全措施（同特级）。提供护理相关的健康指导（入院、术前、饮食、特殊检查、特殊用药、康复指导、出院等）。Ⅱ=2\*ROMAN级护理一、分级依据1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需要观察，且自理能力轻度依赖的患者；2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3.病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。二、护理要求每2小时巡视观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。按医嘱，正确实施治疗给药措施（同特级）。根据患者病情，实施护理和安全措施（同特级）。5.提供护理相关的健康指导。（同一级）Ⅲ级护理一、分级依据病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。二、护理要求每3小时巡视观察患者病情变化。根据患者病情,测量生命体征。按医嘱,正确实施治疗给药措施（同特级）。提供护理相关的健康指导（同一级）。住院患者自理能力分级自理能力：在日常生活中个体照料自己的行为能力。日常生活活动：人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。Barthel指数BarthelIndex,BI：对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列对立行为的测量，总分范围在0~100分。Barthel指数量表：对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即总分，根据总分，确定自理能力分级。序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050—2洗澡50——3修饰50——4穿衣1050—5控制大便1050—6控制小便1050—7如厕1050—8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050—二、分级依据：根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。总分≦40分，将自理能力定为重度依赖；总分41~60分，将自理能力定为中度依赖；总分61~99分，将自理能力定为轻度依赖；总分100分，自理能力定为无需依赖四个等级Barthel指数量表评定细则进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食；5分：需部分帮助；0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。2.洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程；0分：在洗澡过程中需要他人帮助。3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头及刮脸等。5分：可自己独立完成；0分：需要他人帮助4.穿衣：包括穿（脱）衣服、系扣子、拉拉链、穿（脱）鞋袜、系鞋带等。10分：可独立完成；5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。5.如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水等过程。10分：可独立完成；5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。6.床椅转移：15分：可独立完成；10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）；5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）；0分：完全依赖他人。7.平地行走：15分：可独立在平地上行走45m；10分：需要部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖、助听器等辅助用具）；5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）；0分：完全依赖他人。8.上下楼梯：10分：可独立上下楼梯；5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶或使用拐杖等）；0分：需极大帮助或完全依赖他人。9.控制大便：10分：可控制大便；5分：偶尔失控、或需要他人提示；0分：完全失控。10.控制小便：10分：可控制小便；5分：偶尔失控、或需要他人提示；0分：完全失控或留置导尿管。住院患者基础护理服务项目项目护理级别项目特级护理Ⅰ级护理Ⅱ级护理Ⅲ级护理不能自理部分自理部分自理完全自理㈠晨间护理1.整理床单位1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日1次/日2.面部清洁和梳头1次/日1次/日协助1次/日协助1次/日3.口腔护理㈡晚间护理1.整理床单位1次/日1次/日1次/日1次/日2.面部清洁1次/日1次/日协助1次/日协助1次/日3.口腔护理1次/日1次/日4.会阴护理1次/日1次/日协助1次/日协助1次/日5.足部清洁1次/日1次/日协助1次/日协助1次/日㈢对非禁食患者协助进食/水㈣卧位护理1.协助翻身及有效咳嗽1次/2小时1次/2小时1次/2小时1次/2小时2.协助床上移动必要时必要时必要时必要时3.压疮预防及护理㈤排泄护理1.失禁护理需要时需要时需要时需要时2.床上使用便器需要时需要时需要时协助需要时协助3.留置尿管护理2次/日2次/日2次/日2次/日㈥床上温水擦浴1次/2-3日1次/2-3日协助1次/2-3日协助1次/2-3日㈦其它护理1.协助更衣需要时需要时需要时需要时2.床上洗头1次/周1次/周需要时协助需要时协助3.指/趾甲护理需要时需要时需要时协助需要时协助㈧患者安全管理第二节护理查对制度（核心制度）患者身份识别制度任何治疗护理时，须首先识别患者身份。患者身份确认必须同时使用二种身份标识：病历号和姓名，并让患者陈述自己的姓名和核对手腕带。在手术或有创活动前，严格落实患者身份核对程序；鼓励患者或家属共同参与身份确认过程（患者或家属陈述患者姓名等），确保手术患者、手术部位、手术方式正确。在病人转运交接等关键流程中，认真落实患者身份识别措施、交接程序，并记录。腕带使用制度所有住院和急症抢救室及留观病人均佩戴腕带。根据电脑信息准确填写腕带信息，核对并签名。身份腕带一般应佩戴在患者手腕上，如病情禁忌等，则佩戴在脚踝上。新生儿应同时在同侧手腕、脚腕各系一根腕带。腕带字迹模糊、损坏或相关信息更改等，须重新更换。给药查对制度必须严格执行“三查八对”一注意，以确保正确的药物给予正确的患者。三查：操作前查、操作中查、操作后查（查药物的有效期、标签是否清晰、有无变质、沉淀、混浊及配伍禁忌，瓶口有无松动、裂缝）。八对：对床号、姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间、方法。一注意：注意药物副反应。给药前，注意询问有无过敏史。医嘱查对制度医嘱转录、执行、核对须在医嘱单上分别签名。医嘱要做到班班查对，每日由护士长/带组护士复对长期医嘱。每周由护士长总核对医嘱一次。日常诊疗活动中，不执行口头或电话医嘱。急危重症患者抢救时，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生复读，执行时双人核对，事后及时准确补充记录。（嘱-复-对-补）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。标本采集查对制度根据检验医嘱，逐项选择和核对检验单（条形码）信息,将打印的检验标签贴在相关指定的试管/容器上。采集标本时，使用2种身份识别方式确认患者，并核对标本种类和相应试管。其它护理操作查对制度（如口腔护理、发放特殊饮食等）操作前检查护理操作用品：用物完好、药品合格。操作时核对床号、姓名、操作项目或部位。操作后检查物品完整无遗留、项目正确、措施安全。按医嘱要求预定特殊饮食、发放时核对病人信息及饮食种类和量。供应室查对制度回收时：查对物品名称、种类、数量、完好度、附件相符和初步清洁情况。清洗时：查对清洗剂有效浓度和物品清洗质量。包装时：双人查对器械品种、数量、质量与清洁度，合格后打包。灭菌前：查对包装规格、装载方法和灭菌器的程序控制是否符合要求。灭菌后：查对外观质量和化学指示带、指示卡变色达标。发放无菌物品时：查对发放单上科别、物品名称、有效期、外观质量和灭菌标识。定期查对各类储存、备用物品的基数、库存量、有效期限及保存条件。新生儿护理查对制度1）婴儿出生后应告知产妇婴儿性别、让产妇看清婴儿长相。2）即刻给婴儿系手、脚腕带（病区、床号、母亲姓名、婴儿性别）、胸牌（病区、床号、母亲姓名、婴儿性别、体重、分娩方式、时间等），印脚印。3）对婴儿实施护理，必须采取一对一的操作，杜绝流水线操作。4）每次操作前后必须检查、核对婴儿手、脚腕带、胸牌等。5）出院前再次核对产妇姓名、婴儿性别、出生证等，并请产妇和家属确认。第三节输血查对制度（核心制度）本制度参照卫生部的《临床输血技术规范》（2000）和《医疗机构临床用血管理办法》（2012）和《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）和《临床护理实践指南》而制定。申请核对护理人员接到输血医嘱后，根据病历逐项核对由医师填写的《临床输血申请单》。标本采集核对采血前须在试管上贴好患者信息的标签，标签清晰无误。护士持《临床输血申请单》至床旁，同时采用2种不同方式进行病人身份识别后采集标本并签名。采集标本必须一次一人。标本由专人送至血库，同时双方进行核对。取血核对与检查取血：护士与发血者共同核对13项信息：病区、床号、住院号（病案号）、姓名、性别、年龄、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液种类、剂量、有效期、血的外观，并双方签名确认。检查：①血袋标签：有无破损、模糊；②血袋：有无破漏；③血液：有无变色、凝块、气泡、颗粒、絮状物。输血核对与检查输血前：两名护士按病历再次核对上述13项信息，并在《输血治疗登记本》登记。输血时：两名护士持病历到床旁用2种不同方式进行病人身份确认，再次核对上述信息及标准输血器具，并双人在交叉配血单上签名。输血后：应再次核对血型，并在《输血治疗登记本》签名。输血注意事项输血前轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液制品不加热，不随意加入其他药物。输血起始速度宜慢，观察15min无不适后再根据患者病情、年龄及输注血液制品的成分调节滴速。输血前后用生理盐水冲洗输血管道。两袋血之间也需冲洗。全血、成分血和其他血液制品从血库取出后30min输注，1个单位的全血或成分血在4h内输完。输血后将交叉配血报告单粘贴在病历中，输血后将血袋送回输血科（血库），空血袋低温保存24h。观察记录与处理观察输血反应：若无不良反应者，由当班护士在《输血治疗登记本》上写明“无输血不良反应”。出现异常情况按下列程序处理：①减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路；②复查血液标签（血袋标签、血瓶号和交叉配血单）排除输错血；③保留余血及输血器，报告输血科（血库）值班人员及时查找原因④通知值班医师和护士长，配合抢救和治疗，并做好记录。出现输血不良反应者，输血后应协助医生填写患者《输血不良反应回报单》。⑤做好交接班及持续监测护理，直至相关不良反应消失为止⑥启动不良事件处理流程。输血反应的预防和处理流程：立即停止输血立即停止输血更换生理盐水和输血器复查血液标签排除输错血报告主管医生报告（值班）护士长保留余血和输血器交输血科人员报告输血科执行输血查对制度遵守输血规范询问过敏史，遵医嘱用药输血注意事项观察记录与处理启动不良反应事件处理流程输血患者出现不良反应迅速执行医嘱做好观察抢救做好患者的护理准确记录做好交接班及持续监测护理，直至相关不良反应消失为止详见《输血管理制度》处理流程程第四节手术核查制度（核心制度）病房/急诊：1) 病区或急诊根据手术医嘱做好手术信息、物品和病人的准备并双人核对。2) 采用2种不同核对方式做好病人身份确认（含腕带）。3) 完成术前护理评估（内容包括术前宣教、禁食、更衣、备皮、备血、排尿、肠道准备、按医嘱用药、手术部位标记，去除假牙、化妆、眼镜、贵重物品等项目），并记录在护理记录单上。4) 护士与手术室接送人员持病历及接送单做好病人信息核对（含病人姓名、病区、床号、手术名称等）。5) 术后病人返回监护室或病房由护士与麻醉科或接送人员做好床旁和书面交接，在护理记录单上完成交接记录签名。手术室：按医生手术通知单制定与核对手术安排表/手术病人接送单。接送人员持手术病人安排表/接送单（含病人姓名、病区、床号、手术名称等信息）与病区护士持病历做好以上信息核对。病人接入手术室后由手术室护士再次按照《手术患者交接核查表》和手术安排表确认和填写相关信息，并护送病人入手术房间。落实手术安全核查，由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查。麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容。手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行，并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方核查人确认后分别签名。手术后巡回护士再次填写《手术患者交接核查表》和其他相关信息。由麻醉科和接送人员护送病人返回，（转入复苏室的手术病人生命体征详见复苏室记录单）。第五节危急值报告制度（核心制度）“危急值”是指某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果（含临床实验室、病理、医学影像、电生理检查、内窥镜等）。当这种异常结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生、患者需要及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，丢失最佳抢救机会。各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应按“危急值”报告流程处理，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。临床科室接到“危急值”报告后，做好“危急值”接报记录。并立即报告分管医师，采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。“危急值”项目表检验科项目危急值下限上限K<2.8mmol/L>6.2mmol/LNA<120mmol/L>160mmol/LCA<1.5mmol/L>3.25mmol/LGLU<2.2mmol/L>24.8mmol/LPO2(动脉血)<5.3Kpa（40mmHg）PCO2(动脉血)<2.7Kpa（20mmHg）>9.3Kpa（70mmHg）pH<7.2 >7.6WBC<1.5×109/L>40×109/LHGB<30g/L>190g/LPLT<20×109/L>600×109/LINR>3.0APTT<15秒>70秒CK-MB>150u/L肌钙蛋白>1.0ng/ml放射科（1）张力性气胸（2）胃肠穿孔引起膈下游离气体（3）脑疝（4）胃管误插入气管（5）手术后体内残留异物（6）双肺弥漫性肺水肿（7）肺动脉栓塞（8）主动脉夹层（9）急性脑梗塞超声科（1）外伤性胸、腹腔出血（2）动、静脉血栓形成（3）大量心包积液（4）腹腔实质性脏器破裂出血（5）妊娠期出血（6）异位妊娠（7）急性胆道梗阻（8）睾丸扭转（9）后腹膜血肿（10）肾包膜下血肿（11）主动脉夹层动脉瘤病理科内镜活检、局部小手术取材临床送检诊断未怀疑恶性肿瘤而病理诊断可直接明确诊断恶性、原位癌的病例。送检标本临床诊断肿瘤，而初步病理观察良恶性需进一步做免疫组化染色以区分肿瘤良恶性、分类、分型、分级的病例。在首次病理诊断报告发出后，经重新取材、免疫组化、科内病理讨论后需重新修改病理报告和上级医院会诊与原诊断不符的病例。心电图室常规心电图表现为：（a）严重心肌缺血（b）急性心肌梗死（c）Ⅲ°房室传导阻滞（d）严重高血钾（e）大于3秒的窦性停搏（f）阵发性室性心动过速动态心电图表现为：（a）频发室性心动过速（大于10次）；（b）频发长R-R间期（大于10次且大于3秒）；（c）Ⅲ°房室传导阻滞内窥镜室（1）食道静脉曲张破裂出血（2）溃疡病伴活动性出血（3）胃癌伴活动性出血（4）急性出血性肠病（5）急性肠出血“危急值”报告流程医技工作人员遇到检查结果达到医技工作人员遇到检查结果达到“危急值”时立即审核、复核、确认、记录（立即审核、复核、确认、记录（患者姓名、住院号或卡号、检查项目及结果）门诊急诊病房门诊急诊病房电话通知首诊医生或首诊科室，同时通知患者本人或家属立即到诊室就诊电话通知抢救室护士电话通知首诊医生或首诊科室，同时通知患者本人或家属立即到诊室就诊电话通知抢救室护士电话通知当班护士护士做好记录（护士做好记录（患者姓名、床号、住院号或卡号、检查项目及结果、接报时间、报告接收人和报告人员姓名或工号），并立即通知相关医生如果无法联系患者本人，则报告门办，由门办通过相关部门（当地政府部门或派出所）联系如果无法联系患者本人，则报告门办，由门办通过相关部门（当地政府部门或派出所）联系相关医生告知患者及其家属，医生护士并立即给予处置相关医生告知患者及其家属，医生护士并立即给予处置①护士立即查找分析原因①护士立即查找分析原因②重新留取标本检验、复查 否危急值与患者临床病症相符危急值与患者临床病症相符是配合医生抢救处理，配合医生抢救处理，严密观察病情第六节值班交接班制（核心制度）一、护士值班制度值班人员应坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时实施。未经护士长同意，不得擅自换班。特殊情况须向护士长报告，由护士长指定人员代替。值班护士仪表规范，按规定着装、佩戴工号牌、挂表。不得从事与工作无关事情。具有慎独精神，执行查对制度、医嘱执行制度、无菌操作要求等。严格按分级护理要求巡视病房，掌握患者病情，了解危重患者九知道（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理问题、护理措施、心理状态、检查阳性结果）。发现病情变化及时通知值班医师，并配合做好各项处置。做好病区管理工作，遇重大问题及时向护士长、值班护士长、护理部、总值班汇报。二、交接班制度1.科内交班制度：各临床科室/护理单元实行班班交接。交班前：交班者全面了解所负责/包干的病人的情况、相应的治疗、护理及急危重患者监测记录，准备交班内容；接班者接班前初步了解病人相关记录信息；清点物品、麻醉药等。交班时：采用口头、书面、床旁交班形式。内容包括病人动态、病情、治疗、护理，特殊检查、术前准备和心理状况等。接班者做好急诊、危重、术后病人的相应生命体征、管道及重要治疗的监测。交班后：交接班者对交接内容及急危重患者所监测情况无异议时，在交班本及护理记录交接班章栏目中分别签字。2.手术后/危重病人转运交接制度手术后病人手术后病人转运前须由手术室电话通知病房/监护室，由手术室护送人员与病房护士进行交接。交接内容包括病人身份、生命体征、手术名称、特殊治疗、管道通畅情况、药物和血液制品以及皮肤情况。接病人护士对以上情况无异议后在《护理记录单》及《手术物品交接单》上签字。急诊/危重病人适用于急诊抢救室、监护室和所有病房中危重病人的转运。急诊/危重病人转运前须由转出科室电话通知转入科室。转入科室护士接到转入通知后，立即通知医生并作好相应准备。急诊/危重病人转运交接时须先行身份确认。交接内容包括病人生命体征、病情动态、管道通畅情况、药物和血液制品、皮肤情况、急救用品、病史资料和其他特殊情况。接病人护士对以上情况无异议后交接双方在《护理记录单》及“病人转运交接表”上签字。第七节护理文件书写与管理制度（核心制度）根据卫生部2010颁发《病历书写基本规范》，制定本制度原则：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。笔色：使用蓝黑或碳素墨水。用语：使用中文和通用外文缩写，应用医学术语，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺；使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。修改：书写中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨、并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、擦、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习生、试用期护士书写的文件，应由本机构合法执业护士审阅、修改和戴帽签全名。护士长有审查修改护士书写的责任。修改时应用红笔注明修改时间、签名，并保持原记录清楚可辩。5.时限：医嘱执行时间和危重护理记录时间应具体到分钟。因抢救危重患者未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6.保管：所有病史资料，在使用期间由病人所在科室妥善保管，离院后由医院病史室统一保管。7.样册：具体护理病历书写内容和要求参照医院样本册。第八节危重病人抢救制度（核心制度）当班/责任护士遇重大抢救应立即报告值班医生。立即做好抢救物品和药品的准备。配合医生做好抢救工作。做好抢救与观察的护理记录。调整相应护理级别。尽早通知家属，护士长/值班护士长/科护士长做好抢救病人的交接/转运。护士长参与抢救，按需要调配人力，并按规定逐级报告。第九节药品、物品、器械管理制度一、药品管理（一）原则：药品分类存放：药品按内服、外用、注射、消毒、麻醉、剧毒等分类保管，药柜上应有明显标签。内服药标签为蓝色边（含注射用药），外用药标签为红色边。麻醉、剧毒药加锁，以防失窃。药柜应放在光线明亮处，保持整洁，无积灰。备用药：护理单元备用药按照住院药房配置数量定点、定量存放；由护士每日清点，负责护士/护士长每周清点；药库每月清点。电脑化申领：病人所用药物均实施电脑化申领，即根据医嘱信息输入电脑。中心药房根据医嘱将药物放置于统一的药箱内，护理单元的护士应仔细核对所领取药物并签名确认。各类药物保管：根据不同性质，按药物说明书要求妥善保存。易挥发、潮解或风化的药物须装瓶、盖紧或真空包装；易被热破坏的某些生物制品和抗生素等，冷藏于2-10℃处保存；易氧化和遇光变质的药物，应装在有色密盖瓶中或放在黑纸遮光的纸盒内，放于阴凉处；易过期的药物应定期检查，按有效期时限先后，有计划地使用；各类中药均应放于阴凉干燥处；芳香性药品应密盖保存；发现药品有沉淀、混浊、异味、潮解、霉变或标签脱落，难以辨认等现象，应立即停止使用。（二）备用药品管理各护理单元根据收治病人种类及床位数配备一定数量的备用药，便于临床应急使用，工作人员不得私自取用。护理单元申请备用药时，由部门负责人提出书面申请，经药剂科主任、临床科室主任、护理部主任共同讨论同意后方可备用。各护理单元的备用药应固定品种和基数，便于科室和药剂科核查。应有备用药品的清单（包括药物名称、规格和数量），清单一式三份，分别由药剂科、护理部和备用部门负责人保存。护士每天清点药品的质量、数量，并每周总对。凡查到近效期、过期、变质、标签脱落或模糊不清、没有正确储存或其它原因造成不能继续使用的药物，应由部门负责人书写药物报损申请，申请和报损药物一同交药剂科，经药剂科核准后予以报损；因报损缺少的药物按科室公药领取。长期备而不用的药物应取消备用。取消备用时，由部门负责人提出书面申请，经药剂科主任、临床科室主任、护理部主任共同讨论同意后方可取消；取消药物交由药剂科处理。病人个人专用的特殊药物，应另外存放，并注明床号、姓名，建立进出帐登记。放入冰箱内的药物应标好床号、姓名。（三）贵重药品管理（范围和种类由各科确定）范围:贵重药品指单价超过100元的药品,贵重药品原则上不应存放于病区。登记:贵重药品要建立进出帐登记本。核对:每日由相应护士核对，登记。保存:需冷藏贵重药宜存放冰箱。（四）麻醉/Ⅰ类精神类药品管理存放：麻醉药品应固定基数，专人负责，专柜存放，双人双锁管理。申领：麻醉药采用处方（医生签名）与电脑双重申领，并附上使用后的空安瓿。清点：麻醉药品班班清点，建立麻醉药使用登记本，使用后登记签名。麻醉药若有丢失应立即报告护理部、保卫科及药房，并写出书面改进措施。精神类药：各护理单元少量的精神类药如安定、鲁米那等，以及空白麻醉处方也存放于麻醉药专柜。（五）抢救药品管理抢救药品包括抢救车、抢救箱及抢救药专柜中的抢救药。定点放置：抢救药品应固定放置于抢救车、抢救箱或抢救药专柜中；抢救车内的各种抢救药固定位置放置，并有示意图。定量供应：各护理单元的抢救药品固定基数，使用后及时补充。定期检查：应每天清点、检查抢救药品的数量、质量，并记录签名。定人负责：抢救药品专人负责，每周清点、检查。封存在抢救车中的抢救药品至少每月清点一次，用后及时清点、补充、记录和签名。（六）毒、剧、易燃和腐蚀制剂管理存放：各护理单元原则上不存放毒、剧药品。因特殊需要可以存放少量。因特殊需要也可以存放少量必需品如固定剂、防腐剂。容器：存放盐酸、甲醛、甲苯等特殊试剂时必须使用原装容器，按容器上要求密闭存放，并保持容器完整。专柜：毒、剧药/物品必须专柜存放并上锁管理。（七）高危药品管理范围：高危药品系指高浓度电解质（氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠）、肌肉松弛剂和细胞毒药物。高浓度电解质：高浓度电解质须单独存放，有醒目标记。特殊科室：各护理单元原则上不存放肌肉松弛剂、细胞毒药物类高危药品；特殊科室需要存放时按照部门规章执行。（八）放射性药品管理零存放原则：各护理单元原则上不存放放射性药品。特殊需要：因特殊需要而存放时须请示相关专科提供协助。特殊科室：如涉及同位素治疗需要存放时按照部门规章执行。二、抢救仪器管理制度范围：本制度的抢救仪器指监护仪、输液泵、推注泵、心电图机、除颤仪、呼吸机等设施。专人保管：护士长为该护理单元的抢救仪器保管责任人。定期检查：每天清点，每周检查，要求达到外观整洁无损坏，配置齐全，处于备用状态，并记录于仪器管理登记本上。使用前：必须熟悉仪器性能、使用方法、保管方法。新进仪器，按设备科或供应商随机附带的操作指南培训。使用中：严格遵守操作流程，开机检测通过无报警，并保证报警系统的有效性。报警失效或失常应及时送检。使用后：按照说明书和设备科规定（或操作指南）进行日常维护保养。移动仪器时：小心，慢行，以防摔落和碰坏。故障或损坏：发现故障时要及时登记和送修；确认损毁要及时报废和申领。三、抢救车封存管理封存抢救车条件：抢救车使用频率少于1次/月，可予以封存。封存前护士长（或分管护理人员）和另一名护理人员按《抢救药品、物品清点本》的基数清点药品、物品，核对无误后按要求粘贴封存条，双人签名并填写封存时间。封条一经开启、或疑有损坏，应立即按基数重新核对、清点、封存者双人签名。护理人员每日检查封条的完好情况并做好记录；每月由护士长和分管护理人员启封检查抢救车内药品、物品一次，并做好记录；抢救车内药（物）品应在距失效日期前一个月更换。四、其他物品管理护士长全面负责：护士长保管该护理单元的布类、财产、设备，可分别指派专人管理。护士长对各种精密医疗仪器设备的申请、领取、保养等应执行设备科的规定。申领：护士长每周做好各种财产的申领、调换和维护工作。清点：各护理单元须建立帐目本，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，办好交接手续。布类为专用物品，一律不能挪为它用，进出由专人清点。定期检查：已领取的医疗仪器进行定期检查、计量检查和维修，保持备用状态。各科室库房内无积压或不使用的物品和仪器设备。成本核算：作好科室耗材的预算、申领、保管和成本核算。第十节医疗器械临床使用安全事件监测、报告制度和应急预案按照卫生部《医疗器械临床使用安全管理规范》要求，医疗器械指按照国家有关法律法规，依法取得市场准入，在医疗机构医疗活动中使用的仪器、设备、器具、材料等物品。医疗器械临床使用安全管理，是指医疗机构医疗服务中涉及的医疗器械产品质量、使用人员、技术规范、操作流程、设施环境等的安全管理。（一）医疗器械临床使用安全事件监测临床不得使用无注册证、无合格证明、过期、失效或者国家规定在技术上淘汰的医疗器械。医疗器械新产品的临床试用按照相关规定执行。使用部门应制定相关医疗器械操作规程和保养制度。医疗仪器使用时应严格遵照产品使用说明书、技术操作规范。一次性使用的医疗器械按相关法律规定不得重复使用，按规定可以重复使用的医疗器械，应当严格按照要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。外来器械严格执行医院感染预防与控制标准操作规程。临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中。设置与医疗器械数量相适应的适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应配备相应的设施，保证医疗器械临床使用的环境条件。日常监测贵重器械专人保管。定期开展业务培训。包括医疗器械基本操作步骤、安全注意事项、适用范围和临床使用过程中的质量控制、操作规程、设备性能等。对部门所有的贵重医疗器械建立使用登记、性能测试、维修保养档案。每日实行一级保养，即每天擦灰除尘，开机前检查工作条件是否具备，经验证无误后方可使用。仪器设备及附件发生损坏、丢失、故障等上报相关部门。（二）医疗器械临床使用安全事件报告制度和应急预案发生医疗器械临床使用安全事件或者医疗器械出现故障，应立即停止使用并通知医院后勤、物流保障部门按规定进行检修、报废；经检修达不到临床使用标准的医疗器械，不得再用于临床。若发生故障的器械会造成严重的安全问题，应立即脱离工作区域并挂上“设备故障”或“设备待报废”标牌。紧急情况下应通知维修人员立即到现场抢修。因设备造成病人伤害应填写“意外事件报告表”。临床使用过程中发现安全隐患或产品质量问题，及时向设备科提交书面报告。临床使用中发生器械缺失、短缺、缺损、数量不符、物品灭菌失败等事件，执行部门相关应急预案。附：急救仪器意外事件预案和处理流程定期检查：每天清点，每周检查，并记录于仪器管理登记本上专人保管：护士长为本病区的抢救仪器保管责任人使用前：熟悉仪器性能、使用方法、保管方法；新进仪器要有操作培训、记录并考核使用中：开机检测，仪器完好无报警；保证使用中报警系统的有效性；报警失效或失常应及时送检使用后：予日常维护保养安全告知意外事件故障判断并确定故障原因参照护理部第四章第三节停氧停电仪器登记本登记并记录更换备用设备定期检查：每天清点，每周检查，并记录于仪器管理登记本上专人保管：护士长为本病区的抢救仪器保管责任人使用前：熟悉仪器性能、使用方法、保管方法；新进仪器要有操作培训、记录并考核使用中：开机检测，仪器完好无报警；保证使用中报警系统的有效性；报警失效或失常应及时送检使用后：予日常维护保养安全告知意外事件故障判断并确定故障原因参照护理部第四章第三节停氧停电仪器登记本登记并记录更换备用设备致电值班护士长或院总值班协调仪器借用设备科报修硬件故障设置问题电线接口处松动重新连接重新设置故障排除第十一节护理查房、会诊和讨论制度一、护理部主任查房制度护理部主任、副主任每周常规深入分管科室，了解优质护理服务开展和危重病人情况。有重大抢救病人时，分管主任应到现场，参加指挥重大抢救。新开科室开始运作前后，分管主任参与各种筹备工作和解决各种护理业务和护理管理上的问题。开展新业务新技术前后，分管主任应到现场参与各种筹备工作和解决各种护理业务和护理管理上的问题。有重大与护理有关医患纠纷时，分管主任应到现场了解情况，协助医院处理和解决。每月组织和参与各护理单元的质控检查。二、科护士长查房制度每周常规深入分管科室，参加早会、了解优质护理服务开展和病区人力出勤和配备情况，了解危重病人情况和病区管理。有抢救/危重病人时，科护士长到现场，参加和指导抢救/危重病人护理。新开科室运作前后，科护士长应到现场参与各种筹备工作，协助解决和协调问题。开展新业务新技术前后，科护士长应到现场参与各种协调工作，解决各种护理业务和护理管理上的问题。新护士长上任伊始，科护士长带教病区的管理工作。有重大与护理有关医患纠纷时，科护士长到现场了解情况，协助处理。辖区内护士长长休假时，科护士长须定时进行病区的查房。进行科内护理单元/病区的质量督查。三、护理部值班夜查房制度护理部专人负责全院护理部值班人员的工作安排和管理。值班人员必须服从护理部的安排和调动；如需临时换班，应提前向护理部提出，以便妥善安排，不准擅自调班。每晚有一名护士长与一名护理骨干或主管护师值班，具体要求如下：值班时间从值班日17：30至次日8：00，必须准时到岗，坚守岗位。值班人员应根据护理部安排的具体要求完成值班任务，常规情况下每天必须对急诊室、监护室等重点科室进行巡视，对其他科室抽查巡视，护理部有特殊要求的应按要求完成查房任务。有重大抢救等突发事件时，值班护士长必须在第一时间内赶到，协助处理，必要时予以报告和紧急调配人力。查房中发现违规现象或不足之处等，应记录并向护理部汇报。查房内容：人员出勤、劳动纪律、危重病人抢救和护理工作落实、重点护理单元的人力配备以及护理部指定的检查项目如夜间医嘱处理、交接班质量、病区管理等。值班后次日为值休，根据科室工作情况适当安排，不宜累积。值班人员在值班期间应保持通讯畅通，同时向总机交待行踪，以便随时找到。四、病区护理查房、病例讨论、护理会诊制度病区/护理单元应每月组织护理查房，每季度组织病例讨论，对象重点为特殊、疑难和危重病人。由病区护士长负责组织、安排和落实。参加人员应大于病区护士人数一半以上。酌情邀请相关专科人员共同参加。护理查房或病例讨论应事先选好主讲人，选好病例。提前通知全病区护士，便于准备和考评。通过对特殊、疑难、危重病人护理查房和病例讨论提出护理问题，制定护理措施，针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。对护理查房和病例讨论做好相应记录。对疑难护理问题（如本专科不能解决或不能独立解决的病人护理问题、高难度护理技术操作、新型仪器应用于病人、医院重大手术及新技术、新项目开展中涉及的护理问题等）启动护理会诊流程：病区护士长根据患者病情提出申请并电话通知会诊人员。会诊人员于24小时内前往会诊，急会诊应在1小时内到达。会诊人员与所在护理单元护士长/高年资护士共同收集资料、了解病史。会诊人员提出会诊意见并记录好特殊、疑难、危重病人的会诊记录（护理）会诊记录进入病人病史。会诊人员确认完成会诊，并将会诊登记单交护理部保存。护理会诊人员资质为：护理部正副主任、科护士长、各专科主管护师以上职称人员，各专科护士长，伤口、PICC等专科护士。第十二节患者入院护理工作制度及服务流程根据国卫办医发〔2015〕15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和医院相关规章制定以下制度：一、患者入院护理工作制度1.医院病房实行责任护士对新入院患者全面负责的工作责任制。2.新病人入院时，主班护士应及时接待入院患者，按需携扶患者测量身高、体重，主动帮患者拿行李，引导患者至床前；对特殊行动不便患者主动便民服务到位。尽快通知负责医师和责任护士等，妥善合理安排患者，避免等待时间过长。3.责任护士要向患者主动自我介绍，并认真核查新入院患者的住院信息，做好入院介绍。包括：病房环境（护士站、医生办、配餐室、卫生间、开水房等）、设施（呼叫器、床档等的使用方法），责任医师、护士长，作息时间、探视陪伴、安全管理等规章制度。同时，了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。4.责任护士负责测量新入院患者的生命体征，进行入院护理评估，并及时记录。评估内容包括患者生命体征、疼痛、意识状态、自理能力、皮肤、饮食、睡眠、清洁情况、潜在护理风险等。5.根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。同时，及时与医师沟通患者有关情况。6.遵照医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。7.急危重症患者入院，医护团队按相应急救程序立即进入抢救，并进行重要必须告知，完成记录。待病情平稳后完成相应评估与指导。8.新生儿、孕妇、手术特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，结合相应专项标准进一步细化相关工作。二、患者入院护理服务流程主班护士及时接待新入院患者，引导患者至床前，通知负责医师和责任护士。主班护士及时接待新入院患者，引导患者至床前，通知负责医师和责任护士。责任护士向患者主动自我介绍，核查患者住院信息，做好各项入院介绍。了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。责任护士向患者主动自我介绍，核查患者住院信息，做好各项入院介绍。了解患者住院期间的需求，积极解答患者疑问，并给予帮助。责任护士负责测量新入院患者的生命体征，进行各项入院护理评估，并及时记录。责任护士负责测量新入院患者的生命体征，进行各项入院护理评估，并及时记录。根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。根据评估情况为患者提供必要的清洁、照护和心理支持等护理措施。遵医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。遵医嘱有计划地及时完成入院患者的标本采集工作，帮助患者预约检查，并协助医师为入院患者实施及时、有效的治疗性措施。备注：①急危重症患者入院，医护团队按相应急救程序立即进入抢救，并进行重要必须告知，完成记录。待病情平稳后完成相应评估与指导。②新生儿、孕妇、手术特殊患者的入院护理服务在遵循上述工作制度的基础上，根据患者病情和实际情况，结合相应专项标准进一步细化相关工作。第十三节病人住院制度护士有责任向患者进行安全、健康教育，有权督促患者自觉遵守医院各项规章制度，遵从医嘱，尊重医务人员，护患密切合作，共同努力，创建和谐就医环境。患者住院期间不可随意离开医院，病房间不可随意串行，预防院内感染，确保患者安全。患者原则上穿病员服，定时更换，保持清洁、整齐。患者饮食由医生根据病情决定，护士有权督促检查患者的膳食，尤其是治疗饮食、备用食品，要经常检查，确保患者饮食安全、合理。护患密切合作，经常进行有效的交流沟通，特别是进行特殊检查、治疗和护理前后，必须进行有效沟通或有关事项的告知。患者住院期间必须自觉遵守医院的各项规章制度，积极配合治疗，护理，争取早日康复。住院期间患者对治疗、护理、管理方面有意见可及时向护士长反映，护士长及时作出反馈。每月至少召开一次公休座谈会，虚心听取患者、家属、陪伴人员对病区工作的意见，并适时进行健康教育等。加强病区管理，医患双方共同爱护医院公物，管理好医院及个人的财产，病区内禁止吸烟，保持病室的清洁、整齐、安静、舒适。第十四节患者出院护理工作制度及服务流程根据国卫办医发〔2015〕15号《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知》和医院相关规章制定以下制度：一、患者出院护理工作制度1.病房实行责任护士对出院患者全面负责的工作责任制。2.责任护士根据出院医嘱，提前通知患者及家属，并详细指导其做好出院准备工作，告知出院日期、出院流程及注意事项。3.责任护士结合出院患者的健康情况和个体化需求，做好出院指导和健康教育工作，健康教育主要内容包括：饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。4.为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院患者办理出院手续，确保患者安全离院。5.为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信等多种形式提供随访服务。6.完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。二、患者出院护理服务流程责任护士根据出院医嘱，提前通知患者及家属：出院日期、出院流程及注意事项。责任护士根据出院医嘱，提前通知患者及家属：出院日期、出院流程及注意事项。评估出院健康情况，出院需求、出院知识知晓程度。评估出院健康情况，出院需求、出院知识知晓程度。做好出院指导和健康教育：包括饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。做好出院指导和健康教育：包括饮食、用药指导，运动和康复锻炼，复诊时间及流程，居家自我护理及注意事项等，必要时提供书面健康教育材料。为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院患者办理出院手续，确保患者安全离院。完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。为出院患者提供必要的帮助和支持，协助无家属、不方便、有困难等情况的出院患者办理出院手续，确保患者安全离院。完成出院患者床单位的清洁消毒等工作。为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信等多种形式提供随访服务。为出院患者提供延续性护理服务，通过电话、短信等多种形式提供随访服务。第十五节探视陪护制度时间：病人在住院期间，每天上午10时至12时、下午3时至8时，可接受探视，中午及晚上8时以后家属应自动离院以保证病人休息，每次探视以2人为限，母婴同室限1人，1.2米以下小儿不得入内。护工聘用：当病人因病情须有人陪伴而家属不能陪伴时可由家属或病人本人向护士长提出，由护士长向陪护公司驻医院办公室提出。陪客管理：应在医护人员指导下陪伴好病人；陪客应自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不准吸烟、不串病房、不在病房洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的生食，保持病房的安静和清洁卫生；节约水电，爱护国家财产，损坏公物照价赔偿。第十六节健康宣教制度卫生宣教：对每位新入院的病人应做好个人卫生和环境卫生的宣教工作，要求保持病房及公共场所的卫生，如不随地吐痰、不吸烟等。宣传栏：各护理单元的“健康教育宣传栏”每季度更换一次。专科健康教育：各护理单元备有相应专科病人健康教育书面资料，供护士对病人进行健康教育。集体健康教育：每月由护士长组织召开公休座谈会，向病人集体进行健康教育。个性化健康教育：责任护士做好相应的病人教育如入院教育、术前教育、特殊检查、特殊用药前的健康教育以及有关疾病的健康教育。出院健康教育病人：出院前由责任护士负责指导病人出院后的注意事项如：心理调节、饮食调理、休息服药、康复锻炼、健康随访。家属：出院前由责任护士负责指导家属对病人康复做各种支持帮助包括心理和生活。第十七节饮食管理制度病人基本饮食分类：分流质、半流质、软食、普食；根据疾病和治疗的需要有高热量、高蛋白、低蛋白、低盐、无盐、低脂、低胆固醇、低嘌呤、低渣饮食，及糖尿病饮食、要素饮食等；根据诊断需要有各种试验饮食如隐血饮食和肌酐试验饮食等；除一般正常进食途径外，还有鼻饲法、胃肠造瘘管饲法。按医嘱进食：病人按医嘱进食各类饮食。饮食医嘱标记：各护理单元均建立饮食卡，床头卡上贴上医嘱所规定的饮食标记，并根据医嘱及时调整。与营养室沟通：遇饮食医嘱改动，护士应及时将信息发送至营养室，便于营养室及时调整。饮食指导：责任护士应根据病情和病人的需要向病人做好饮食指导。加热：医院提供微波炉或其他加热方便食物加温。相关限制：家属不得订病人饮食；不得在医院烧煮生食。第十八节给药制度一、执行药疗工作时，必须严格遵守给药原则根据医嘱给药：了解病人的健康状况与药疗的关系，经常观察病情及疗效。严格执行查对制度：于操作前、操作中、操作后核对床号、姓名、病历号、药名、浓度、剂量、方法、时间。同时采用2种不同方式进行病人识别。正确给药：准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。各类注射用药应按时配制，避免久置引起药物污染或药效降低等，配置后应及时使用。给药前应向病人解释，以取得合作，并给予相应的用药指导，提高自我合理用药的能力。观察反应：给药后应观察用药后疗效和不良反应。对易引起过敏反应或毒副反应较大的药物，更应加强观察。必要时做好记录。二、口服给药核对：按规定时间发药，做好核对工作。发药前：了解病人情况，如遇特殊检查或术前禁食者，暂不发药；如病人突然发生呕吐或呕血，应查明情况后，遵医嘱再行处理。特殊加工：若需碾碎的药物，则将药物在研钵内碾碎，以药匙盛入药杯内。增加或停用某药物：应及时告诉病人；当病人提出疑问时，应重新核对。危重病人给药：应喂服，鼻饲病人应将药粉用水溶解后，从胃管灌入，再以少量温开水冲洗胃管。用药指导：发药时，要根据药物不同的特性进行用药指导。严格执行三查八对：带上执行单，必须一次一人从药盘中取出。不可同时将2位病人的药一次发。特殊情况：若病人不在病室或因故暂不能服药，应将药物取回，适时再发或交班；若病人拒绝服药，应了解原因并及时向主管医师反映。三、静脉治疗（参照WS/T433-2013《静脉治疗护理技术操作规范》制定）资质要求实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。PICC置管操作由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的操作者完成。2010年9月生效2014年12月第一次修订基本原则静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。所有操作执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。穿刺针、导管、注射器、输液（血）器、及输液附加装置等一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则。操作前后执行WS/T313医务人员手卫生规范，、不以戴手套取代手卫生。置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包或护理盘。CVC、PICC、PORT穿刺及维护的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。。消毒时以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒两遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不应使用丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。输液工具选择外周静脉导管（PVC）一次性静脉输液钢针适用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用；外周静脉留置针适用于短期静脉输液治疗，不用于腐蚀性药物等持续性静脉输注。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）适用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。输液港（PORT）适用于任何性质的药物输注，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。中心静脉导管（CVC）适用于任何性质的药物输注，血液动力学监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。静脉输液管理包括PVC、PICC、PORT、CVC、PN见《静脉治疗护理操作规程》密闭式输血管理：详见《输血管理制度》四、其它给药术范围：包括吸入术、滴入术、栓剂给药术等。核对：操作全过程严格执行三查八对。无菌：注意无菌操作。病人身份确认：确认病人并取得病人良好合作。五、药物过敏试验(参照药物说明书要求)范围：包括青霉素过敏试验以及青霉素族药物过敏试验、破伤风抗毒素（TAT）过敏试验、普鲁卡因过敏试验、碘过敏试验等。方法：要求准确配制药液，严格掌握操作方法，认真观察反应。判断：双人正确判断结果，在医嘱单上双签名。紧急情况：事前做好急救的准备和熟知急救措施。延时观察：门急诊病人在药物过敏试验的20分钟内不得离开注射室，护士应经常观察病人有无胸闷、气促、皮肤瘙痒等过敏症状。出具证明：门诊病人在青霉素皮试结果判断为阴性时，护士开给病人青霉素试验阴性证明，提醒病人阅读证明。病人凭阴性证明配药，并在本次处方所配药物注射时随带此证。结果呈阳性者，禁用青霉素类药物，在病人的门诊病历卡上盖上青霉素阳性印章，并告知病人。结果标示：住院病人青霉素皮试结果阴性，将青霉素阴性结果录电脑。若结果呈阳性，须同时在体温单、医嘱单、床头卡、门诊病历卡、病人一览表、病人手腕带、护理工作日志等处做好醒目标志，同时口头告知病人和家属，必要时作好交班。其他：住院病人在住院期间使用某药物时发生反应，若经医生证实为药物过敏反应，护士在体温单、医嘱单、床头卡、门诊病历卡等处做好醒目标志，同时口头告知病人和家属。其他药物敏感试验，如结核菌素试验、链霉素过敏试验、破伤风抗毒素过敏试验及脱敏注射法、普鲁卡因过敏试验、碘过敏试验见护理常规。第十九节消毒隔离制度一、病房消毒隔离制度人员准备：诊疗、换药、注射、处置工作前后，医务人员按医院感染控制科SOP做好标准防护（手卫生和个人防护用品的应用等），并严格执行无菌操作规程。治疗室：治疗室每日定时用紫外线行空气消毒2次并记录；治疗开始前治疗室操作台、柜、车表面用500mg/L有效氯擦拭；每天治疗室用500mg/L有效氯消毒液擦地，治疗室每周大扫除一次；治疗室抹布与拖把等专物专用，并有标记，每次使用后清洗消毒干净并待干备用。治疗车：治疗车上层为清洁区，下层为污染区；车上配有洗手液。无菌物品：开启的无菌物品、抽吸的各种溶媒须注明开启日期及时间，不得超过24小时，铺好的无菌盘不得超过4小时，抽出的药液不得超过2小时；治疗室无菌物品专柜存放，按灭菌日期依次排放，所用的无菌物品由供应室统一配送。病室：病区各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿法扫床，一床一巾，污衣污被入袋放置；每日擦床头桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干；每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换；病室和走廊地面每日清水擦地2次；重点部门用500mg/L有效氯消毒液擦试，每日2次；病室地面被患者血液/体液污染时，先去除污染物，再用500mg/L有效氯消毒液擦试。使用后物品处理：患者使用过的氧气管、口服药杯等一次性物品，使用后放入黄色垃圾袋中。注射器用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中。浸泡便器用500mg/L有效氯消毒液，隔离患者的便盆用1000mg/L，时间均为30分钟。消毒液现配现用，便盆为一人一盆，所有便盆每周总消毒1次。浸泡体温表消毒液浓度为2000mg/L，第一步：浸泡消毒5分钟，取出体温表清洗揩干,并将水银柱甩至35℃以下；第二步：浸泡消毒30分钟；第三步：冷开水冲洗揩干备用。消毒液每日更换，盛器、离心机每周总消毒至少一次。呼吸机罗纹管、呼吸气囊、气管套管、舌钳、开口器等用后应清洗后高温高水平消毒，不适用高温消毒可选用戊二醛浸泡灭菌。（送供应室统一消毒）7. 医疗垃圾与生活垃圾分类放置，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，并注明种类、科室和日期。8. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。9. 其他如各特殊科室消毒灭菌要求详见各科室管理制度。涉及传染病人隔离，执行医院感染控制科病人隔离SOP。二、传染病管理制度（含传染病消毒隔离常规及操作规范）1. 根据《中华人民共和国传染病防治法》，将法定传染病分为甲类、乙类和丙类。甲类传染病为强制管理的传染病如鼠疫、霍乱；乙类传染病是甲流、SARS、爱滋病、病毒性肝炎、麻疹、登革热等；丙类是指流感、风疹、流行性腮腺炎等。1) 对甲类传染病患者和病原携带者、乙类传染病中的艾滋病患者、炭疽中的肺炭疽患者予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定。2) 对除艾滋病患者、炭疽中肺炭疽患者以外的乙类、丙类传染病患者，根据病情采取必要的隔离、治疗和控制传播措施。3) 对疑似甲类传染病患者，在明确诊断前在指定场所进行医学观察。4) 对传染病患者、病原携带者、疑似传染病患者污染的场所、物品和密切接触的人员，实施必要的卫生处理和预防措施。2.医院普通病区工作人员采用标准防护（见医院感染控制SOP）。3. 医院普通病区，原则上不收治传染性疾病患者；住院病人一旦确认或疑似传染病在等待转诊期间，根据不同传播途径立即采取相应隔离措施：1) 接触传播的隔离a) 应将患者安置于单人病房，条件受限时，应遵循如下原则：优先安置容易传播感染的患者，如大、小便失禁的患者；如条件不允许可以将感染或定植相同病原体的患者安置在同一病房。b) 当需与未感染或定植相同病原体的患者安置于同一病房时，应做到床边隔离，遵循如下原则：床间距应≥1m，并拉上病床边的围帘；在接触该患者时，应穿戴个人防护用品，并规范执行手卫生。应限制患者的活动范围。应减少转运，如需要转运应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环