《伤寒论》治疗咳喘分的重痰饮法

《伤寒论》治疗咳喘分的重痰饮法

《伤寒》是中医经典著作，确立了中医辨证论治的原则和方法。虽然这本书中没有关于咳嗽和哮喘的专门文章，但与肺系疾病有关的各种疾病的症状为“咳嗽和哮喘”、“上升气”和“气逆”，并制定了相应的治疗方法和处方。探寻《伤寒论》治疗咳喘学术思想及理法方药规律,对于提高临床辨治咳喘疗效具有重要的指导价值。1汗法1.1“宜麻黄汤”组《伤寒论》35条谓:“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。风寒外束,卫阳被遏,营阴郁滞,故出现无汗,肺合皮毛,表闭则肺气必郁遏不得宣散,发生气喘等太阳伤寒表实的证候。治以发汗解表,宣肺平喘,用麻黄汤。方中麻黄发汗宣肺平喘,桂枝解肌散寒以助麻黄发汗,杏仁宣降肺气以增麻黄平喘之力,炙甘草调和诸药。如此,表解肺气得宣,喘息随之而愈。36条谓:“太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤”。此虽是太阳与阳明合病,而戒之以“不可下”,说明病情仍以太阳伤寒表证为主,从经络上讲,胸部外连太阳,下接阳明,太阳病风寒外束,可发生气喘,阳明里热熏蒸,也可发生气喘,但阳明之喘必与腹满同见,今不言腹满,而是胸满,表明不是阳明里实之喘,故禁用攻下,其治疗也就理所应当地以治表为主“宜麻黄汤”。235条谓:“阳明病,脉浮,无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤”。系太阳病初传阳明而太阳表实证还在(脉浮,无汗而喘),故仍用麻黄汤治疗以发汗解表,宣肺平喘。1.2加核桃仁汤解肌,治肌定气《伤寒论》18条谓:“喘家作,桂枝汤加厚朴杏子佳”。43条谓:“太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之”。无论是患者原有喘病宿疾复因外感风寒而引发喘,还是太阳表证误用下法后发生微喘,其病机皆为风寒迫肺,肺气上逆所致,故用桂枝加厚朴杏仁汤以解肌祛风,降气定喘。方中桂枝汤解肌祛风,调和营卫;厚朴、杏仁降气平喘,消痰导滞。如此表里同治,标本兼顾,咳喘乃愈。然18条为急则治标之法,因此喘为宿疾,被新邪引发,较难根治,故只交待使用本方有较好的效果。43条“微喘”,说明程度不甚,为误下后的暂时情况,故用本方主治,如果不是微喘而是大喘,就非本方所能胜任,所以喘的程度如何,辨证时必须注意。1.3水饮停蓄治疗《伤寒论》40条谓:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”。41条谓:“伤寒,心下有水气,咳而微喘……小青龙汤主之”。“伤寒表不解”言太阳伤寒表证仍在,“心下有水气”说明水饮停蓄在心下胃脘部,外寒引动内邪,内外合邪,水寒上逆射肺,肺气失宣,则可出现咳嗽或喘、“咳而微喘”,每见咳吐大量白色泡沫样稀痰,所以以上两条实言太阳伤寒兼水饮内停所致咳喘的证治,故用发汗解表、温化水饮之小青龙汤治疗,水饮化,则咳喘等症自愈。其方为麻黄汤与苓甘五味姜辛汤的合方,由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、半夏、甘草组成。方以温为主,温散结合,内温外散,是“病痰饮者,以温药和之”治则的具体体现。本方偏于辛温燥烈,久服则易伤阴动阳,故仅在治疗咳喘急性发作时以救急,咳喘稍平息后,以补脾祛痰之剂善后。2清代法律2.1“汗出而感冒”《伤寒论》63条谓:“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。162条谓:“下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。上两条原文用“汗出而喘”除外“无汗而喘”的麻黄汤证和“不汗出而喘”的小青龙汤证。用“不可更行桂枝汤”除外风寒表虚的桂枝汤证。用“无大热”除外以“汗出微喘”的阳明实热迫肺证。太阳病发汗不得法或发汗太过,或误用,均可使邪热内传,热壅于肺,导致“汗出而喘”。“无大热”是指表无大热,实乃热壅于里,并非热势不甚。原文中未言恶寒,说明汗后病已由表入里,寒邪入里化热,故用麻杏甘石汤以清热宣肺,肺热清则咳喘汗出自愈。此方中石膏用量倍于麻黄,轻宣肺中郁热而定喘逆,杏仁宣肺降气而治咳喘,甘草和中缓急,调和诸药,四药相伍,宣肺清热,降逆平喘。2.2阳明气分热盛之滞《伤寒论》221条谓:“阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。”本条言脉浮紧,一般多见于太阳表证,然而表证必有恶寒,今不但不恶寒反恶热,可见此时的脉浮而紧是阳明气分热盛邪实,热盛于外故脉浮,邪实于里故脉紧。由于阳明热盛,阻滞气机故腹满而喘。此种喘,条文中虽无明确指出用何方治疗,但据症而知:虽然阳明热盛气滞,尚未出现潮热、手足濈然汗出等燥结证候,因此只宜白虎剂清阳明气分之热,柯韵伯《伤寒来苏集》说:“石膏大寒,寒能胜热,味甘归脾,性沉而主降,已备秋金之体;色白通肺,质重而含津,已具生水之用。知母气寒主降,味辛能润,泄肺火而润肾燥,滋肺金生水之源。”如是石膏、知母、甘草、粳米四药相合,治防并举,阳明气分之热得清,肺胃之阴得滋,气机调畅则喘症等自平。2.3“见表证为《伤寒论》34条谓:“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”。此条主要言太阳表证误下后,表证既未得解,病邪又入里化热,内迫大肠,从而导致下利的证治。其中“喘而汗出”是其兼症之一,因肺与大肠相表里,里热壅盛,上蒸于肺故喘,外蒸于体表则汗出,故治用表里双解之葛根芩连汤以清热透邪,坚阴止利。3“新安”则“大承气汤”攻下实热,荡涤燥结:《伤寒论》212条谓:“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,……微喘直视……大承气汤主之”。242条谓:“病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,有燥屎也,宜大承气汤”。208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘……大承气汤主之”。以上3条,皆言阳明腑实兼有喘证的证治。阳明燥热与糟粕互结,腑气不通,故出现一派阳明腑实的证候(痞、满、燥、实、坚俱备)。肠腑阻滞不通,气机上逆于肺,故又出现“微喘”、“喘冒不得卧”、“腹满而喘”的证候。治