心肌梗死护理常规治疗护理标准作业程序

XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数1/3SOP-101173-护理部急性心肌梗死护理标准作业程序版本2017-12-A1.目的：为了加强护理质量控制，达到标准化管理，保障患者安全2.范围：适用于急性心肌梗死患者的护理。3.权责：3.1全体护理人员：严格执行该项护理标准作业程序。3.2临床相关科室护士长：做好科室员工培训工作，并检查督促护理标准作业程序落实和做好持续改进。3.3护理部：负责对该护理标准作业程序的培训、检查和修订。4.定义：急性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心律失常、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"休克或\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心力衰竭，常可危及生命。5.作业内容：5.1护理问题/关键点1)疼痛2)活动无耐力3)有便秘的危险4)潜在并发症：心律失常、休克、急性左心衰、猝死5)恐惧6)知识缺乏5.2评估5.2.1初始评估症状与主诉：入院方式，胸痛的部位、性质、诱因、持续时间及有无呼吸困难、恶心、呕吐、出汗等伴随症状。监护与查体：密切观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度。检验检查结果：18导心电图，心超，心肌坏死标志物，血常规、电解质等。病史（危险因素评估）、诱因、既往用药情况。坠床／跌倒风险评分、ADL评分、Braden评分。心理社会状况出院计划：出院后去处、主要照顾者、连续性护理需求5.2.2持续评估5.2.1患者主诉、症状：疼痛的部位、程度、性质、持续时间，有无放射痛，有无伴随症状如：面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。5.2.2持续心电监护：密切观察心率、心律、呼吸、血压、血氧饱和度等。5.2.3检验检查结果：密切关注心电图和心肌坏死标志物变化，电解质、血常规等。5.2.4观察药物的疗效与不良反应5.2.5并发症观察：\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心律失常、心源性\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"休克、\t"/item/%E6%80%A5%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%82%8C%E6%A2%97%E6%AD%BB/_blank"心力衰竭5.3干预措施5.3.1休息与活动：发病后第一天应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视；后根据病情逐渐增加活动量，目前主张早期康复运动，制定个体化运动处方。运动必须在心电血压监护下进行，活动量控制在较静息心率增加20次/分左右，同时患者感觉不大费力。5.3.2饮食：低脂、低胆固醇清淡易消化饮食，增加蔬菜水果摄入，少量多餐。保持大便通畅，无腹泻患者常规应用缓泻剂。5.3.3治疗护理直接PCI患者做好冠脉介入前准备和指导。见《冠状动脉介入术护理标准作业程序》（文件编号：）鼻导管给氧，以增加心肌供氧。用药护理：阿司匹林300mg，波立维300mg嚼服；胸痛剧烈患者及早予吗啡静脉注射，必要时5min重复1次，注意有无呼吸抑制、低血压等不良反应。XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数2/3SOP-101173-护理部急性心肌梗死护理标准作业程序版本2017-12-A5.4干预措施5.4.1疼痛护理疼痛发作时，立即协助患者卧床休息。给予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同时予床边12导联或18导联EKG，注意心电图的变化。止痛治疗的护理：遵医嘱给予吗啡或杜冷丁止痛，，使用硝酸甘油针应监测血压变化，维持收缩压在100mmHg以上。溶栓治疗的护理：.1评估患者是否有溶栓的禁忌症。.2完善溶栓前检查：血常规、凝血功能、肾功能、心肌酶等。.3遵医嘱准确及时使用溶栓药物，注意观察有无不良反应。.4溶栓疗效的观察。需急诊PCI治疗者，做好介入前准备和术前指导。5.4.2心理护理保持环境安静、舒适，尽量减少打扰。将监护仪的报警声音量调低，以免影响患者休息，增加患者心理负担。烦躁不安者，可使用安定使患者镇静。5.4.3注意药物不良反应的观察和处理(详见急性冠脉综合征护理常规)5.4.4并发症的护理：注意观察各种并发症的先兆症状，及时发现并通知医生(常见并发症包括心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死)。5.5健康教育5.5.1饮食指导少食动物脂肪和含胆固醇较高的食物，如动物内脏等。以进食植物油为主，每天半两左右，多吃新鲜水果和蔬菜。进食清淡，不食过咸的食物，如咸菜、咸酱瓜、咸鱼等。忌食辛辣刺激性食品。戒除烟酒，不喝咖啡、浓茶。5.5.2运动指导根据病人情况进行个体化指导，病情未稳定者绝对卧床休息，给予肢体被动运动，视病人情况在护理人员协助下禁食、洗漱、擦浴、穿脱衣物等，进行肢体主动活动锻炼，根据病情恢复情况可逐渐过渡到床边坐位休息，直至床边活动等。运动康复必须在心电监护下进行，应密切观察各项心血管指标的变化。暂停活动指标：心率≥110次/分；收缩压上升20mmHg或以上，或收缩压不升高反而降低；出现心绞痛、胸闷、气短、心悸、眩晕、晕厥、面色苍白、大汗等表现；活动时ST段下移≥0.1mv或上移≥0.2mv；出现严重心律失常。XX医院文件编号制定单位名称页数/总页数3/3SOP-101173-040护理部急性心肌梗死护理标准作业程序版本2017-12-A6.注意事项：6.1要求护理人员要掌握各种疾病护理标准作业的内容及制定常规的理论依据，在工作中自觉执行；6.2在护理工作中必须严肃认真，疾病护理标准作业程序不能任意改变，以免加重病情或发生意外；6.3为适应医学科学发展需要，对疾病护理标准作业流程应及时进行修改和充实；6.4护理人员要掌握病情变化，加强护理，做到有的放矢；6.5护理人员应掌握病人的心理状态，依据病情和病人心理状态进行心理护理。7.相关文件：7.1《内科护理学》人民卫生出版社第6版7.2《浙江省内科护理常规》浙江省护理中心7.3中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑