一例肝硬化合并上消化道出血患者的药学监护课件

一例肝硬化合并上消化道出血患者的药学监护患者病情简介2年前无明显诱因出现呕血，呕吐鲜血量约100ml，黑便量月250ml，同时伴有胸闷、气短、心慌、乏力，就诊于盛京医院，给予内镜下胃底静脉曲张硬化治疗，术后给予止血、保肝等治疗，病情平稳后出院。1天前患者因进食饺子后出现呕吐咖啡样物量约750ml，黑便7次，量约500ml，伴有胸闷、气短及心慌，上腹部疼痛，疼痛性质为刺痛，无放散痛，无发热、寒战，当地医院给予止血等治疗。基本情况主诉现病史男，52岁，已婚。反复呕血、黑便2年，再发1天患者病情简介既往史乙型病毒性肝炎病史10余年，口服恩替卡韦治疗。肝硬化病史8年。1年前发现原发性肝癌，于东方肝胆医院行介入治疗。否认冠心病、高血压、糖尿病病史，否认其他手术史，否认药物及食物过敏史。初步诊断1.消化道大出血2.肝硬化3.乙型病毒性肝炎4.原发性肝癌5.肝癌介入术后肝硬化肝硬化是各种慢性肝病发展的晚期阶段。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门静脉高压为主要表现，常出现多种并发症。病因：①病毒性肝炎②慢性酒精中毒③非酒精性脂肪性肝炎④胆汁淤积⑤肝静脉回流受阻⑥遗传代谢性疾病⑦工业毒物或药物⑧自身免疫性肝炎⑨血吸虫病⑩隐源性肝硬化并发症：食管-胃底静脉曲张性出血、感染、肝性脑病、电解质和酸解平衡紊乱、原发性肝细胞癌、肝肾综合征、肝肺综合征、门静脉血栓形成LOGO治疗—一般治疗1.休息代偿期宜减少活动、避免劳累，失代偿期尤当出现并发症时需卧床休息。2.饮食以高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物为原则。盐和水的摄入视病情调整。禁酒，忌用对肝有损害药物。有食管静脉曲张者避免进食粗糙、坚硬食物。3.支持疗法病情重、进食少、营养状况差的患者，可通过静脉纠正水电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。治疗--抗纤维化治疗

慢性乙型肝炎中华医学会肝病分会推荐治疗方案如下：肝功能失代偿乙型肝炎肝硬化患者，治疗指证为HBVDNA阳性，ALT正常或升高。治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，但只能延缓疾病进展，不能改变最终结局。干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，肝功能失代偿患者禁忌使用。病毒复制活跃和炎症活动的肝功能失代偿肝硬化者，可给予拉米夫定治疗，以改善肝功，但不可随意停药。拉米夫定耐药者可使用恩替卡韦等。治疗--抗纤维化治疗治疗--并发症的治疗

肝硬化患者发生消化道出血的主要原因是食管-胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病肠病及消化性溃疡，其中最严重为为食管-胃底静脉曲张破裂引起的出血。肝硬化合并上消化道出血时应该如何治疗呢？出血的原因不同，其治疗措施也不尽相同。如重度食管静脉曲张可胃镜下食管静脉套扎，硬化，组织胶局部注射；同时伴有脾大，脾功能亢进（贫血，血小板、白细胞减少）者，可手术切脾，贲门周围血管离断；暂时不接受手术或内镜下治疗者，可以药物降低门脉压力，预防出血。消化道出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血急性出血的治疗死亡率高，急救措施包括防治失血性休克、积极的止血措施、预防感染和肝性脑病等。预防再次出血在第一次出血后，70%的患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。急性出血的药物治疗上消化道出血的治疗非静脉曲张性出血：生长抑素及其类似物质子泵抑制剂静脉曲张性出血：生长抑素及其类似物质子泵抑制剂血管加压素及其类似物广谱抗生素初始治疗方案凝血药物的选择LOGO凝血药物的选择抑酸药物的应用维持胃内pH＞6.0是止血的关键！起效快，抑酸作用强。肾功能受损者不需调整剂量，肝功受损者需酌情减量，与肝细胞色素P450的亲和力较低，有Ⅱ期代谢途径。泮托拉唑钠钠粉针治疗上消化道出血的关键是维持胃内PH＞6

！由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血需在PH＞6.0时发挥作用，且新形成的凝血块在PH﹤5.0的胃液会迅速被消化。故抑制胃酸分泌，提高胃内PH值具有止血作用。【中国医师协会急诊医师分会

】推荐使用PPIs因为H2受体拮抗剂不能可靠和恒定升高pH＞6.0。注意生长抑素的应用作用机制：降低胰高血糖素的浓度，减少门静脉血流选择性的收缩内脏血管，降低门脉压力；抑制胃酸及胃蛋白酶的分泌，增强胃黏膜对H+的拮抗，减少刺激。促进血小板的聚集及血块的收缩首剂负荷量250ug快速静脉滴注后持续进行250ug/h静脉滴注，出血停止后（一般在12~24小时内)，继续用药48~72小时，以防再次出血。通常的治疗时间是120小时。监护点：速度要求严格—

静脉泵入给药开始时可引起暂时性血糖下降。

注意监测血糖。患者病情

患者9月7日行胃镜检查提示食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病。血常规：白细胞3.0×10^9/L↓；中性粒细胞百分比75.3%↑；红细胞2.14×10^12/L↓；血小板36×10^9/L；血红蛋白69g/L↓；蛋白：总蛋白测定47.5g/L↓；血清白蛋白测定25.7g/L↓。患者血常规检查提示三系血细胞均有减少，医生考虑患者存在脾亢。建议患者家属考虑脾切除。患者有低蛋白血症，给予补充白蛋白及利尿治疗。LOGO预防再次出血可以在内镜下对曲张静脉进行套扎，无条件作套扎可以使用硬化剂注射，对胃底静脉曲张宜采用组织胶注射治疗。还可以采用药物预防再出血。首选药物为β-受体阻滞剂普萘洛尔，该药通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力，普萘洛尔由10mg/d开始，逐日加10mg，逐渐加量至静息心率降为基础心率75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯可能更好降低门静脉压力。使用普萘洛尔的注意事项：1.支气管的β2受体激动时使支气管平滑肌松弛，β受体阻断药则使之收缩而增加呼吸道阻力。

但这种作用较弱，对正常人影响较少，只有在支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，有时可诱发或加重哮喘的急性发作。2.普萘洛尔并不影响正常人的血糖水平，也不影响胰岛素的降低血糖作用，但能延缓用胰岛素后血糖水平的恢复，掩盖低血糖症状如心悸等。

3.普萘洛尔有抗血小板聚集作用。

注意监测血常规注意监测心率LOGO预防再次出血9月9日（入院第4天）停用生长抑素，改用醋酸奥曲肽0.1mg，皮下注射，3/日。奥曲肽是生长抑素类似物。生长抑素半衰期很短，需要使用微型泵持续静滴，中间若停药会使血药浓度有较大波动，因此注射完后突然停药会造成胰岛素、胰高血糖素等出现短暂升高，对于伴有基础疾病的患者有一定安全隐患。奥曲肽半衰期明显延长至90-120min，使给药时血药浓度的稳定性更好，也不会造成胰岛素、胰高血糖素等反跳高分泌现象，因此可以采用皮下注射的方式使用；奥曲肽增强了对生长抑素受体2,3,5的选择性，所以理论上也减少了对肝脏、心脏和肺的影响。与生长抑素相比奥曲肽的优点奥曲肽的不足之处就是起效比生长抑素略慢，一般不用于急性出血期的治疗。但有文献报道两者用于肝硬化上消化道出血，其止血有效率无显著差异。患者情况患者经过减少内脏血流、止血、抑酸、营养支持等治疗后，现病情平稳。查胃镜未见活动出血点或血栓，复查血常规白细胞2.0×10^9/L↓；血红蛋白73g/L↓；血小板压积0.038%↓；红细胞2.34×10^12/L↓；血小板38×10^9/L。再次建议患者考虑脾切除术，患者拒绝，准予出院。出院后