开放式突围根治术与联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎的疗效比较

开放式突围根治术与联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎的疗效比较

在耳乳突炎（胆脂瘤或骨肿瘤）的手术治疗中，在完全切除病变的基础上，如何保存和改善听力是一直关注耳科医生的中心主题之一。本文总结分析1990～1997年间随访3年以上的113例乳突根治伴鼓室成形术病例,对比分析了开放式乳突根治鼓室成形术(OMT)与闭合式乳突根治鼓室成形术(intact-bridgetympanomastoidectomy,ICT)(或称联合进路鼓室成形术CAT)的特点及治疗效果。1数据和方法1.1omt和cat手术前气导平均阈值的比较本组113例住院患者,反复耳流脓、听力下降病史2～20年,根据临床检查及CT、X线影像学诊断为慢性化脓性中耳乳突炎(胆脂瘤型/骨疡型),其中68例行OMT手术,45例行CAT手术。行OMT手术的病例年龄10～62岁,平均31.9岁,男44例,女24例。术前气导纯音测听(puretoneaudiometry,PTA)平均58dBHL(0.5、1、2kHz气导平均阈值);行CAT手术的病例年龄7～68岁,平均29.3岁,男27例,女18例,术前气导PTA平均55.5dBHL,16例行一期鼓室成形术,29例行分期鼓室成形术。1.2手术1.2.1术后反渗透膜水肿适应证为病变广泛但尚具备鼓室成形术条件者。本组68例中,病变主要位于乳突、上鼓室、鼓窦,为胆脂瘤肉芽组织。有45例中、下鼓室粘膜正常;13例粘膜水肿;10例鼓室粘膜与紧张部鼓膜少许粘连,听骨链均有不同程度的粘连、侵蚀及部分缺如,其中4例仅残余镫骨底板。术中开放乳突、鼓窦、上鼓室并与中耳腔一体化,磨低外耳道后壁面神经嵴,根据术中鼓室情况行听骨链重建,颞肌筋膜修复鼓膜并覆盖上鼓室鼓窦及部分乳突腔。术中以自体听骨重建镫骨鼓膜连接15例、异体听骨8例、自体皮质骨5例、金属钛钢16例、保留听骨链18例,移植筋膜与镫骨头直接相连的小鼓室手术6例。1.2.2松茸部本组45例,适应症为病变位于上鼓室、后鼓室、鼓窦者。手术开放乳突、鼓窦、上鼓室,经面神经隐窝切入中鼓室,保留外耳道后壁,鼓膜松弛部以颞肌筋膜修补。16例鼓室粘膜正常,行一期听骨链重建,重建听骨材料为自体听骨(3例)、保留听骨链(5例)、异体听骨(5例)、钛钢(3例);29例因中下鼓室粘膜水肿、粘连、咽鼓管口阻塞,摘除残余听骨链,鼓室内置硅胶膜后半年行二期鼓室成形,听骨链材料为自体听骨(3例)、异体听骨(3例)、钛钢(6例)、生物陶瓷(12例),3例因二期病变复发改行乳突根治术,2例未行二期手术。2出现复发率及部位2.1OMT手术68例,术后3月术腔均上皮化,鼓膜愈合良好,术后纯音听力气导PTA47dBHL,随访3年以上,纯音听力气导PTA平均46dBHL,较术前纯音听力提高12dBHL;2例半年后复发,2例2年时复发,复发率5.8%,复发部位主要位于上鼓室、鼓窦,为胆脂瘤肉芽组织,4例复发者均行乳突再根治术后干耳。2.2CAT手术45例,16例一次性乳突根治鼓室成形术者中2例术后半年不干耳,改行乳突根治术。29例半年至1年行二期鼓室成形术者中2例术中发现上鼓室及鼓窦区域有胆脂瘤复发,改行开放式手术,3例1年后复发,2例2年后复发,2例4年后复发,其病变复发部位均位于上鼓室、鼓窦及面神经隐窝处。45例术后3个月纯音听阈气导平均47dBHL,术后随访三年以上,PTA平均45dBHL,较术前听力提高9.5dBHL,不干耳与复发率为24.4%(11/45)。3讨论3.1术后引流观察胆脂瘤型中耳乳突炎手术的基本原则为在彻底清除病灶的基础上保存和提高现有听力。就OMT手术而言,胆脂瘤病变侵犯范围较广、咽鼓管功能良好、两窗功能正常者均可施行该手术,其特点是术中暴露良好,清除病灶彻底,便于术后引流及换药观察,干耳率较高。CAT手术由Jansen(1963)和Sheehy(1965)提出,目的是在保留外耳道的条件下清除病灶改善听力,该术式保留了传音结构,在听力保存方面,优于OMT手术,据孙建军等(1991)报告CAT手术术后干耳率为94.4%,近期疗效术后4～18个月气导听力提高15～20dBHL。本组病例OMT手术远期听力较术前听力气导平均提高12dBHL,CAT为9.5dBHL,二者并无显著差别,从远期复发率看,OMT为5.8%,CAT为24.4%,就听力保存和远期复发率来看,OMT优于CAT手术。3.2割伤后坐力的原因3.2.1消除ct手术手术的第一目的为清除病灶,其次为建立乳突-鼓室-咽鼓管通气系统,使乳突腔成为含气腔,重建听骨链提高听力。在二窗区域、鼓室窦、前后鼓峡、上鼓室前端等处,如果不能彻底清除病灶,则不宜为追求提高听力而施行CAT手术,否则易于导致病变复发使手术失败。如本组2例二期手术未能行鼓室成形而改行乳突根治术,因其二窗区域均被胆脂瘤覆盖。3.2.2部位手术不介入由于中鼓室经前、后鼓峡与上鼓室相通,或经面神经隐窝与乳突鼓窦相通以利空气气流流动,如该部位手术未建立有效的引流通气道,病变