企业职工伤亡事故调查分析规则

企业职工伤亡事故调查分析规则

国家标准GB6442—86

调查分析的依据、目的本标准是劳动安全管理的基础标准,是对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故(含急性中毒事故)进行调查分析的依据调查分析的目的是:掌握事故情况,查明事故原因,分清事故责任,拟定改进措施,防止事故重复发生。名词、术语事故调查程序事故分析事故结案归档1名词、术语伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中,发生的人身伤害、急性中毒2、事故调查程序死亡、重伤事故,应按如下要求进行调查。轻伤事故的调查,可参照执行。2.1现场处理2.2物证搜集2.3事故事实材料的搜集2.4证人材料搜集2.5现场摄影2.6事故图报告中的事故图2.1现场处理2.1.1事故发生后,应救护受伤害者,采取措施制止事故蔓延扩大。2.1.2认真保护事故现场,凡与事故有关的物体、痕迹、状态,不得破坏。2.1.3为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。2.2物证搜集2.2.1现场物证包括:破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。2.2.2在现场搜集到的所有物件均应贴上标签,注明地点、时间、管理者。2.2.3所有物件应保持原样,不准冲洗擦拭。2.2.4对健康有危害的物品,应采取不损坏原始证据的安全防护措施。2.3事故事实材料的搜集2.3.1与事故鉴别、记录有关的材料a.发生事故的单位、地点、时间;b.受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式;c.受害人和肇事者技术状况、接受安全教育情况;d.出事当天,受害者和肇事者开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序、操作时动作(或位置);e.受害人和肇事者过去的事故记录。2.3.2事故发生的有关事实a.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况;b.使用的材料,必要时进行物理性能或化学性能实验与分析;c.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况;d.关于工作环境方面的状况;包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录;e.个人防护措施状况:应注意它的有效性、质量、使用范围;f.出事前受害人和肇事者的健康状况;g.其它可能与事故致因有关的细节或因素。2.4证人材料搜集要尽快被调查者搜集材料。对证人的口述材料,应认真考证其真实程度。2.5现场摄影2.5.1显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。2.5.2可能被清除或被践踏的痕迹:如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕,火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。2.5.3事故现场全貌。2.5.4利用摄影或录相,以提供较完善的信息内容。2.6事故图报告中的事故图,应包括了解事故情况所必需的信息。如:事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。3事故分析3.1事故分析步骤3.2事故原因分析3.3事故责任分析3.1事故分析步骤3.1.1整理和阅读调查材料。3.1.2按以下七项内容进行分析:见《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441—86)附录A。a.受伤部位b.受伤性质c.起因物d.致害物e.伤害方式f.不安全状态g.不安全行为3.1.3确定事故的直接原因。3.1.4确定事故的间接原则。3.1.5确定事故的责任者。事故类别０１物体打击０２车辆伤害０３机械伤害０４起重伤害０５触电０６淹溺０７灼烫０８火灾０９高处坠落１０坍塌１１冒顶片帮１２透水１３放炮１４火药爆炸１５瓦斯爆炸１６锅炉爆炸１７容器爆炸１８其它爆炸１９中毒和窒息２０其它伤害3.2事故原因分析3.2.1直接原因3.2.2间接原因3.2.1属于下列情况者为直接原因3.2.1.1机械、物质或环境的不安全状态;见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态。3.2.1.2人的不安全行为:见《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为。企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A6不安全状态１防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷２设备、设施、工具、附件有缺陷３个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷４生产（施工）场地环境不良一、防护、保险、信号等装置

缺乏或有缺陷无防护防护不当无防护１无防护罩２无安全保险装置３无报警装置４无安全标志５无护栏或护栏损坏６（电气）未接地７绝缘不良８无消音系统、噪声大９危房内作业１０未安装防止“跑车”的档车器或档车栏防护不当１防护罩未在适当位置２防护装置调整不当３坑道掘进、隧道开凿支撑不当４防爆装置不当５采伐、集材作业安全距离不够６放炮作业隐蔽所有缺陷７电气装置带电部分裸露８其它二、设备设施、工具、附件有缺陷１设计不当，结构不合安全要求２强度不够３设备在非正常状态下运行４维修、调整不良1、设计不当，结构不合安全要求通道门遮档视线制动装置有缺欠安全间距不够拦车网有缺欠工件有锋利毛刺、毛边设施上有锋利倒梭其它２、强度不够机械强度不够绝缘强度不够起吊重物的绳索不合安全要求３设备在非正常状态下运行设备带“病”运转超负荷运转４、维修、调整不良设备失修地面不平保养不当、设备失灵三、个人防护用品用具

缺少或有缺陷个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷１无个人防护用品、用具２所用的防护用品、用具不符合安全要求四、生产（施工）场地环境不良１照明光线不良２通风不良３作业场所狭窄４作业场地杂乱５交通线路的配置不安全６操作工序设计或配置不安全７地面滑８贮存方法不安全９环境温度、湿度不当１、照明光线不良照度不足作业场地烟雾尘弥漫视物不清光线过强２、通风不良无通风通风系统效率低风流短路停电停风时放炮作业瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业瓦斯超限其它４、作业场地杂乱工具、制品、材料堆放不安全采伐时，未开“安全道”迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理其它７、地面滑地面有油或其它液体冰雪覆盖地面有其它易滑物《企业职工伤亡事故分类标准》GB6441—86附录A—A7不安全行为１操作错误，忽视安全，忽视警告２造成安全装置失效３使用不安全设备４手代替工具操作５物体（指成品半成品、材料、工具、切屑和生产用品等）存放不当６冒险进入危险场所７攀、坐不安全位置（如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩）８在起吊物下作业、停留９机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作１０有分散注意力行为１１在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用１２不安全装束１３对易燃、易爆等危险物品处理错误１操作错误，忽视安全，忽视警告未经许可开动、关停、移动机器开动、关停机器时未给信号开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等忘记关闭设备忽视警告标志、警告信号操作错误（指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作）奔跑作业供料或送料速度过快机械超速运转违章驾驶机动车酒后作业客货混载冲压机作业时，手伸进冲压模工件紧固不牢用压缩空气吹铁屑２造成安全装置失效拆除了安全装置安全装置堵塞，失掉了作用调整的错误造成安全装置失效３使用不安全设备临时使用不牢固的设施使用无安全装置的设备４手代替工具操作用手代替手动工具用手清除切屑用夹具固定、用手拿工件进行机加工６冒险进入危险场所冒险进入涵洞接近漏料处（无安全设施）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区未经安全监察人员允许进入油罐或井中未“敲帮问顶”开始作业冒进信号调车场超速上下车易燃易爆场合明火私自搭乘矿车在绞车道行走１１在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用未戴护目镜或面罩未戴防护手套未穿安全鞋未戴安全帽未佩戴呼吸护具未佩戴安全带未戴工作帽１２不安全装束在有旋转零部件设备旁作业穿过肥大服装操纵带有旋转零部件的设备时戴手套3.2.2属于下列情况者为间接原因技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;劳动组织不合理;对现场工作缺乏检查或指导错误;没有安全操作规程或不健全;没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;在分析事故时,应从直接原因入手,逐步深入到间接原因,从而掌握事故的全部原因。再分清主次,进行责任分析3.3事故责任分析3.3.1根据事故调查所确认的事实,通过对直接原因和间接原因的分析,确定事故中的直接责任者和领导责任者;3.3.2在直接责任和领导责任者中,根据其在事故发生过程中的作用,确定主要责任者;3.3.3根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。4事故结案归档材料在事故处理结案后,应归档的事故资料如下: