双侧输尿管造口9例随访及护理干预

双侧输尿管造口9例随访及护理干预

肛门内结石的形成是排尿和大便形成的一般手术方法。对于一些需行膀胱全切除术的膀胱肿瘤患者,因为高龄且伴有心肺功能不全或全身情况不佳,不能耐受回肠或结肠膀胱术,可行膀胱全切输尿管皮肤造口术。但输尿管皮肤造口较平坦,尿液不易收集,且往往为双侧造口,需在双侧腹壁佩戴2个造口集尿袋,对患者的自我形象、生理和心理状态、社会活动功能造成很大的影响,尤其出院后患者将面临造口并发症的困扰及造口给生活、工作、社交带来不便的问题。正确的造口护理能促进患者康复,减少并发症,对提高造口患者的生活质量具有重要意义。我科对2010年1月至2012年8月行膀胱全切双侧输尿管皮肤造口术的9例患者进行出院后造口情况的随访,分析原因,采取相应的护理措施,现报告如下。1术后造口护理本组男6例,女3例;年龄55~79岁;文化程度:大专及以上2例,初高中5例,小学及以下2例。术前2d由责任护士运用案例、图册、幻灯、模型等形式为患者及家属讲授造口的相关知识,以面对面示教的方式对患者进行一对一的相关知识教育和指导,授课包括讲解20min和实践指导20min,每次不超过1h。术后5~7d可以粘贴造口袋,开始给患者及家属播放造口护理的录像,示范更换造口袋的具体步骤,具体讲解裁剪和粘贴造口袋的技巧和注意事项,同时介绍造口护理用品的种类、特性及价格。造口术后会发生造口周围皮肤变化,多与造口用品、排泄物刺激及患者本身内在皮肤敏感性、外界环境的气温、湿度等有关。指导患者如何使用造口附属产品,如皮肤保护膜、皮肤保护粉、防漏膏、防漏棉条等,保持造口周围皮肤清洁,避免刺激及预防感染。术后8~10d提供模拟练习的用品,在护士指导下让患者和家属进行训练操作。出院前让家属在护士指导下给患者更换一侧造口袋,再让患者参与更换另一侧的造口袋,护士对患者及家属的换袋技能进行评估。出院时有2例患者可以自己更换造口袋,其余7例不能自己更换。2护理干预2.1材料和服务管理有研究提示,肠造口者术后6个月内若不能重返术前的社会生活,患者康复的机会大为减少。因此,延伸患者出院后的健康教育尤为重要。科室由1名护士长、3名责任护士、1名医生组成造口小组,由护士长总体负责。术后随访的患者由住院期间的责任护士负责。出院前责任护士为本组患者建立档案,包括患者的一般资料、造口类型、造口局部情况、使用的造口用品型号。提供自行设计的尿路造口健康教育处方,内容包括尿路造口的皮肤护理、造口并发症的观察和处理、造口护理用品的更换、日常生活方面的注意事项及联系电话。告知患者出院后有护士进行电话随访,每2周1次,持续3个月,以后每月1次,持续1年。我院暂未开展造口门诊,告知患者有特殊情况及时电话咨询或回病房就诊。护士记录随访时患者造口局部情况、处理措施及实施后的情况反馈,护士长每月1~2次检查随访记录的及时性和护理干预的有效性。2.2患者及其家属的原因由于造口改变了患者曾经习惯的排尿方式,且造口在腹壁伸缩蠕动或渗血,患者心理压力较大,甚至超过对生理功能的影响。患者离开医院的保健环境并脱离了患者角色,显示出对尿路造口的不适应,对今后生活质量的担忧,普遍存在焦虑自卑的心理。出院后1个月内随访中发现本组患者存在比住院期间更多的担忧,主要担心不能学会自理,担心被人歧视,担心今后的生活状态。通过电话交谈,告知患者对造口要有客观正确的认识,只要掌握正确的造口护理方法及应用合适的造口护理用品,完全可以将造口的不便减小到最低程度,消除心理阴影,增强信心提高自己的护理能力,完全可以获得较高的生活质量。本组1例患者自我护理能力强,乐观自信,提供他的电话让患者之间更深入地交流经验,提高说服力及增强解决问题的能力。造口患者对疾病所采取的态度及行为与家庭的支持也有密切的关系。出院后1~2个月电话随访中,1例患者表现出对造口的厌恶,1例患者不敢直视造口,造口护理全部由家属帮忙。护士及时联系患者家属,希望他们关心和了解患者的心理状态,加强监护,给予患者更多的理解、支持和家庭温暖,帮助患者克服负性情绪,增强生活信心,以应对早期的不适应。后期的随访中,患者心态逐渐平稳,能以平常心态对待造口的存在,自我形象紊乱消除。护理干预过程中发现2例患者家属也出现回避态度,不肯主动帮助患者进行造口护理。护士增加电话随访的次数,关注患者及家属的心理变化,通过多次的心理疏导,家属以更多的关心、爱心和耐心为患者提供支持和帮助。2.3带护者的心理护理干预患者出院后1个月内卧床休息的时间较多,双侧造口比单侧造口的护理步骤更为繁琐,花费的时间更多,需要更大的耐性。因此让他人操作的惰性和自己更换造成的失败,是患者不能自理的主要原因。住院期间患者已接受过造口相关知识的健康教育,但大部分患者对细节不够重视。而且患者住院期间的教育时间短,出院后很难维持住院期间的依从性。电话随访交流中,再次强调患者及家属认真阅读发放的尿路造口健康教育处方,处方中描述更换造口袋的具体步骤及注意事项。比如更换造口袋时的小技巧:(1)造口袋撕下之前,用手轻压造口周围,输尿管内尿液尽量排空,防止更换时大量尿液外溢。(2)更换造口袋的最佳时间是早上起床没饮水前,因为睡眠期间饮水量少,而且经过1个晚上的持续引流,尿液的排放相对减少,造口周围皮肤不会被尿液浸湿,底盘的粘贴较易牢固。(3)将纱布或卫生纸卷成一个塞子,撕下底盘后将塞子压在造口上,纱布和纸会吸收一部分尿液,避免操作中尿液污染周围皮肤及被服。(4)造口周围皮肤干燥,可使底盘粘贴更牢固。为使皮肤干燥,必要时用电吹风吹干皮肤,注意不能吹得时间太长和靠得太近。(5)更换尿路造口动作要快,刚开始最好2人一起操作。护理干预的重点是提醒家属不能全部包办,开始时协助患者完成,但要以患者自己动手为主,不断鼓励患者积极自主操作,掌握技巧后逐步过渡到自己操作,提升成功率的同时也增加患者自我护理的信心。随访4~6月后,2例自理能力差的高龄患者达到部分自理,其余7例患者能自己更换造口袋。2.4正确选择口腔护理材料，指导并发症的观察和处理2.4.1造口护理因素电话随访1~2个月发现,本组部分患者没有正确选择造口护理用品。1例使用自制简易式造口袋,2例使用旧式一次性造口袋,6例使用质量较好的两件式粘贴型造口袋。主要原因是在自理的初学阶段患者常常由于操作步骤和手法不正确,导致造口护理用品的消耗过多,费用过大;质量好的粘贴式造口袋价格较高,销售覆盖面较窄。本组1例由于经济原因和对造口护理不重视,使用橡胶手套自制简易式造口袋,2例由于购买造口护理用品不方便而使用旧式一次性造口袋,6例使用透明的两件式粘贴型造口袋。许瑞华等对265例结肠造口患者做过调查,认为使用粘贴式造口袋患者的并发症发生率明显低于使用其他造口用品的患者,虽然价格较高,有时购买不方便,但从整体来看,粘贴式造口袋优于其他造口用品,建议造口患者使用粘贴式造口袋。我们对没有正确选择造口护理用品的患者进行指导和宣教:自制简易的造口袋质地很差,容易渗漏直接损伤造口黏膜和周围皮肤,对尿液的收集管理效果很差。旧式的造口袋多数以橡胶为原料,密闭不透气,质硬不易与皮肤粘合,影响尿液的收集,容易造成尿液渗漏污染腐蚀周围皮肤及衣裤。简易的和旧式的造口袋体积大,粘贴不牢固,不便于佩戴管理,容易发生造口并发症,并影响正常的衣着和行动,对日常生活和社交活动造成很大的影响。只要护理得当并正确选择适合的造口护理用品,费用不会很高,也能减少并发症的发生率。建议患者通过我们的帮助,选择价格适中质量较好的造口袋,联系商家为他们办理邮购。经上述护理干预,本组3例患者正确选择适合的粘贴式造口护理用品。2.4.2造口周围炎的预防膀胱全切输尿管皮肤造口术后常见的并发症是尿路感染、尿酸结晶、造口狭窄、造口周围皮炎、造口回缩等。造口周围皮炎主要原因是造口用品对皮肤的刺激或造口排泄物侵蚀造口部皮肤,引起接触性或刺激性皮炎。并发症的发生集中在出院后1~3个月内,发生率为56%。本组1例出现尿酸盐结晶、1例出现双侧造口回缩、2例出现造口周围皮炎,其中1例出现尿路感染。对电话指导效果不好且行动不便的1例患者上门家访,发现是由于切口瘢痕引起皮肤不平整导致造口袋粘贴不牢,尿液外渗反复刺激皮肤引起炎症。指导患者使用防漏膏填充不平整的皮肤,使造口底盘粘贴牢固。1例患者为了节约费用,延长造口袋使用时间达10d以上,建议患者2~3d更换1次造口袋,皮炎愈合后5~7d更换1次,造口袋使用时间不超过7d,有渗液要及时更换,以防皮炎再次发生。4例剪裁造口底盘圆孔直径过大的患者,指导其测量造口后再进行底盘剪裁,以大于造口1~2mm为宜,以免剪裁口径过大尿液容易刺激周围皮肤引起炎症。造口周围皮炎的处理:(1)避免频繁更换造口护理用品,最好选用两件式造口护理用品。(2)小心剥离底盘的粘胶,避免用力过猛加重皮肤受损。(3)造口周围皮肤不用消毒剂,采用温水洗净造口周围皮肤后用软纸抹干,若破溃,采用生理盐水清洗,喷上造口护肤粉,皮肤凹陷处及造口粘贴面的口径处涂上防漏膏再粘贴造口袋,更换造口袋后平卧30min确保粘贴更牢固。(4)粘贴新的造口底盘前,要确保皮肤清洁干燥。(5)避免过度清洁皮肤,采用正确的温水清洗皮肤法,并使用专用的造口护肤粉和皮肤保护膜保护敏感的皮肤。(6)造口引流袋每日更换,胀袋时及时排气。经上述护理干预后,本组2例患者造口周围皮炎7~10d愈合,其中1例患者出现腰痛、尿液混浊,检查尿常规示尿路感染,嘱患者多饮水,及时排放尿液防止逆流,按医嘱服用抗生素,1周后尿路感染治愈。1例手术康复后体重增加的患者,由于腹壁脂肪增多引起双侧造口内陷回缩,到病房就诊时经检查评估无相关禁忌证,指导更换凸面造口底盘并佩带造口专用腰带加以固定。建议患者用两条单侧造口专用腰带改装成一条双侧造口腰带,双侧造口都能得到固定、保护的作用。同时进行体格锻炼、均衡饮食、控制体重。2周后复诊,造口黏膜与腹部平面齐平,继续佩戴凸面造口底盘2~3个月,造口黏膜高于腹部平面1~2cm,取得治疗效果。尿酸盐结晶主要因食物的酸碱度、饮水量不足、引流不畅等原因所引起。本组1例患者以少饮水来减少排尿,造口周围皮肤上及尿袋中发现白色的小颗粒。嘱患者增加饮水量达2000ml/d,饮食清淡,酸碱平衡,进食富含维生素C的食物或饮料,可帮助提高尿液的酸性浓度,少食碱性食物,如牛奶、杏仁、芥菜、用发酵粉制成的食物等。对皮肤上的尿酸盐结晶,先用中性肥皂水将造口周围清洗干净,再用1份白醋加1份水稀释后,用纱布沾湿擦拭沉淀在皮肤上的尿酸盐结晶物。纱布很容易将白色颗粒去除,注意酸性溶液不能擦拭造口黏膜。如尿袋内积聚白色的沉淀物,以1份白醋加3份水混合后清洗尿袋。经上述护理干预后,取得较好的效果。3探索患者院外随访,及时掌握健康指导有研究表明,92.1%的造口患者对泌尿造口日常护理知识、造口用品选择、并发症的预防与观察、饮食注意事项、社会心理支持等方面的需求非常迫切。陈苏红对肠造口患者这一特殊人群的研究表明,在加强治疗和护理的同时需进行有针对性的健康指导,不仅仅是住院期间,更要重视患者出院后的健康指导。院外随访是对出院后患者居家护理的健康指导方式,是医院的延伸护理服务。出院后的随访可以帮助患者解决出院后遇到的护理问题,避免从