脑外伤所致精神障碍的类型及鉴定合理时间的探讨

脑外伤所致精神障碍的类型及鉴定合理时间的探讨

随着国家经济的发展，车辆数量迅速增加，道路交通事故频发，脑外伤引起的精神障碍数量日益增多。因此，评估脑瘫外伤引起的精神障碍的任务在中国的司法精神医学领域尤为重要。由于脑外伤后精神障碍的表现多种多样,与躯体损伤发展过程不同,并且由于被鉴定人的心理社会因素掺杂其中,使司法精神医学伤残程度鉴定的难度大大增加。本研究通过对本院司法鉴定室受理的534例脑外伤所致精神障碍的案例进行回顾性分析,分析脑外伤所致精神障碍的类型、伤残程度鉴定的影响因素以及脑外伤所致智能损害的特点,为脑外伤所致精神障碍的精神病鉴定提供一定的参考依据。1对象和方法1.1鉴定资料及被鉴定人收集2007年10月至2009年9月嘉兴市康慈医院司法鉴定室受理的534例鉴定资料,被鉴定人年龄≥16岁,均为道路交通事故致脑外伤出现精神障碍者。1.2学习方法1.2.1韦氏成人智力量表自制调查表内容包括:脑损伤急性期的意识状况、鉴定时脑CT及脑电地形图(brainelectricalactivitymapping,BEAM)检查结果、脑损伤分级、鉴定时间、中国修订版韦氏成人智力量表(WAIS-RC)的结论、委托鉴定的要求及鉴定意见等。1.2.2精神障碍诊断所有案例在脑损伤治疗出院后均委托本院鉴定室作精神病鉴定。由精神科的1名主任医师和2名主治医师组成鉴定组,根据《中国精神障碍分类与诊断标准(第3版)》(CCMD-3)对被鉴定人进行精神障碍的评估及诊断。1.2.3重度智力缺损鉴定时采用WAIS-RC进行智力测验,智力等级为:总智商≥85为正常,70~84为边缘,50~69为轻度智力缺损,35~49为中度智力缺损,20~34为重度智力缺损,总智商<20为极重度智力缺损。但由于被鉴定人的主观或客观原因,WAIS-RC的结论有时并不能真正反映被鉴定人的智力状况,所以鉴定组以WAIS-RC的测量结果为主要参考依据,结合鉴定时的智能检查结果,对被鉴定人的智能损害情况进行综合评定。1.2.4脑损伤程度评估根据1960年中国外科医师学会制定的分级标准,结合原始病例资料记录的被鉴定人的意识状况、临床症状、CT或MRI检查结果,综合评定脑损伤程度。其中Ⅰ~Ⅲ级分别代表损伤程度由轻至重。1.2.5鉴定道路交通事故中鉴定鉴定原则依据GB18667—2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》(简称《道标》)进行伤残程度鉴定。其中Ⅰ~Ⅹ级分别代表损伤程度由重至轻。1.3数据分布特点统计分析软件采用SPSS16.0。根据数据分布特点和研究目的,运用描述性统计分析、Wilcoxon秩和检验、Spearman等级相关分析。检验水准α=0.05。2结果2.1农村地区beam检测结果534例中,男性378例,女性156例。年龄16~78岁,平均(46.16±13.69)岁。受教育年限0~16年,平均(6.39±3.67)年,其中文盲64例、小学225例、初中190例、高中45例、大学10例。农村490例(占91.8%),城市44例。BEAM示无异常146例,轻度异常305例,中度异常60例,重度异常0例,未完成检测者23例。CT示软化灶296例。2.2进行鉴定的频率脑损伤后进行司法精神病鉴定和伤残程度鉴定的时间,在伤后6~12个月进行鉴定的最为多见,有340例(63.7%),其次是伤后12~24个月进行鉴定的114例(21.3%),伤后3~6个月进行鉴定的66例(12.4%),伤后24个月以后进行鉴定的有14例(2.6%)。2.3阳性智能损害情况器质性情感障碍273例(51.1%),其中有271例为器质性抑郁,2例为器质性躁狂。器质性神经症样综合征128例(24.0%)。器质性智能损害96例(18.0%),包括轻度损害65例(12.2%),中度损害27例(5.1%),重度损害4例(0.7%),其中器质性智能损害合并器质性抑郁者2例(0.4%),合并器质性躁狂者2例(0.4%)。器质性遗忘16例(3.0%),其中器质性遗忘合并器质性精神病性症状2例(0.4%)。器质性人格改变13例(2.4%)。器质性精神病性症状5例(0.9%)。器质性癔症样综合征3例(0.6%)。2.4两组未完成原因且完成率按鉴定意见中对智能损害的评定将案例分为非智能损害组(438例)和智能损害组(96例),两组间的性别、年龄及受教育程度等人口学资料差异均无统计学意义(P>0.05)。非智能损害组未完成WAIS-RC评定者167例(38.1%),智能损害组未完成者43例(44.8%),χ2检验显示两组完成率差异无统计学意义(P>0.05)。比较两组间脑损伤程度及WAIS-RC评定结果发现,智能损害组的脑损害程度明显高于非智能损害组(P<0.05),且智能损害组的WAIS-RC评定智力缺损程度明显高于非智能损害组(P<0.05),详见表1~2。2.5智能损害程度与鉴定时间及脑损伤分级的相关性分析在智能损害组,经Spearman等级相关分析,智能损害程度与鉴定时间及脑损伤分级均无相关性(r值分别为0.119、0.151,P值分别为0.247、0.142),详见表3。2.6级鉴定结果:“级鉴定,级鉴定,级鉴定。”伤残程度鉴定结果:Ⅲ级伤残3例(0.6%),Ⅳ级伤残6例(1.1%),Ⅴ级伤残16例(3.0%),Ⅵ级伤残25例(4.7%),Ⅶ级伤残83例(15.5%),Ⅷ级伤残219例(41.0%),Ⅸ级伤残177例(33.1%),Ⅹ级伤残5例(0.9%)。用Spearman等级相关分析来考察影响伤残等级的因素,结果显示脑损伤分级、WAIS-RC评定结果(智力缺损等级)、CT是否异常及BEAM异常分级与伤残等级均呈负相关(P=0.00),r值分别为-0.266、-0.454、-0.264、-0.217,即脑损伤越严重、智力缺损越严重、CT异常、BEAM异常分级越高,伤残等级越高(伤残情况越严重)。3脑外伤所致精神障碍鉴定结果主要出现在被鉴定人脑损伤和智能损害交通事故导致脑外伤后的精神障碍者为数众多,且症状多样,本研究资料的精神障碍类型有器质性情感障碍、器质性神经症样综合征、器质性智能损害、器质性遗忘、器质性人格改变、器质性精神病性症状、器质性癔症样综合征。其发病的病因学尚不清楚,有研究发现,除器质性因素之外,和脑外伤后精神障碍的发生、发展有关的还有心理因素,包括伤前的人格特征,以及伤后对残疾和伤害的心理反应等。脑外伤所致精神障碍的症状、严重程度及功能障碍程度在脑外伤后的不同时期有很大区别,有的呈一过性,有的则迁延不愈,有的随时间推移症状、严重程度变化不大,有的则不断发展、持续加重。一般而言,距离脑外伤的时间越短,患者的精神症状越严重、越明显,随时间推移精神症状大多有不同程度的减轻,因此伤残程度鉴定的时机非常重要。过早鉴定会导致评定的精神伤残偏重,而过迟鉴定,可能会导致赔偿不及时,且当事人可能会主观夸大病情、拖延治疗,致使医疗期限延长,医疗费用增加,因此,过早或过晚地进行伤残程度鉴定都可能会影响鉴定意见的科学性、真实性和客观性。可见,合理的鉴定时机是影响鉴定意见正确性的关键因素之一。目前,我国对于精神伤残的鉴定时机还没有统一的规定,但司法精神病学界一般做法是至少在脑外伤后6个月才进行伤残程度鉴定。汤涛等对此进行了研究,结果提示脑外伤所致精神障碍伤残鉴定,对于轻度伤残以伤后6个月评定为宜,中度伤残以伤后9个月评定为宜,重度伤残统计结论显示鉴定时机为伤后6个月,但综合分析认为重度伤残以伤后9个月评定为宜。本研究中,伤后6~12个月进行鉴定最为多见(63.7%),其次是伤后12~24个月(21.3%),和司法精神学界的一般做法及汤涛等的研究结论相一致。本研究按鉴定意见将案例分为非智能损害组和智能损害组,比较两组的脑损伤程度时发现,脑损伤程度在智能损害组明显高于非智能损害组(表1),说明脑损伤程度越重,造成智能损害的可能性越大。但对智能损害组的资料进行分析发现,智能损害程度与脑损伤分级、鉴定时间均无相关性,和周道玉等的研究结果一致,但与刘翔宇等的研究结果不一致。之所以出现上述结果,是因为脑外伤所致精神障碍较躯体损害相对复杂,外伤后器质性因素和心理社会因素均能影响智能损害的鉴定结果。受伤后送达医院抢救的及时性、医院治疗措施的有效性、受伤部位的不同、出院后家庭康复措施的得当与否以及社会支持系统的影响等因素,均可能影响被鉴定人的智能恢复情况,从而影响智能损害鉴定结果。本研究中,智能损害的鉴定意见和WAIS-RC评定结果存在一定的相关性,但并不完全一致,特别在非智能损害组,WAIS-RC评定显示轻度缺损有54例,中度缺损有4例,重度缺损有1例。在司法鉴定实际工作中,经常会遇到此类情况,被鉴定人在心理测验室表现很差,WAIS-RC得分很低,但司法鉴定组人员在经过详细的精神检查后发现,被鉴定人的智能没有受到明显损害。造成此种现象的原因有以下几个方面,首先,WAIS-RC量表评定本身受到受试者的年龄、受教育程度、生活环境等因素影响,尽管测验材料及评分标准已根据被鉴定人的生活环境等因素做了相应的调整,但仍不能十分准确地反映受试者的智能情况;其次,脑损伤造成被鉴定人的躯体不适感以及继发的焦虑、抑郁等情绪反应,对WAIS-RC测验结果也会造成明显影响;再次,由于鉴定意见直接影响到被鉴定人的经济赔偿或其他福利等问题,伪装或夸大智能缺损程度的情况相当普遍。对于WAIS-RC评定结果在司法精神病鉴定中的价值一直存在争议,近年,有学者提出在测定伤后智商的基础上,结合被鉴定人的伤前智商水平进行综合分析的观点。但是,在实际的鉴定工作中,上述方法存在可操作性差的问题,目前尚未应用于司法精神病鉴定的实践中。针对被鉴定人的“装坏”问题,有学者研制了二项必选记忆测验以鉴别真伪智力低下,尤其能有效识别经验性评定难以定论的伪装,有较高的应用价值。本研究中,伤残程度鉴定Ⅷ级伤残最多,为219例(41.0%),其次是Ⅸ级伤残177例(33.1%)。影响伤残程度鉴定的因素有脑损伤分级、WAIS-RC评定结果、鉴定时的脑CT结论以及BEAM异常分级。为使鉴定意见更准确,还要结合原发性损伤、精神障碍的类型、损伤对被鉴定人的认知功能和行为能力的影响程度、脑损伤