橡皮障改进项目质量管理

综合医院橡皮障改进项目

质量管理

2023.08.15背景1中心内容301.专项工作小组02.应用管理制度03.应用方案04.标准化操作流程05.院内规范化培训制度/培训脚本/记录06.质控数据采集方法与数据内部验证程序07.绩效考核/激励机制08.形成PDCA报告模板解读综合医院版.2.010203橡皮障隔湿术持续改进项目制定执行方案成立专项工作小组进行质量管理成立专项工作小组.2-1成立专项工作小组.2-1一、专项工作小组构成医院质控办医务处口腔科护理部医学装备处二、专项工作小组成员名单人员与以上部门相对应成立专项工作小组.2-1各部门工作内容1、对口腔科护士进行“橡皮障隔离术”相关培训。2、对口腔科护士进行“橡皮障隔离术”相关考核。3、检查橡皮障使用相关器械的消毒隔离情况。质控办1、不定期抽查质检数据和口腔科项目落实情况。2、将本项目执行率纳入口腔科绩效考核。3、协调各相关部门工作。.1、召集并协调各相关部门开展本项工作。2、对口腔科每月数据进行监测。3、每季度提取相关收费项目数据，应用质检管理工具进行数据分析，将结果反馈口腔科。4、如检测数值未能达到既定值，与口腔科共同分析原因，进行相关协调。5、将本项目质控情况纳入口腔科年度绩效考核。医务处口腔科护理部1、制定口腔科《根管治疗中橡皮障隔离术应用制度》。2、制定口腔科《橡皮障隔离术培训制度》，每年对科室医生、护士进行“橡皮障隔离术”培训2次。新入职员工进行该项岗前培训。3、对“橡皮障隔离术”的相关器械进行申购和补充。4、根据口腔器械消毒隔离的要求，对“橡皮障隔离术”相关器械进行消毒。5、分析季度数据，对不达标医生进行指导和帮助。6、将本项内容纳入科室绩效二次分配方案，对不达标医生进行绩效考核。医学装备处1、申购“橡皮障隔离术”使用的相关器械。2、维修损坏的“橡皮障隔离术”相关器械。制定执行方案口腔科“根管治疗中橡皮障隔离术”执行制度“橡皮障隔离术”标准化操作流程橡皮障隔离术培训制度及培训方案橡皮障隔离术培训记录表橡皮障隔离术执行情况相关绩效管理制度根管治疗中橡皮障使用率监测评价2-2“根管治疗中橡皮障隔离术”执行制度1、在根管治疗操作中，为防止术区污染、防止器械误吞误吸、防止消毒液灼伤黏膜，同时为了更好地操作齿科材料，进行感染控制，为术者和患者双方提供更舒适的治疗条件，要求使用橡皮障隔离术。2、对于有呼吸系统疾病患者、认知障碍患者、老人等特殊患者，根据适应症，综合评估后酌情使用。3、橡皮障隔离术使用前要和患者充分沟通，进行相关情况告知，签署“知情同意书”。4、橡皮障隔离术可以医生单独完成，也可以在护士协助下四手完成。5、橡皮障隔离术相关器械严格执行“一人一用一消毒”的原则。橡皮布不可重复使用。2-2-1“橡皮障隔离术”标准化操作流程参照：上海市橡皮障隔离术质控培训教本上海市橡皮障隔离术质控标准橡皮障隔离术现场评分标准2-2-2“橡皮障隔离术”标准化操作流程一、评估病人及环境评估病人是否符合橡皮障使用的适应症全身情况是否耐受治疗口腔情况：所需隔离的口腔软硬组织,确保牙面清洁、牙龈健康询问过敏史告知患者治疗过程及术中注意事项将橡皮障隔离术告知患者，做到有效沟通签署知情同意书评估环境：要求诊室环境安静整洁，适宜操作2-2-2“橡皮障隔离术”标准化操作流程二、用物准备医生及护士洗手、戴口罩备齐用物：检查器械、吸引器管、凡士林、棉签等，必要时可麻醉

常规用物，橡皮障套装用物

三、病人准备核对患者姓名、牙位指导患者就座、系围兜嘱患者漱口调节椅位、灯光2-2-2“橡皮障隔离术”标准化操作流程四、操作步骤医生用凡士林棉签润滑口角护士传递20~30cm牙线给医生护士与医生一起核对病情，明确隔离牙护士选择合适的橡皮布护士准确给橡皮布标记、打孔，清理碎屑护士检查打好的孔边缘圆骨，无撕裂医生合适的橡皮障夹护士用橡皮障夹钳固定住橡皮障夹并传递给医生试戴后收回医生正确使用翼法将橡皮障夹与橡皮布相结合医生或护士润滑橡皮布孔附近区域的反面（光面）2-2-2“橡皮障隔离术”标准化操作流程护士递口镜给医生护士正确协助医生安放橡皮障并固定护士递水门汀充填器予医生护士递牙线予医生医生检查橡皮障与患牙颈部的密合情况护士协助医生上面弓医生观察患者的呼吸情况并询问有无不适主诉，避免遮住患者鼻孔妨碍呼吸配合医生完成患牙的治疗医生及护士在治疗过程中随时观察患者呼吸及病情变化护士协助医生取下橡皮障相关用物嘱患者漱口2-2-2“橡皮障隔离术”标准化操作流程五、操作后医生嘱患者注意事项护士整理用物护士执行一人一擦拭医生及护士洗手2-2-2橡皮障隔离术培训制度及培训方案口腔科每年进行2次橡皮障隔离术科室培训，培训时间为每年1月、7月。科室全体人员必须参加本项培训，并做好签字记录。培训教材：1、《上海市橡皮障隔离术质控培训教本》2、“上海市橡皮障隔离术质控培训视频”3、“上海市橡皮障隔离术质控标准”全体科室人员按照科室安排，轮流参加市、区相关项目培训。本项培训内容纳入员工年终考核（培训项目）。本项目由科主任负责，护理小组长、科室秘书协同执行。2-2-3橡皮障隔离术培训记录培训记录表2-2-4姓名院内培训内容完成情况院外培训内容完成情况时间签字教材视频标准理论实操某某

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橡皮障隔离术执行情况相关绩效管理制度口腔科绩效二次分配方案增补内容：口腔科绩效考核小组每月从信息科获取相关数据。根管治疗中橡皮障隔离术使用率少于上海市质控标准者进行绩效考核。具体考核指标如下表2-2-5根管治疗中橡皮障使用率绩效总系数≤10%0.911%～20%0.9220%～30%0.9430%～39%0.96≥40%1根管治疗中橡皮障使用率监测评价一、橡皮障隔离术基本数据采集方法1.基本数据定义1)根管治疗的总病例数：单位时间内，开展根管治疗患者的总诊疗次数。2)根管治疗中使用橡皮障的病例数：单位时间内，在开展根管治疗过程中使用了橡皮障隔离术的总诊疗次数。2.数据采集方式1)根管治疗的总病例数：单位时间内，在医院HIS数据中，调取包含根管治疗相关项目的收费总次数。2)根管治疗中使用橡皮障的病例数：单位时间内，在医院HIS数据中，调取同时包含橡皮障使用和根管治疗相关项目的收费总次数。2-2-6根管治疗中橡皮障使用率监测评价二、橡皮障隔离术使用率计算公式橡皮障隔离术使用率=(根管治疗中使用橡皮障的病例数/根管治疗的总病例数)x100%注：病例数按照治疗次数计算。2-2-6根管治疗中橡皮障使用率监测评价三、监测方法（一）科室内监测1、操作者：质控办工作人员、口腔科质控专员2、数据调用时间：每月第一周3、数据调用内容：上一月的统计所需项目名称（收费代码）4、数据监控内容：应用以上数据，进行每位医生橡皮障隔离术使用率统计，做好记录。5、口腔科每季度将数据数据汇总，报请院质控办验证。（二）院质控办监测1、操作者：质控办工作人员2、数据调用时间：每季度第一周3、数据调用内容：上一季度的统计所需项目名称（收费代码）4、数据监控内容：应用以上数据，进行口腔科橡皮障隔离术使用率统计，与口腔科上报数据进行比对，做好记录5、形成监测评价报告，反馈口腔科2-2-6质量控制管理方案OfficePLUS23进行管理控制建立PDCA机制各相关部门参与质量控制鱼骨图分析2-3建立PDCA机制2-3-1目标2023年根管治疗橡皮障使用率40%口腔科工作培训、执行、自查纳入医生绩效考核质控办、医务处监测、评价、反馈，结果纳入年度绩效考核口腔科工作形成改进方案不断实施改进PlanDoCheckAct一种质量管理方法将质量管理分为四个阶段计划-执行-检查-处理通过不断循环以实现不断改进项目质控管理的部门及工作内容医院质控办1、召集并协调各相关部门开展本项工作。2、对口腔科每月数据进行监测。3、每季度提取相关收费项目数据，应用质检管理工具进行数据分析，将结果反馈口腔科。4、如检测数值未能达到既定值，与口腔科共同分析原因，进行相关协调。5、将本项目质控情况纳入口腔科年度绩效考核。医务处1、不定期抽查质检数据和口腔科项目落实情况。2、将本项目执行率纳入口腔科年度绩效考核。3、协调各相关部门工作。

.2-3-2202128%

202230%在该项目中，应用

鱼骨图

进行分析，对可能造成橡皮障使用率不能达标的原因进行分析，针对性地提出改进方法，以不断提升根管治疗中橡皮障的使用率……202340%20XX$$%20182-3-3项目持续改进的分析方法项目持续改进的分析方法------原因鱼骨图.2-3-3提高橡皮障使用率管理因素缺乏院内协调护士因素缺乏熟练程度人员不足

缺少配合护士医生因素治疗时间限制项目持续改进的分析方法