临床助理医师-实践技能-病例分析-9.消化系统二

临床助理医师-实践技能-病例分析-9.消化系统二[问答题]1.慢性胃炎的病理正确答案：详见解析参考解析：可见Hp，炎症，萎缩，化生，异型增生等。[问答题]（江南博哥）2.消化性溃疡的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡、肿瘤及其他器质性病变者，可有上腹痛反酸、胃灼热，临床症状酷似消化性溃疡，但X线和胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。(2)卓-艾综合征：即促胃液素瘤，是胰腺非细胞瘤，能分泌大量促胃蛋白酶（促胃液素），刺激胃黏膜壁细胞分泌大量胃酸，使上消化道经常处于酸性环境，导致在不典型部位发生多发性、难治性溃疡，普通制酸药物疗效不好。空腹血清促胃液素常>500μmol/L可帮助诊断。(3)胃癌：疼痛无规律，病程较短，进展较快，疗效差，胃镜和活检病理可鉴别。(4)慢性胆囊炎和胆石症：疼痛位于右上腹，放射至背部，常与进食油腻有关，常伴发热和黄疸，易于鉴别。鉴别困难者可借助B超检查或内镜下逆行胆道造影检查。[问答题]3.直肠脱垂的治疗原则正确答案：详见解析参考解析：①一般治疗：幼儿多可自愈，注意缩短排便时间，便后立即将脱出直肠复位。成人应积极治疗便秘、咳嗽等引起腹压增加的因素。②注射治疗。③手术治疗：直肠悬吊固定术。[问答题]4.直肠肛管周围脓肿的概念正确答案：详见解析参考解析：直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内或其周围间隙发生的急性化脓性感染，并形成脓肿。[问答题]5.痔的概念正确答案：详见解析参考解析：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位为内痔；齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔；内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合为混合痔。多见于成人。[问答题]6.肝硬化的诊断及诊断依据正确答案：详见解析参考解析：(1)主诉与病史①年龄：发病高峰在35-48岁，男性居多。②既往史：可有乙型肝炎、慢性酒精中毒等病史。③症状：代偿期症状较轻，缺乏特异性。以乏力、食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗后可缓解。患者营养状态一般。肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能检查结果正常或轻度异常。失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身多系统症状。(2)体征：肝脏触诊可质地坚硬，脾大；可见黄疸、肝掌和蜘蛛痣等表现。(3)辅助检查①血常规：可有贫血或血小板减少。尿常规检查可出现胆红素，尿胆原增加等。②肝功检查：早期可正常或轻微损害，后期明显肝功能障碍。③乙肝五项检查：乙肝肝硬化者可见表面抗原阳性。[问答题]7.急性胰腺炎的诊断依据正确答案：详见解析参考解析：1.凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺炎有或无形态学改变，排除其他急腹症后可诊断。2.分型Ranson标准：入院时：(1)年龄>55岁；(2)血糖>11mmol/L；(3)白细胞>16×109/L；(4)AST>250U/L；(5)LDH>350U/L。入院48小时后，(6)血细胞比容下降>10%；(7)尿素氮上升>1mmol/L；(8)Pa02<60mmHg；(9)血钙<2mmol/L；(10)碱缺乏>4mmol/L；(11)液体丢失>6L。CT分级：①A级：正常胰腺；②B级：胰腺肿大；③C级：B级+胰周围炎症；④D级：C级+单区液体积聚；⑤E级：多区液体积聚。MAP：具有急性胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Rasson评分<3项，CT分级为A、B、C级。SAP：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，具有下列之一者：局部并发症；器官衰竭；Rasson评分≥3项；CT评分D、E级。[问答题]8.腹外疝的腹股沟疝：临床表现与诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)斜疝①易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，并可降至阴囊或大阴唇。②难复性斜疝：除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。③嵌顿性疝：通常发生在斜疝，表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，不能回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。如疝内容物为肠袢，可伴有机械性肠梗阻的表现。④绞窄性疝：嵌顿性疝进一步发展所致，临床症状严重。长时间绞窄可继发感染，引起疝外被盖组织的急性炎症，严重者可发生脓毒血症。(2)直疝：多见于年老体弱者，主要临床表现是当病人直立时，腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，并不伴有疼痛或其他症状，平卧后多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生嵌顿。[问答题]9.腹外疝的治疗原则正确答案：详见解析参考解析：(1)非手术治疗：1岁以下婴幼儿可暂不手术。伴有其他严重疾病具有手术禁忌证的患者，可选择保守治疗。(2)手术治疗①传统的疝修补术：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。加强腹股沟管前壁最常用的方法有Ferguson法。加强腹股沟管后壁的常用方法有：Bassini法；Halsted法；Mcvay法；Shouleice法。②无张力疝修补术。③经腹腔镜疝修补术。(3)嵌顿性和绞窄性疝：多数情况下原则上需紧急手术治疗。[问答题]10.【病例摘要】患者女性，35岁。主诉：腹胀2个月。查体：全腹部压痛，肝脾助下未及，腹水征（+），腹部触诊有柔韧感。辅助检查：腹水淡黄色，比重1.020，细胞计数4×106/L，分类以淋巴细胞为主，细胞学检查未找到癌细胞。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：结核性腹膜炎。（2）诊断依据①青壮年患者有肺结核病史。②腹胀、腹痛、腹水、腹痛触诊有柔韧感。③腹腔穿刺为渗出液，细胞分类以淋巴为主。2.鉴别诊断（5分）①肝硬化腹水。②腹腔恶性肿瘤。3.进一步检查（4分）①X线胸片。②结核菌素试验。③腹水培养。4.治疗原则（3分）①抗结核化疗。②休息与营养。[问答题]11.【病例摘要】患者女性，40岁，教师。主诉：上腹部反复疼痛8个月余。现病史：患者8个月前无明显诱因下出现上腹部隐痛不适，劳累及饥饿时加重，进食后疼痛可缓解，发作无明显规律性。伴有腹胀、反酸、嗳气，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血。自觉口干、咽干，有时胸闷、气短、食欲缺乏、纳差、乏力。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。查体：T36.5℃，P86次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分，双下肢无水肿。幽门螺杆菌检测：阳性。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：慢性胃炎。（2）诊断依据①上腹部反复疼痛8个月余，进食后疼痛可缓解，发作无明显规律性。②腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。③幽门螺杆菌检测：阳性。2.鉴别诊断（5分）①消化性溃疡。②胃癌。③慢性胆囊炎。3.进一步检查（4分）①胃镜检查。②胃黏膜活组织病理学检查。4.治疗原则（3分）①根除幽门螺杆菌。②修复胃黏膜及对症治疗。[问答题]12.【病例摘要】患者男性，53岁。主诉：上腹部隐痛不适3个月。病史：患者于3个月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血。近半个月自觉乏力，体重较2个月前明显下降，大便色黑。当地医院查2次大便隐血试验，均为（+），Hb96g/L。吸烟15年，每天15支，其兄死于"消化道肿瘤"。查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，眼结膜苍白。心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及肿大，腹部未及包块，剑突下深压痛，无腹肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。辅助检查：上消钡透示胃窦小弯侧有直径约3cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。腹部B超检查未见异常。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：胃癌。（2）诊断依据①有上腹痛、食欲下降、乏力、体重下降、黑便等症状。②剑突下深压痛。③大便隐血试验（+），有贫血症状。④上消钡透示胃窦小弯侧有龛影，位于胃轮廓内，周围黏膜僵硬粗糙。2.鉴别诊断（5分）①胃溃疡。②胃炎。③胃息肉。3.进一步检查（4分）①胃镜加活检病理检查。②腹部CT可了解肝脏、腹腔淋巴结情况。③胸片。4.治疗原则（3分）①开腹探查，胃癌根治术。②辅助化疗。③营养支持治疗。[问答题]13.病例摘要：男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。查体：体温37.3℃，脉搏90次/分，血压120/85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛。肠鸣音正常。辅助检查：血RBC4.77×1012/L，Hb114g/L，WBC12.7×109/L。腹部B超见图6-10。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本病例初步诊断是胆囊结石急性胆囊炎、局限性腹膜炎。诊断依据：(1)上腹部持续性疼痛，进食后发病。(2)右上腹有腹膜刺激体征。(3)血白细胞计数升高。(4)超声显示胆囊内有强回声光团，并有声影，胆囊壁增厚。2.鉴别诊断(1)急性胃十二指肠溃疡穿孔：可有急性上腹痛及腹膜炎的表现，应予鉴别。(2)急性胰腺炎有类似进食后急性腹痛的症状，亦可同时发病，需鉴别。(3)与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻相鉴别，因均可有急性腹痛伴恶心、呕吐的症状。(4)除外内科疾病如心绞痛等，可有反射性上腹痛，易混淆。3.进一步检查(1)血尿淀粉酶：了解病情及胰腺情况。(2)腹部立位平片：除外消化道穿孔。(3)胰腺超声及CT:胰腺炎时可有水肿、坏死的影像学表现。(4)心电图：鉴别心脏疾病，除外心绞痛等引起的反射性上腹痛。4.治疗原则(1)禁食，输液、应用抗生素抗感染治疗。(2)急诊手术治疗，行胆囊切除术。(3)若病情稳定，暂时不手术，条件具备后可择期手术。[问答题]14.女性，35岁，转移性右下腹痛16小时。患者16小时前凌晨出现上腹胀痛，伴恶心，未呕吐，排大便一次正常，便后腹痛未缓解。6小时后转为右下腹痛，伴发热。发病以来未进饮食，排尿2次共约400ml，尿色深黄。既往月经规律，末次月经为10天前。无肝炎、结核病史，无药物过敏及手术、外伤史。无特殊嗜好。查体：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，心肺检查未见异常。腹平坦，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查：血WBC16.5×109/L，N0.89，Hb110g/L，Plt260×109/L。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.急性化脓性阑尾炎2.局限性腹膜炎（二）诊断依据1.急性化脓性阑尾炎转移性右下腹痛伴恶心。WBC计数增高，核左移。2.局限性腹膜炎中度发热，右下腹肌紧张，局限性压痛伴反跳痛。二、鉴别诊断1.消化性溃疡穿孔2.急性胃肠炎3.右侧输尿管结石4.肠梗阻5.妇科急腹症（如右侧输卵管异位妊娠破裂等）三、进一步检查1.立位X线腹部平片或腹部透视。2.尿、粪便常规。3.腹部B超。四、治疗原则1.静脉输液，术前准备。2.抗生素治疗。3.阑尾切除术。[问答题]15.女性，35岁。间断上腹痛6年，伴呕吐1周。患者6年来间断出现上腹痛，多发生于夜间，进食后缓解。近1周间断性上腹痛，进食后腹胀，反复呕吐，呕吐物为大量酸臭宿食。排便量少。发病以来，体重无明显变化。查体：T36.0℃，P70次/分，R16次/分，BP120/60mmHg。皮肤巩膜无黄染。心肺查体无异常。上腹膨隆，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.7×109/L，N0.78，Plt120×109/L。粪常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)幽门梗阻；(2)十二指肠溃疡。2.诊断依据(1)幽门梗阻：①长期间断上腹痛，近期症状再发；②餐后腹胀并呕吐大量酸臭宿食。(2)十二指肠溃疡：①青年患者，慢性病程；②规律性疼痛（以夜间痛为主，进食可缓解），体重无变化。③剑突下压痛。3.鉴别诊断①胃癌；②肠梗阻；③胆石病、胆囊炎。4.进一步检查①胃镜及活组织病理检查；②腹部B超或CT，立位腹部X线平片。③血电解质及动脉血气分析，肝、肾功能，肿瘤标志物；④择期幽门螺杆菌检测。5.治疗原则①休息，支持疗法，维持水电解质及酸碱平衡；②禁食水，胃肠减压。③静脉应用抑酸剂（H2受体拮抗荆、PPI）；④必要时外科治疗。⑤若有Hp感染，择期行根除幽门螺杆菌治疗（PPI、铋制剂十二种以上抗菌药物）。[问答题]16.男性，56岁。乏力4年，腹胀、少尿1周。患者4年前开始感到疲乏无力，食欲减退，劳累后加重，未予诊治。近1周来感到腹胀、尿少，尿量约300ml/d。无发热、盗汗、消瘦。既往无高血压、心脏病、肾脏病史，无肝炎、结核病等传染病史。饮白酒10余年，每日半斤左右。查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，慢性病容，肝掌(+)。浅表淋巴结未触及肿大，巩膜黄染，睑结膜苍白。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下2cm，剑下4cm，质地硬，脾肋下4cm,移动性浊音阳性，双下肢水肿。实验室检查：血常规：Hb88g/L，WBC3.0×109/L，N0.68，10.32，Plt40×109/L。AST72U/L，ALT48U/L，血白蛋白22g/L，HBsAg阴性，AFP25yg/L。肾功能正常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)酒精性肝硬化失代偿期。(2)腹水；(3)脾功能亢进。2.诊断依据(1)酒精性肝硬化失代偿期：①长期大量饮酒史。②临床表现：慢性病程，乏力，腹胀，尿少。③查体：肝大，腹壁静脉曲张，脾大，移动性浊音阳性，双下肢水肿。④肝功能异常，AST>ALT，低白蛋白血症。(2)腹水：腹部膨隆，移动性浊音阳性。(3)脾功能亢进：脾大，白细胞及血小板减少。3.鉴别诊断①病毒性肝炎肝硬化；②原发性肝癌；③其他原因引起的腹水（如结核性腹膜炎等）。4.进一步检查①肝炎病毒学检查，血沉，胆红素检测；②腹部B超或腹部CT，心电图。③腹水常规、病原学及细胞学检查。5.治疗原则①戒酒，休息，饮食疗法，补充白蛋白；②保肝，合理运用利尿剂。③酌情放腹水。[问答题]17.女性，65岁。持续性上腹痛2天，伴发热、少尿5小时。患者2年前，进油腻食物后出现上腹部持续性疼痛，疼痛剧烈，不能平卧，服用"酵母片"及"颠茄"无效。近5小时感发热，尿量不足50ml。既往曾患胆石病多年，间断口服药物治疗。查体：T38.5℃，P108次/分，R26次/分，BP86/60mmHg。神志恍惚。四肢皮温低。巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。肺肝界于右锁骨中线第6肋间，双肺听诊无异常，心率108次/分，律齐。腹部膨隆，腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。实验室检查：血常规：Hb122g/L，RBC4.0×1012/L，WBC19.5×109/L，NO.90，Plt250×109/L。CK-MB20U/L，TnT0.01ng/ml(正常值<0.05ng/ml)。血淀粉酶365U/L。腹部B超：胆囊多发性结石，胆管扩张。胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)重症急性胰腺炎；(2)胆石病。2.诊断依据(1)重症急性胰腺炎：①老年患者，急性病程。既往有胆石病史。②进油腻食物后出现剧烈的持续性上腹部疼痛，伴发热及少尿。③体温达38.5℃，脉搏加速，呼吸急促，血压下降。四肢皮温低。全腹压痛及反跳痛，肌紧张，腹水征阳性，肠鸣音减弱。④血淀粉酶升高，白细胞总数及中性粒细胞比例均增高，心肌坏死标记物正常。⑤腹部B超：胆囊结石，胆管扩张，胰腺肿大，弥漫性低回声改变，腹腔积液。(2)胆石病：既往病史及腹部B超检查所见。3.鉴别诊断①消化性溃疡穿孔；②急性肠梗阻；③急性心肌梗死。4.进一步检查①血脂肪酶，监测血、尿淀粉酶，腹水淀粉酶测定。②肝、肾功能，血胆红素，电解质（尤其血钙）及动脉血气分析。③腹部CT；④立位腹部X线平片；⑤心电图。5.治疗原则①重症监护，禁饮食、胃肠减压。②扩容、补液，营养支持疗法，维持水电酸碱平衡。③合理应用抗菌药物。④抑制胰腺外分泌及胰酶活性，如抑酸剂、生长抑素等。⑤酌情考虑内镜治疗。⑥中医中药治疗及对症治疗（镇痛解痉）。⑦可酌情考虑外科治疗。[问答题]18.患者，女，65岁。上腹隐痛4个月，加重1个月。患者于4个月前无明显诱因出现上腹隐痛，进食后加重，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心呕吐，无呕血及黑便，未行特殊治疗。近1月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降8kg。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP110/70mmHg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及，结膜苍白。心肺未见异常。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下来触及，移动性浊音阴性，肠鸣音稍亢进。双下肢无水肿。辅助检查：血Hb90g/L，WBC8×109/L。大便潜血试验(++)。B超示肝胆脾胰肾无明显异常。上消化道钡餐检查：胃窦小弯侧直径3.0cm壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断(1)胃癌；(2)上消化道出血；(3)慢性失血性贫血。2.诊断依据(1)胃癌：①老年女性，上腹隐痛4个月，加重1个月，大便发黑，体重下降8kg。②上腹部轻压痛，肠鸣音稍亢进。③Hb90g/L，大便潜血试验(++)。钡餐检查示胃窦小弯侧3.0cm壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。(2)上消化道出血：①拟诊胃癌；②大便潜血试验(++)。(3)慢性失血性贫血：①拟诊胃癌；②结膜苍白，Hb90g/L，大便潜血试验(++)。3.鉴别诊断①胃溃疡；②慢性胃炎。4.进一步检查①胃镜检查+活组织病理检查；②腹部CT了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况。③胸片了解有无肺转移。5.治疗原则①完善术前准备，剖腹探查，行胃癌根治术；②术后辅助化疗。[问答题]19.男性，2岁，右侧腹股沟可复性包块1年。患者1年前哭闹时发现右腹股沟处隆起包块，平卧后包块消失。1年来，包块逐渐增大，每于哭闹或咳嗽时出现，未予治疗。发病以来饮食、大小便及睡眠均正常，体重未下降，无遗传病家族史。查体：T36.2℃，P88次/分，R20次/分，BP90/60mmHg。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率88次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。右腹股沟区可见约4cm×3cm:梨形"包块，平卧后按压包块，包块可消失。按住腹股沟韧带中点上方1.5cm处，让患儿站立并咳嗽，包块不再复出。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC6.5×109/L，N0.60，Plt105×109/L。粪常规（-），尿常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：1.初步诊断右侧腹股沟斜疝；易复性疝。2.诊断依据①男性幼儿，哭闹时发病。②右腹股沟4cm×3cm梨形包块，平卧后按压包块，包块可消失，按住内环处，包块不再复出。3.鉴别诊断①鞘膜积液；②隐睾；③腹股沟肿大淋巴结或肿瘤。4.进一步检查①包块部透光试验；②腹部B超。5.治疗原则①避免慢性咳嗽、哭闹等；②疝囊高位结扎术。[问答题]20.病例摘要：男性，59岁，因大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天入院。患者近3个月来无明显诱因出现大便次数增多，每天4～6次，便中带黏液，有时腹泻便秘交替出现，伴间断性腹部隐痛、腹胀，且逐渐出现食欲缺乏、乏力、低热等症状。体重下降2.5kg。其父于10年前死于大肠癌。查体：T36℃，P82次/分，BP98/65mmHg，贫血貌。下腹部中度膨隆，可见肠型。腹软，左下腹可触及鸡蛋状包块，质韧，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声。直肠指诊未见异常。辅助检查：血常规：WBC11.0×109/L，Hb80g/L，粪便隐血试验(++)。X线腹部平片显示全腹有多个气液平面，周边可见结肠袋形。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1，初步诊断及诊断依据初步诊断：急性单纯性机械性肠梗阻，结肠癌。诊断依据：(1)大便次数增多带黏液3个月，伴腹痛、腹胀、停止排便排气2天，为机械性肠梗阻的表现。(2)大肠癌家族史，虽非遗传性疾病，但有参考价值。(3)贫血貌，下腹部中度膨隆，可见肠型，左下腹可扪及包块，肠鸣音亢进，偶闻及气过水声，符合肿瘤引起肠梗阻的体征。(4)Hb80g/L，粪便隐血试验(++)。X线腹部平片显示结肠梗阻，均支持结肠癌的诊断。2.鉴别诊断(1)肠炎性疾病：溃疡性结肠炎可有腹痛、便血等类似表现，应予鉴别。克罗恩病可有腹痛、腹泻或肠梗阻的表现。(2)结肠息肉：可出现贫血、结肠充盈缺损，应进一步鉴别。(3)肠结核：可有便秘、腹泻交替症状，但多伴有结核中毒症状。3.进一步检查(1)气钡灌肠：了解梗阻部位和程度。(2)结肠镜取肿瘤组织做病理检查：是最可靠的结肠梗阻病因诊断方法。(3)B超和CT检查：了解腹部肿块和腹腔淋巴结和肝内有无转移，以确定治疗方案。(4)血清癌胚抗原(CEA)、血电解质、肝肾功能做好术前准备和术后随访需要。4.治疗原则(1)支持治疗：禁食、输液、纠正水和电解质失衡，补充营养。(2)术前准备：应用抗生素，做好肠道准备。(3)手术治疗：切除肿瘤，解除梗阻。根据具体情况做一期、分期（二期）根治性手术或姑息性结肠造口术。[问答题]21.病例摘要：男性，36岁，因持续腹痛3天急诊入院。3天前无明显诱因，出现腹痛，以脐周为著，疼痛为钝痛，无放射，无发热，无恶心、呕吐。12小时后腹痛渐加剧，出现全腹疼痛，为绞痛，无放射，伴恶心、呕吐，发热最高达38.6℃，当时查血WBC14×109/L，B超未见异常。自发病以来，精神、睡眠和食欲均不好。二便如常。体重无明显变化，无药物过敏史。查体：T37.6℃，P90次/分，BP130/70mmHg，皮肤无黄染，腹部柔软，肝脾未触及，Mur-phy征（-），右下腹可及明显压痛、反跳痛，无肌紧张。未触及明确包块，全腹叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查：WBC14.7×109/L，Hb161g/L，中性粒细胞77.9%，血淀粉酶322IU/L(参考值<1000IU/L)。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本例急腹症分析病例后初步诊断为急性阑尾炎（坏疽穿孔性）。诊断依据：(1)急性脐周腹痛，转为全腹，伴高热史。(2)右下腹固定压痛、反跳痛。(3)白细胞计数升高，伴核左移。2.鉴别诊断(1)输尿管结石、感染：尿中应有红细胞或脓细胞。(2)急性肠炎：亦有腹痛，但多伴有腹泻。(3)急性胰腺炎：腹痛，发热，但为上腹或偏左痛，淀粉酶升高。3.进一步检查(1)B超：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。(2)尿、便常规：与尿路结石和肠炎相鉴别。4.治疗原则(1)应用抗生素，适当输液，做好术前准备。(2)急诊开腹检查，行阑尾切除术（手术证实阑尾坏疽、穿孔并与周围粘连）。[问答题]22.男性，33岁。突发上腹部疼痛3小时。患者3小时前饮酒后突然出现上腹部"刀割"样疼痛，伴恶心、呕吐。腹痛很快波及右下腹。伴心悸及全身出冷汗。发病以来未进饮食，未排尿、排便。既往有十二指肠溃疡病史3年，未正规治疗。无药物过敏及手术、外伤史，有烟酒嗜好。查体：T37.5℃，P120次/分，R26次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容。前曲体位。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。口唇无发绀，心肺检查未见异常。腹平软，腹式呼吸消失，上腹及右下腹明显压痛，反跳痛，上腹部肌紧张，肝浊音界消失。移动性浊音（-），肠鸣音消失。实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC12.0×109/L，N0.68，Plt280×109/L。尿常规未见异常。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据），鉴别诊断，进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断1.急性十二指肠溃疡穿孔2.弥漫性腹膜炎（二）主要诊断依据1.急性十二指肠溃疡穿孔(1)饮酒后突然出现上腹部刀割样疼痛，伴恶心，呕吐，腹痛很快波及右下腹。(2)十二指肠溃疡病史，未予正规治疗。2.弥漫性腹膜炎(1)腹式呼吸消失，腹肌紧张，上腹及右下腹均有压痛、反跳痛，上腹部肌紧张。肝浊音界消失，肠鸣音消失。(2)T37.5℃，WBC计数及中性粒细胞比例增高。二、鉴别诊断1.急性阑尾炎2.急性胆囊炎3.急性胰腺炎4.急性肠梗阻三、进一步检查1.立位腹部X片或透视。2.腹部CT或B超。3.血、尿淀粉酶测定。4.诊断性腹腔穿刺。四、治疗原则1.禁饮食，胃肠减压。2.补液维持水电解质平衡，应用H2受体阻滞剂或质子泵拮抗剂。3.应用抗生素治疗。4.急症手术治疗。[问答题]23.腹外疝的临床类型正确答案：详见解析参考解析：(1)易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔。(2)难复性疝：疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。(3)嵌顿性疝：如疝内容物为肠管，肠壁及系膜受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血、水肿，颜色可转为深红，伴囊内淡黄色渗液积聚。但肠系膜动脉搏动尚可触及，如及时解除嵌顿，病变肠管可恢复正常。(4)绞窄性疝：嵌顿如不能及时解除，肠管动脉血供逐渐减少至消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，最终变黑坏死。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色血水。[问答题]24.病历摘要：男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。半年前开始乏力，腹胀，自服"酵母片"无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。10年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。查体：T38.0℃，P96次/分，R20次/分，BP120/60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率96次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音(+)，肠鸣音4次/分，双下肢水肿。辅助检查：血常规：血WBC5.5×109/L，N85%，L15%，Hb79g/L，Plt53×109/L。肝功能：ALT62U/L，AST85U/L，A/G=0.8，HBVDNA5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC660×106/L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长，抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤22分1.初步诊断及诊断依据（8分）(1)初步诊断：（4分）肝硬化（失代偿期）自发性细菌性腹膜炎脾功能亢进贫血（中度）慢性乙型肝炎(2)诊断依据：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。③既往发现HBsAg阳性10年。④查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音(+)，双下肢水肿。⑤辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。2.鉴别诊断（6分）(1)结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。(2)化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔、外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。(3)肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超、CT等以进一步除外。3.进一步检查（4分）(1)尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。(2)AFP。(3)乙肝五项。(4)腹部B超。(5)腹部CT。(6)胃镜。(7)如难以明确可行肝组织活检。(8)胸片、超声心动图用于了解心肺情况。4.治疗原则（4分）(1)饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。(2)应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。(3)腹水治疗：限制钠、水的人量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白以提高胶体渗透压。(4)保肝治疗及对症处理。[问答题]25.病历摘要：男性，32岁。腹痛5天，加重3天。5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续性绞痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁。在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转。3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心、呕吐加重，肛门停止排气、排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。查体：T38.7℃，P110次/分，R21次/分，BP80/50mmHg，一般情况差，心率110次/分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。辅助检查。血WBC22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U/L（酶偶联法），尿淀粉酶320U/L(酶联法)，血糖14.3mmol/L，血钙1.50mmol/L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：（22分）（一）初步诊断及诊断依据（8分）1.初步诊断：（4分）重症急性胰腺炎2.诊断依据：（4分）(1)中年男性，急性病程。(2)患者5天前饮酒后出现上腹持续性绞痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心、呕吐加重，肛门停止排气、排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。(3)既往否认胆石病史。(4)查体T38.7℃，P110次/分，BP80/50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。(5)辅助检查血WBC22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol/L，血钙1.50mmol/L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。（二）鉴别诊断（6分）1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹.明显腹肌紧张，呈板样腹，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。（三）进一步检查（4分）1.血脂肪酶。2.监测血、尿淀粉酶变化。3.肝肾功，电解质，血气分析。4.CRP。5.腹部B超。6.胸片。7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。（四）治疗原则（4分）1.监护。2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。3.抗生素预防感染。4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。7.内科治疗无效者可选手术治疗。8.中医中药治疗。[问答题]26.急性胃炎的进一步检查正确答案：详见解析参考解析：一般应在出血后24-48小时内进行胃镜检查。[问答题]27.慢性胃炎的分类正确答案：详见解析参考解析：慢性胃炎的分类方法很多，新悉尼系统（1996年）将慢性胃炎分成非萎缩性、萎缩性和特殊类型三大类。[问答题]28.慢性胃炎的临床表现正确答案：详见解析参考解析：大部分患者可无症状。有症状者表现为非特异性消化不良，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，无明显节律性。此外可有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等症状。胃黏膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。体征多不明显，可有上腹轻压痛。[问答题]29.慢性胃炎的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：慢性胃炎临床症状无特异性，应与消化性溃疡、早期胃癌以及肝胆胰等疾病相鉴别。消化性溃疡、早期胃癌可通过胃镜或X线胃造影诊断。肝胆胰等疾病可通过超声、CT等检查协助诊断。[问答题]30.直肠肛管周围脓肿的治疗原则正确答案：详见解析参考解析：(1)非手术治疗①抗生素治疗。②温水坐浴。③局部理疗。④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛。(2)手术治疗：脓肿切开引流。[问答题]31.直肠肛管周围脓肿的肛瘘正确答案：详见解析参考解析：1.概念：肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇性发作为其特点，多见于青壮年男性。2.临床表现：瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。当外口愈合，瘘管中可有脓肿形成，表现为明显疼痛，伴发热、乏力等全身症状，脓肿穿破或切开后，症状缓解。上述症状反复发作是瘘管的临床特点。3.治疗原则：手术治疗，如瘘管切开术、挂线疗法、肛瘘切除术。[问答题]32.肝硬化的概念正确答案：详见解析参考解析：肝硬化是一种常见的慢性弥漫性进行性疾病，是由多种原因引起的肝脏慢性广泛性的肝实质损害。肝细胞广泛性变性、坏死、萎缩，代之以增生的纤维组织，正常肝小叶结构被破坏，使肝脏逐渐变硬而成为肝硬化。临床表现多以肝功能损害和门静脉高压为主要表现。[问答题]33.急性化脓性胆管炎的辅助检查正确答案：详见解析参考解析：(1)血白细胞及中性粒细胞均明显增高。尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。ALP升高，肝功能异常。寒战时做血培养，多有细菌生长。(2)B超：可见肝内外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。(3)诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。[问答题]34.急性胰腺炎的概念正确答案：详见解析参考解析：急性胰腺炎是多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。成年人居多，临床上可分为轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。常见病因为胆道疾病、酗酒、高脂血症及特发性。[问答题]35.病例摘要：男性，33岁，转移性右下腹疼痛8小时。患者8小时前进食后突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，约2小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。查体：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。腹腔穿刺抽出少量脓性液体。血白细胞16.0×109/L，中性粒细胞90%。腹部X线透视可见中腹部有2个小气液平面。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为急性化脓性阑尾炎。诊断依据：(1)转移性右下腹疼痛病史；(2)T39℃，右下腹部肌肉紧张、压痛、反跳痛的体征；(3)腹腔穿刺抽出脓性液体；(4)血白细胞计数上升，中性粒细胞比例增高。2.鉴别诊断(1)消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。诊断性腹腔穿刺为少量脓性液，未见食物残渣。(2)右侧输尿管结石：为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。(3)急性胃肠炎：常伴有恶心、呕吐或腹泻。(4)肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，透视有气液平面故需鉴别，但肠鸣音减弱不符合。3.进一步检查(1)尿、粪便常规检查：协助与胃肠炎、尿路结石鉴别。(2)腹部B超检查：观察回盲部情况，并可与胆囊炎、尿路结石等鉴别。(3)X线平片检查：必要时可作，以除外肠梗阻。4.治疗方案(1)应用抗感染药物，做好术前准备；(2)手术治疗，行阑尾切除术。[问答题]36.病史摘要：男性，33岁，肛周疼痛5天，加重2天。患者5天前开始，肛门右侧部疼痛，排便时明显，近2天来加重为持续性跳动性疼痛，行动不便，坐卧不安。查体：T37.2℃，发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛门右侧边缘皮肤红肿，范围约6cm，触之稍热，可及硬结和压痛，中心部位似有波动感。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：根据病例材料分析后，初步诊断为肛门周围脓肿。诊断依据：(1)肛旁持续性跳动性疼痛的病史。(2)肛门直肠检查所见：肛门边缘红、肿、热、痛，中心部位有波动感。2.鉴别诊断(1)坐骨肛管间隙脓肿，亦有局部持续疼痛、坐立不安，但全身感染症状明显，并可有排尿困难和排便时疼痛加重的相应症状。(2)炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）、结核等也可引起肛周感染，应鉴别、排除。3.进一步检查(1)血常规：WBC数增加，核左移。(2)诊断性穿刺：可吸出脓液。4.治疗原则(1)非手术治疗：①选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素进行抗菌治疗；②局部理疗或温水坐浴。(2)手术治疗：在波动最明显处行脓肿切开引流术。[问答题]37.病例摘要：男性，49岁，右腹股沟区包块2年，增大伴疼痛5小时。患者2年前站立时出现右腹股沟区包块，鸽蛋大小(直径约3cm)，质软，无不适，平卧时消失，2年来略增大。5小时前剧烈咳嗽后感腹股沟区胀痛，包块增大达拳头大小，明显压痛，不能还纳。感腹痛，恶心、呕吐2次，5小时来未排便排气，无发热。既往患"慢性支气管炎"10年。查体：T37.0℃，P85次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，一般状况可，心肺无异常。腹稍膨隆，下腹压痛伴轻度肌紧张，肝脾未及，移动性浊音（一），肠鸣音7～8次/分。右腹股沟区包块约8cm×6cm×4cm大小，达阴囊上半部，表面肤色暗红；包块质韧、压痛明显、不能还纳，在其表面偶闻肠鸣音，透光试验（一）。辅助检查：RBC4.0×1012/L，Hb140g/L，WBC12.1×109/L。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：经分析病历后，本例患者初步诊断为腹股沟斜疝，继发嵌顿。诊断依据：(1)病史：可复性右腹股沟区包块2年，突然增大、不能还纳5小时，伴有肠梗阻的症状。(2)体征：右腹股沟区包块，已达阴囊，不能还纳，可闻肠鸣。2.鉴别诊断(1)脂肪瘤，较柔软、实质性包块，无压痛，不能还纳。(2)鞘膜积液，不会突然增大，不伴全身症状，透光试验(+)。(3)绞窄性疝，嵌顿疝血液循环受影响后，易进展为绞窄性疝。3.进一步检查(1)立位X线腹部平片，了解有无肠梗阻甚或肠穿孔表现。(2)术前血、尿常规检查。4.治疗原则(1)迅速开放静脉，给予抗生素，做好术前准备；(2)急诊手术治疗：①如无肠坏死，还纳肠管后，行疝修补术。②如已发生肠坏死，行肠切除一期肠吻合术，和疝囊高位结扎术，一般不作疝修补术。附注：本例20cm小肠嵌顿未坏死，还纳后行右腹股沟斜疝修补术（Bassini法），术后恢复顺利。[问答题]38.男性，28岁，因中上腹不适3年就诊。患者因学习紧张，经常熬夜，饮食不规律，3年前开始出现间断中上腹部隐痛不适，时伴泛酸、嗳气及腹胀；与季节、进餐及排便无关，休息后可缓解，饮酒可加重。未行检查，自认为"胃炎"，自服"达喜"等治疗，疼痛可减轻。发病以来患者体重下降不明显，大小便正常，没有排过黑色大便。否认既往有肝炎、结核病史，否认有外伤史。吸烟5年，5～10支/日。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）诊断慢性胃炎（二）诊断依据1.年龄、发病时间、发病部位。2.消化道症状。3.胃药可减轻症状。4.无黑粪及体重下降史等报警症状。二、鉴别诊断1.消化性溃疡2.胃食管反流病3.胆石症4.胃癌三、进一步检查1.血常规。2.大便常规及潜血。3.胃镜检查，包括幽门螺杆菌(Hp)检查。4.B超检查。5.必要时行血PCA及IFA检查。6.24小时食管pH测定及食管下端括约肌功能测定。四、治疗原则1.减轻生活压力，消除精神紧张，戒烟、戒酒。2.明确反复发作原因，如存在幽门螺杆菌(Hp)感染，应酌情行根治治疗。[问答题]39.男性，23岁，间断腹泻、脓血便1年，加重1周。患者1年来间断腹泻，大便3～4次/日，为不成形便伴少量脓血。轻度左下腹痛，排便后可缓解。无恶心、呕吐、发热。粪便常规检查：红细胞、白细胞高倍镜下满视野，曾予诺氟沙星及甲硝唑治疗2周无效。1周来因学习紧张症状加重，大便5～6次/日，为脓血便，伴左下腹痛、里急后重、低热。1年来体重下降3kg。平素体健。否认疫水接触史。无药物及食物过敏史。查体：T37.8℃，P88次/分。贫血貌，结膜苍白。心、肺无异常。腹软，左下腹压痛阳性，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃。辅助检查：血常规：WBC10.3×109/L，Hb109g/L。粪便常规：脓血便，WBC10.20/HP、RBC高倍镜下满视野，未见病原体，培养无致病菌。钡灌肠：直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。正确答案：详见解析参考解析：一、初步诊断及诊断依据（一）初步诊断溃疡性结肠炎（二）诊断依据1.青年患者，慢性腹泻、脓血便，伴左下腹隐痛。抗感染治疗无效。学习紧张症状加重。2.查体贫血貌，左下腹压痛阳性。3.辅助检查血常规：Hb109g/L；粪便常规：脓血便，WBC10～20/HP，培养未见致病菌。4.钡灌肠直肠、乙状结肠黏膜粗乱，管壁边缘毛糙，可见小龛影。二、鉴别诊断1.慢性细菌性痢疾2.克罗恩病3.大肠癌三、进一步检查1.结肠镜及活检病理检查。2.血沉、C-反应蛋白，肝、肾功能、电解质。四、治疗原则1.一般治疗充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。维持水、电解质平衡。避免精神紧张。2.氨基水杨酸制剂。3.如病情不能控制，可予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。[问答题]40.病历摘要：男性，32岁，间断上腹痛，反酸、胃灼热8余年，加重2天，呕血、黑便6小时入院。8余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，反酸、胃灼热，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。6小时前突觉上腹胀，恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液体1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T36.7℃，P108次/分，R22次/分，BP90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。实验室检查：Hb80g/L，WBC5.0×109/L，分类N65%，L32%，M3%，PLt300×109/L，大便隐血强阳性。正确答案：详见解析参考解析：分析参考：（22分）1.诊断及诊断依据：（8分）(1)诊断（4分）①胃溃疡，合并出血。（3分）②失血性贫血，休克早期。（1分）(2)诊断依据（4分）①规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。（2分）②呕血，黑便，大便隐血阳性。（1分）③查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(<120g/L)。（1分）2.鉴别诊断：（6分）(1)胃癌。（2分）(2)肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。（1分）(3)出血性胃炎。（2分）3.进一步检查：（4分）(1)急诊胃镜。（2分）(2)X线钡餐检查（出血停止后）。（2分）(3)肝肾功能。（1分）4.治疗原则：（4分）(1)对症治疗，必要时抗休克输血。（2分）(2)抗溃疡病药物治疗。（2分）[问答题]41.【病例摘要】患者男性，30岁。主诉：腹痛5h，加重4h。病史：患者于5h前，饮酒后感上腹部隐痛不适，4h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐数次，3h前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛拒按腹部，烦躁不安，出冷汗。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦躁，心肺检查未见明显异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶可闻及，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC11×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶96U（对照32U）。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：胃十二指肠溃疡并穿孔、弥漫性腹膜炎。（2）诊断依据①突发上腹部剧痛，腹痛部位有转移，有消化道症状。②查体腹肌紧张，有压痛、反跳痛等腹膜炎体征，剑突下最明显。③有轻度体温升高、血白细胞升高、血淀粉酶升高。④有消化性溃疡病史。2.鉴别诊断（5分）①胆囊炎，胆囊结石急性发作。②急性胰腺炎。③急性心肌梗死。④急性阑尾炎。3.进一步检查（4分）①立位腹部平片。②肝、胆、胰B超检查。③血、尿淀粉酶测定。④必要时行腹腔穿刺及腹腔液检查。4.治疗原则（3分）①禁食，胃肠减压，做好术前准备。②穿孔修补术。[问答题]42.【病例摘要】患者男性，46岁。主诉：肛门肿痛1个月。病史：1个月前出现肛门肿痛，初时仅局部压痛、发硬，约10天前疼痛加重，渐成持续性跳痛，排便时加重，并在肛门旁扪及一肿物，迅速长大至拳头大小，色红，伴畏寒、发热，最高38.6℃，院外全身应用抗生素治疗，同时局部消毒换药，效果不佳，为进一步诊治入院。查体：T38.0℃，P80次/分，R19次/分，BP128/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤，压痛明显，内有波动感。辅助检查：血Hb122g/L，WBC15.4×109/L，中性粒细胞0.85。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：肛门周围脓肿。（2）诊断依据①肛门肿痛1个月，并在肛门旁扪及一肿物。伴畏寒、发热。②T38.0℃，肛门左侧红肿，范围6cm×5cm，高出皮肤压痛，内有波动感。③血WBC数和中性粒细胞比例均增高。2.鉴别诊断（5分）①肛瘘。②肛裂。③痔。3.进一步检查（4分）①血常规、粪常规、尿常规。②直肠指诊和肛镜检查。③必要时做肛管超声或CT检查。4.治疗原则（3分）①手术治疗脓肿切开引流。②抗感染治疗合理应用有效抗生素。[问答题]43.【病例摘要】患者男性，50岁，干部。主诉：上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。现病史：患者于6h前在饮酒后突然出现上腹剧痛，左上腹为甚，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴频繁恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。在门诊给予"奥美拉唑、胃复安"等药物治疗，上述不适症状无好转。自发病来，未解大小便，体重近来无明显变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。查体：T37.2℃，P90次/分，R20次/分；BP80/50mmHg。发育正常，营养中等，神清，表情淡漠，无皮疹，浅表淋巴结不大，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率90次/分，律齐，无杂音。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。叩诊：肺、肝界存在，移动性浊音阴性，肠鸣5次/分。辅助检查：血白细胞11.8×109/L，中性0.80，淋巴0.18，单核0.02，尿淀粉酶高于正常范围。胸腹透视未见异常。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断：急性胰腺炎。（2）诊断依据①发病急，上腹剧痛伴恶心、呕吐6h。②血压80/50mmHg。表情淡漠。上腹肌紧张、压痛，左上腹反跳痛明显。③化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。血淀粉酶高于正常范围上限3倍以上。2.鉴别诊断（5分）①消化性溃疡急性穿孔。②胆石症和急性胆囊炎。③急性肠梗阻。④急性心肌梗死。3.进一步检查（4分）①血清淀粉酶。②上腹部B超、CT。4.治疗原则（3分）①内科治疗禁食、胃肠减压、监护、维持水、电解质平衡，保持血容量、营养支持、抗菌药合理应用、减少胰液分泌、抑制胰酶活性。②内镜下Oddi括约肌切开术（EST）适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者。③中医中药有一定疗效。④外科治疗腹腔灌洗、手术治疗。[问答题]44.【病例摘要】患者男性，35岁。主诉：间断性上腹痛8年，剧烈上腹痛3h。病史：患者于3h前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，1h前出现右侧中、下腹部痛。伴心悸、二便正常。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T36.7℃，P94次/分，R25次/分，BP95/60mmHg。急性痛苦貌，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下及右侧中、下腹部压痛、反跳痛明显，以剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常。辅助检查：WBC12×109/L，Hb140g/L；血淀粉酶78U（对照32U）。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①消化性溃疡并穿孔。②腹膜炎。（2）诊断依据①突发上腹痛，并发展为右侧中、下腹痛。②查体有腹膜刺激征，以剑突下最显著。③辅助检查血白细胞数升高。④有可疑消化性溃疡病史。2.鉴别诊断（5分）①胆囊炎，胆囊结石急性发作。②急性胰腺炎。③急性胃肠炎。④急性阑尾炎。3.进一步检查（4分）①立位腹部平片。②腹部B超或CT检查。③复查血、尿淀粉酶。4.治疗原则（3分）①禁食，胃肠减压，做好术前准备。②剖腹手术，如穿孔修补术或胃大部切除术。[问答题]45.【病例摘要】患者男性，28岁。主诉：左季肋部外伤后腹痛10h，加重5h。病史：患者于10h前骑马时不慎被马踢中左季肋部。当时疼痛剧烈，到当地医院拍片证实有肋骨骨折，卧床休息和局部固定后好转，但仍有左上腹痛伴恶心。5h后觉全腹疼痛，发胀，伴头晕、心悸。查体：T37.6℃，P110次/分，BP90/60mmHg。神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹显著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（+），肠鸣音可闻及，但较弱。辅助检查：Hb82g/L，WBC90×109/L。正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.诊断及诊断依据（8分）（1）诊断①脾破裂，腹腔内出血。②肋骨骨折。（2）诊断依据①左季肋部外伤史。②胸片证实肋骨骨折。③腹痛遍及全腹，伴有失血症状。④有全腹压痛，移动性浊音、左上腹反跳痛等腹腔内出血的体征。⑤血红蛋白低于正常、白细胞计数正常。2.鉴别诊断（5分）①单纯肋骨骨折及软组织挫伤。②其他腹腔脏器损伤，如肝、小肠。③血胸。3.进一步检查（4分）①腹部B超或CT，有无肝脾破裂及血肿块。②腹部平片，有无膈下游离气体。③胸片，了解肋骨情况，有无胸腔积液。④腹腔穿刺，有无积液。4.治疗原则（3分）①严密观察病情，注意生命体征，必要时输血。②剖腹探查，如脾切除术，若条件允许可行脾修补或脾部分切除术。[问答题]46.病例摘要：男性，32岁。上腹痛、呕吐半天。患者半天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样疼痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热。未服药。既往体健。无药物过敏史。查体：T36.2℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻度压痛，无反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾未触及，麦氏点无压痛。Mur-phy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。实验室检查：血常规：WBC6.1×109/L，血AMY76U/L。尿：AMY209U/L。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：（一）初步诊断及诊断依据初步诊断：急性胃炎。诊断依据：1.青年男性，急性病程。2.半天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。3.体格检查巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。4.实验室检查血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。符合急性胃炎的临床表现。（二）鉴别诊断1.急性胆囊炎本患者临床表现和体征不符合典型急性胆囊炎。可行B超检查排除诊断。2.急性胰腺炎本患者临床表现和体征均不支持，血、尿淀粉酶正常，可除外急性胰腺炎。3.急性阑尾炎本患者无转移性腹痛表现，查体无右下腹压痛，外周血细胞正常，故不支持急性阑尾炎诊断。（三）进一步检查1.胃镜以证实急性胃炎的诊断。2.腹部B超除外急性胆囊炎、急性胰腺炎等。（四）治疗原则1.戒酒避免进一步损伤胃黏膜。合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。2.应用H2受体拮抗剂。3.应用胃黏膜保护剂。4.患者疼痛剧烈时可予解痉止痛剂对症处理。[问答题]47.病例摘要：男性，65岁，上腹部隐痛不适3个月。患者于3个月前出现上腹部隐痛，进食后明显，伴饱胀感，食欲差，无明显恶心、呕吐，无呕血及黑便。未诊治。近1个月来症状加重，疲乏无力，大便发黑，体重下降5kg。来医院就诊，查大便隐血(++)，血WBC8×109/L，Hb90g/L。为进一步诊治收入院。既往无消化性溃疡病史，无家族遗传病史。查体：T36.5℃，P90次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，锁骨上及其他浅表淋巴结未触及。心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，上腹部轻度压痛，无反跳痛和肌紧张，腹部未触及包块，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。直肠指诊无异常。辅助检查：B超示：肝、胆、脾、胰、肾未见异常，胃肠部分显示不清。上消化道造影：见图6-9。正确答案：详见解析参考解析：分析步骤：1.初步诊断及诊断依据初步诊断：本例患者临床表现符合胃恶性病变，最可能是胃癌，伴有出血性贫血。诊断依据：(1)腹痛、乏力、食欲下降、体重下降，呈慢性渐进性病程。(2)结膜苍白，上腹部轻度压痛，大便潜血阳性，提示有慢性上消化道出血病变。(3)血红蛋白下降也是贫血的表现。(4)上消化道造影：胃窦小弯侧直径为2.5cm的壁内龛影，周围黏膜僵硬有中断。2.鉴别诊断(1)胃溃疡：可有类似的表现，虽然影像学检查不完全符合，但无组织病理证据。(2)慢性胃炎：可有上腹痛或胃部不适等症状，需鉴别。(3)胃间质瘤：既往常诊断为胃平滑肌瘤，现病理证实多为间质瘤，可有上消化道出血、柏油便等表现。3.进一步检查(1)纤维胃镜：取活体组织送病理，是最后确诊所必需的检查。(2)必要时行腹部CT检查：了解肝脏及腹腔淋巴结转移情况，为制订治疗方案提供依据。(3)胸片检查：除外肺部炎症或转移。4.治疗原则(1)完善术前各项准备后，开腹探查，行胃癌根治术，是治疗胃癌的主要方法。(2)术后进行辅助化疗，提高疗效。[问答题]48.消化性溃疡的病因：正确答案：详见解析参考解析：(1)幽门螺杆菌感染。(2)非甾体抗炎药。(3)胃酸和胃蛋白酶。(4)遗传因素。(5)其他危险因素，如吸烟、胃十二指肠运动异常、应激和心理因素、饮食、病毒感染等。[问答题]49.消化性溃疡的进一步检查正确答案：详见解析参考解析：(1)幽门螺杆菌检测：可分为侵入性和非侵入性两大类。(2)胃液分析：胃溃疡患者胃酸分泌正常或低于正常。部分十二指肠溃疡患者则增多，但与正常人均有很大重叠，故主要用于促胃液素瘤的辅助诊断。(3)血清促胃液素测定：血清促胃液素值一般与胃酸分泌呈反比，但在胃液素瘤时则两者同时升高。(4)大便隐血试验：可检测溃疡有无活动性出血。若持续隐血阳性，应注意胃溃疡恶变的可能。[问答题]50.直肠肛管周围脓肿的临床表现正确答案：详见解析参考解析：男性多见，多为20-40岁的青壮年。起病急，疼痛剧烈，脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。主要表现为剧烈疼痛，常为跳动性，肿胀，局部压痛，可伴排尿困难，里急后重，肛门坠胀感，严重时可有明显全身感染症状。直肠指诊可触及疼痛性肿块，脓肿形成时有波动感，穿刺抽出脓液有助于明确诊断。必要时可做直肠超声检查以协助诊断。[问答题]51.痔的临床表现正确答案：详见解析参考解析：(1)便血：无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。表现为便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。(2)痔块脱出。(3)疼痛：单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。(4)瘙痒：痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤，引起瘙痒。[问答题]52.痔的诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)详询发生痔的诱因：如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。(2)查体主要靠肛门直肠检查：大部分痔可通过肛门视诊见到。直肠指诊可了解直肠内有无其他病变，如直肠癌，直肠息肉等。肛门镜检可确诊。[问答题]53.急性化脓性胆管炎的概念正确答案：详见解析参考解析：指因急性胆管梗阻伴化脓性感染所致的严重胆道感染。如伴有严重感染性休克，称为急性重症胆管炎。最常见的梗阻原因是胆总管结石。肠道细菌逆行进入胆管造成化脓性感染，G-杆菌最常见。[问答题]54.急性化脓性胆管炎的体征正确答案：详见解析参考解析：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。[问答题]55.急性化脓性胆管炎的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：(1)急性黄疸性肝炎：表现为黄疸及明显肝功能异常，但起病相对缓和，无剧烈腹痛、寒战、高热，无明显感染中毒表现，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清学检查阳性。(2)壶腹周围癌：主要表现为进行性无痛性黄疸，结合MRCP多可明确。(3)急性胰腺炎：胆总管结石可引发急性胰腺炎，故应鉴别是否同时发生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外。[问答题]56.急性胰腺炎的临床表现正确答案：详见解析参考解析：1.症状(1)腹痛：绝大多数患者有腹痛，常在胆石症发作后不久，大量饮酒或饱餐后产生。起病较急，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，多呈持续性伴阵发性加剧。腹痛常涉及整个上腹部，上腹正中或左上腹多见，50%患者疼痛向腰背部呈束带状放射，弯腰抱膝或前倾坐位可能会轻微减轻疼痛。(2)恶心、呕吐：多数患者起病即有恶心、呕吐，呕吐可频繁发作，或持续数小时，呕吐物为胃内容物、胆汁或咖啡渣样液体，呕吐后腹痛多无缓解。(3)发热：MAP仅有轻度发热，一般持续3～5天，SAP可呈弛张高热。(4)低血压及休克：SAP常发生低血压或休克，患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。2.体征(1)MAP腹部体征较轻，仅有上腹轻压痛。(2)SAP有腹部压痛、肌紧张，可有明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失。腹膜炎时出现全腹压痛、反跳痛，胰腺与胰周大片坏死时出现移动性浊音。并发假性囊肿或脓肿时，上腹可扪及肿块。可见两侧胁腹皮肤呈灰紫色斑称之为Grey-Tumer征，而脐周皮肤青紫称Cullen征，提示预后差。常见脉搏>100次/分，血压下降，呼吸困难等。可因胰头肿大压迫胆总管造成暂时性梗阻性黄疸。3.并发症(1)局部并发症①假性囊肿：多在急性胰腺炎起病2周后发生，4～6周成熟。②胰腺脓肿：可发生在急性胰腺炎4周后。患者高热不退，白细胞持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症，CT见脓肿边界不清，低密度影，内可见气泡。③胰腺坏死感染：多出现在急性胰腺炎2周后。(2)全身并发症：ARDS，急性肾衰竭，心律失常和心功能衰竭，消化道出血，凝血异常，中枢神经系统异常，高血糖，水、电解质和酸碱平衡紊乱等。[问答题]57.急性胰腺炎的实验室和辅助检查正确答案：详见解析参考解析：1.淀粉酶：血清淀粉酶一般起病6～12小时开始升高，24小时内超过正常上限3倍，48小时达高峰，而后逐渐下降，持续3～5天。尿淀粉酶约在起病48小时后开始升高。血淀粉酶准确性高，影响因素小，尿淀粉酶仅供参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。2.血清脂肪酶：通常于起病后24小时内升高，持续7-10天。超过正常上限3倍有诊断意义。3.其他标志物：胰腺相关蛋白(PAP)、胰腺特异蛋白(PSP)和尿胰蛋白酶原活性肽(TAP)可升高。CRP、IL-6对胰腺炎的病情判断有帮助。4.血生化检查：白细胞增加，中性粒细胞核左移；血糖升高；可有高胆红素血症，血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。严重者可有血清白蛋白降低，尿素氮升高，血清钙下降。5.影像学检查(1)腹部平片：①哨兵攀征；②结肠切割征；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿。(2)胸片：可发现胸前积液，肺不张，心衰等。(3)超声检查：可发现胰腺肿大，弥漫性胰腺低回声，胰腺钙化，胰管扩张，胆石症，腹腔积液，假性囊肿等。(4)CT:CT可见胰腺增大，边缘不规则，胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变，胰内及胰周液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时无增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿、假性囊肿。[问答题]58.急性胰腺炎的鉴别诊断正确答案：详见解析参考解析：急性胰腺炎应与下列疾病相鉴别：1.消化性溃疡急性穿孔：多有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速扩展至全腹，表现为明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。2.急性胆囊炎：常有胆结石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高，但不超过正常上限3倍。结合腹部B超、CT可明确。3.急性化脓性胆管炎：典型表现为腹痛，寒战，高热，黄疸，可为急性胆源性胰腺炎病因，需注意鉴别。但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍，结合B超、腹部CT多可鉴别。4.肠梗阻：典型表现为痛、吐、胀、闭，查体肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X线可发现液气平面。5.心肌梗死：常有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。[问答题]59.女性，56岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁。偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往史：患者5年前因"胆囊结石、胆囊炎"入院治疗。患者无心