声带息肉临床路径（2009年版）

声带息肉临床路径（2009年版）一、声带息肉临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)释义■本临床路径适用对象是第一诊断为声带息肉，而且住院目的仅为行声带息肉手术的患者。

■声带息肉根据病情不同，需要选用不同的手术方式，本临床路径针对的是支撑喉镜下手术，其他手术方式见另外的路径指南。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）1.病史：声音嘶哑。2.体征：单侧或双侧声带带蒂或广基的息肉样增生物。释义■患者多有职业用声、用声不当、用声过多病史，主要症状为声嘶，因声带息肉大小、形态和部位的不同，嘶哑程度也不同。巨大的声带息肉位于两侧声带之间者，可完全失声，甚至可导致呼吸困难和喘鸣。息肉垂于声门下腔者，常因刺激引起咳嗽。

■检查：少数病例一侧为息肉，另一侧为声带小结；悬垂于声门下腔的巨大息肉，可以导致呼吸困难而端坐呼吸，紧嵌于声门时偶可致窒息，带蒂的息肉有时隐匿于声门下，检查时容易忽略。

■必要时先行纤维喉镜活检除外真性肿瘤和特异性肉芽肿。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-耳鼻喉科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）手术：（1）支撑喉镜下声带息肉切除手术，或显微（激光）手术等；（2）可行声带成形，黏膜缝合等修复手术。释义■声带息肉病情多变，根据不同的病情选用不同的手术方式，本临床路径仅适用于支撑喉镜手术的患者。

■有条件者，选用显微切除、显微激光切除、显微等离子射频技术切除等手段，部分支撑喉镜暴露困难者，可结合内镜应用，在内镜辅助下切除，亦适用于本临床路径，以利用现代微创技术手段暴露清楚、彻底清除病变、并能行必要的修复为原则。

■术中避免损伤声带肌，若双侧声带息肉样变，尤其近前联合病变，尽量避免两侧同时手术，以防粘连，若由于经济、环境等其他原因，患者要求两侧同时手术者，应向患者交代清楚术后声带粘连风险。

■早期肿瘤和初起的息肉或间变颇难鉴别，切除息肉应常规送病理检查。由于患者出院时病理结果多未回示，应注意追踪结果，并及时通知患者，发现异常，及时进一步治疗。（四）标准住院日为≤7天。释义■声带息肉患者入院后，术前准备1-3天，在第2-4日实施手术，术后恢复1-3天，总住院天数不超过7天，均符合本临床路径要求。

■为减少患者等候手术时间和住院费用，可在门诊完成术前检查，排除手术禁忌后住院，于住院当天或3天以内手术符合本临床路径要求。

■患者入院后术前准备发现心律失常、糖尿病、肺部阴影的阳性体征，需要进一步行超声心动、Holter、肺功能等检查，请相关科室会诊排除手术禁忌证，上述慢性疾病如果需要经治疗稳定后才能手术，术前准备过程先进入其他相应内科疾病的诊疗路径。扣除排除手术禁忌证需要时间，总住院天数不超过7天，符合本路径要求；主管医师应在临床路径表单中予以说明。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：J38.102声带息肉疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■本临床路径适用对象是第一诊断为声带息肉，而且住院目的仅为行声带息肉手术的患者。

■患者同时伴有高血压、糖尿病、心律不齐等慢性病，经内科会诊评估非手术禁忌证，适用于本临床路径。

■入院诊断为“声带息肉”，出院后病理结果回报为其他肿瘤的患者，第一次入院手术适用于本临床路径。

■本临床路径适用对象不包括特别巨大声带息肉、伴有呼吸困难或喉喘鸣，需要行气管切开术或者需要喉裂开手术的患者；不包括息肉带蒂、较小息肉或患者发音质量要求不高可以局部麻醉在间接喉镜、直达喉镜或纤维电子喉镜下切除的患者；不包括患者同时伴有高血压、糖尿病、心律不齐等慢性病，经内科会诊评估为手术禁忌证，不能耐受全麻手术的患者。(六)术前准备≤3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心电图；（5）喉镜检查。2.有条件者行发音功能检测。释义■必查项目是确保手术治疗安全、有效开展的基础，术前必须完成。相关人员认真分析检查结果，排除手术禁忌证，及时处理异常情况。

■为缩短患者住院等待时间，检查项目可以在患者入院前于门诊完成。

■高龄患者或有心肺功能异常患者，术前根据病情增加心脏彩超、肺功能、血气分析等检查。

■术前检查还包括耳、鼻、咽、喉部位专科检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物。释义■支撑喉镜手术入路手术属于Ⅱ类切口，因此可按规定适当预防性和术后应用抗生素，通常选用二代头孢菌素。（八）手术日为入院后4天内。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：见治疗方案的选择。3.标本送病理检查。释义■本路径规定的支撑喉镜下手术均在全身麻醉下实施。（九）术后住院治疗≤3天。1.根据病人情况确定复查的检查项目。2.术后用药：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）合理选用抗菌药物；可行雾化吸入；酌情给予糖皮质激素。3.适当声休。释义■必须检查的项目是喉镜检查，通常是间接喉镜，根据情况行纤维喉镜检查。

■根据患者病情，确定检查的项目，如患者有发热、喉痛剧烈等感染征象，应行血常规等相关检查。

■根据患者病情，术后第1-3天出院均符合本临床路径。（十）出院标准。1.一般情况良好，咽喉部无明显感染征象。2.没有需要住院处理的并发症。释义■根据患者情况，决定患者出院带抗菌药物的种类和量。

■患者术后住院时间较短，应注意追踪病理结果，并及时通知患者结果，必要时进一步治疗。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需进行相关诊断和治疗等，导致住院时间延长，治疗费用增加。2.出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间延长，治疗费用增加。释义■伴有影响手术的合并症常见的是术前准备发现心律紊乱、糖尿病、肺部阴影的阳性体征等，需要进一步行超声心动、Holter、肺功能等检查，请相关科室会诊排除手术禁忌证，导致住院时间延长，治疗费用增加。

■声带息肉手术可能存在的风险包括：吸入性肺炎；术中术后出血；术后感染致术区延期愈合；舌根麻木；肿物术后复发，需再次手术；门齿松动脱落，口腔黏膜损伤；术后窒息，严重时可能气管切开；声带粘连，形成喉蹼，影响发音和呼吸等。

■出现变异的原因很多，除了包括路径中所描述的各种术后并发症，还包括医疗、护理、患者、环境等多方面的变异原因，为便于总结和在工作中不断完善和修订路径，应将变异原因归纳、总结，以便重新修订路径时作为参考。二、声带息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为声带息肉（ICD-10：J38.102）行支撑喉镜下手术(ICD-9-CM-3:30.0901/30.0902)患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：住院日期：

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月

日出院日期：

年

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日标准住院日：≤7天时间住院第1天住院第1-3天（术前日）住院第2-4天（手术日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□上级医师查房与术前评估□初步确定手术方式和日期□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案□完成必要的相关科室会诊□签署手术知情同意书、自费用品协议书等□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□术者完成手术记录□住院医师完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二级或三级护理□普食临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能□感染性疾病筛查□胸片、心电图□喉镜检查□有条件行发音功能检测长期医嘱：□耳鼻咽喉科护理常规□二级或三级护理□普食□患者既往基础用药临时医嘱：□术前医嘱：明日全身麻醉下支撑下喉镜声带息肉切除术*□术前禁食水□术前抗菌药物□术前准备□其他特殊医嘱长期医嘱：□全麻术后护理常规□支撑喉镜下声带息肉切除术*术后护理常规□一级护理□半流饮食□适当声休□抗菌药物□雾化吸入临时医嘱：□标本送病理检查□酌情心电监护□酌情吸氧□其他特殊医嘱□漱口液主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教等术前准备□提醒患者明晨禁食水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理病情变异记录□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.□无

□有，原因：1.2.护士签名医师签名*：实际操作时需明确写出具体的术式时间住院第3-5天（术后第1天）住院第4-7天（术后第2-3天，出院日）主要诊疗工作□上级医生查房□住院医生完成常规病历书写□注意病情变化□注意观察生命体征□了解