高脂血症的药物治疗

精品文档-下载后可编辑高脂血症的药物治疗血脂过高，脂质代谢紊乱，侵犯主动脉和中等动脉（脑、冠状动脉、肾动脉等），胆固醇及其他脂类在动脉内膜沉着，继而内膜纤维结缔组织增生，并局限性增厚，形成斑块，其后形成粥样物，最后由于钙盐沉着及血栓形成而致血管管腔梗塞。

高脂血症的分类

高脂血症分为原发性和继发性两种类型。原发性高脂血症与先天性和遗传有关，或者由于环境因素（饮食、营养、药物）所致。继发性高脂血症继发于代谢紊乱性疾病（糖尿病、甲状腺功能低下、肥胖、肝肾疾病）。

血脂由胆固醇（CH）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游离脂肪酸（FC）四部分组成。其中，胆固醇（CH）包括胆固醇酯和游离胆固醇，二者之和为总胆固醇（TC）。血脂与载脂蛋白组成脂蛋白，包括乳糜微粒（CM），极低密度脂蛋白（VLDL—ch），低密度脂蛋白（LDL—ch），中密度脂蛋白（IDL—ch）和高密度脂蛋白（HDL—ch）。高密度脂蛋白运载周围组织中的胆固醇，再转化为胆汁酸或直接通过胆汁从肠道排出。

按血浆中各种脂蛋白增高的情况，世界卫生组织将高脂血症一般分为5型6类：Ⅰ型、Ⅱ型（包括Ⅱa和Ⅱb），Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅴ型。《中国成人血脂异常防治指南（2022年版）》从实用角度出发，将血脂异常进行简易分型：①高胆固醇；②高甘油三酯；③胆固醇和甘油三酯都高；④高密度脂蛋白低。

各种脂类水平的临床意义，见表1。

高脂血症的临床表现包括两个方面：①脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤；②脂质在血管内皮沉积所引起的动脉硬化。但由于黄色瘤发生率并不高；在血管内皮沉积所导致冠心病和周围血管病变需要较长时间才能观察出来，因此，临床表现常无任何症状和体征。通常会在体检行血脂检查时发现血脂高于同性别正常值；高密度脂蛋白低于同性别正常值；高脂血症的患者多伴有脂肪肝和肥胖，可出现角膜弓和脂血症眼底改变，可并发高血压、糖尿病、动脉硬化等。

高脂血症的非药物治疗

饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，少吃动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。②减轻体重，坚持有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内的脂肪的分解和消耗。③针对性控制诱发心血管事件的危险因素，减少饮酒或戒烈酒，控制摄盐和降低血压，戒烟。

高脂血症的药物治疗

调节血脂药的治疗原则：首先采用饮食疗法，膳食控制；其次消除恶化因素（吸烟、饮酒、肥胖）；最后考虑药物治疗：（倾向联合用药、长期用药）。

常用血脂调节药的种类：①羟甲基戊二酰辅酶A（HMG—CoA）还原酶抑制剂：辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀等。主要不良反应：腹泻、便秘、腹痛、横纹肌溶解。②贝丁酸类：吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝、氯贝丁酯。③烟酸类：烟酸、阿昔莫司。④胆酸螯合剂：考来烯胺、考来替泊。⑤胆固醇吸收抑制剂：依折麦布、依替米贝。⑥其他：普罗布考、泛硫乙胺、益多酯。

血脂调节药的选用与联合作用：血脂调节药的选用参考，见表2。

血脂调节药的联合作用：提倡2～3种作用机制不同的药物联合并用，使各药的剂量减少，降脂的幅度增大。混合性高脂血症—可选他汀类+非诺贝特，或贝丁酸类+血脂康；高胆固醇血症—胆酸螯合剂+依折麦布；低HDL—ch血症—他汀类+烟酸；严重高三酰甘油血症—非诺贝特+ω—3脂肪酸；严重混合高脂血症—胆酸螯合剂+烟酸。

调节血脂药的合理应用与药学监护：⑴定期检查血脂和安全指标：①单独应用他汀类，贝丁酸类药物应警惕疾病的发生：包括肌痛（腰肩、胸背、肌肉）肌炎和横纹肌溶解。②他汀类和贝丁酸类合用可能会增加发生肌病的危险，必须合用时应采用中等剂量合用，早晨晚上交替服用或隔日交替服用；③应用时必须监测肝毒性（丙氨酸氨基转移酶ALT、天冬门氨酸氨基转移酶AST）和肌肉毒性（碱性磷酸酶AP、肌酸激酶CPK、肌红蛋白Mb）。④肌痛、肌无力/CPK高于正常上限10倍以上，ALT、AST和Mb高于正常上限3倍以上/赤褐色尿—应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并对异常指标跟踪观察。⑵联合用药时宜慎重：①以中等剂量他汀类和贝丁酸类联合应用，肌病的

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表1各类脂类血浆水平的临床意义（mmol/L）

脂类名称理论水平临界水平需药物治疗水平治疗低限目标

TC5.72

LDL3.64

TG0.57～1.691.70～2.26>2.26

HDL>1.041.04

[BG）F][CSX%0，0，0，40][FK）]

[CSX]

表2血脂调节药的选用参考

分型首选药次选药也可考虑的药

高TC血症他汀类胆酸鳌合剂烟酸或贝丁酸类

高TG血症贝丁酸类烟酸多烯脂肪酸类（鱼油）

混和型血脂异常

以高TC为主他汀类烟酸贝丁酸类

以高TG为主贝丁酸类烟酸