2021中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南要点解读

2021中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南要点解读

摘要

中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版）是

在高质量国际循证指南基础上，针对中国原发性免疫性血小板减少症患儿

制订的改编指南。本指南涵盖了12个临床问题和24条推荐意见，特色在

于强调了在不同疾病阶段、采用不同诊断（再）评估策略、依据出血和生

活质量来决策治疗。本文旨在介绍本指南的特色，并对诊治过程中的重要

内容进行解读。

儿童原发性免疫性血小板减少症（immunethrombocytopenia,ITP）

是儿童期最常见的获得性、免疫性血小板减少症，该病在临床表现、预后

转归方面异质性大，临床实践中难以形成有效的诊疗对策，我国幅员辽阔、

经济发展不平衡，因此儿童ITP临床诊疗仍存在很多问题。虽然近年来国

际上发表了高质量的专业指南，但我国在传统、文化、医疗环境及用药习

惯方面有自己的特点，国际指南并不完全适合中国国情，需要进行本土化

改编。中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021

版）（以下简称"本指南"）在高质量国际循证指南的基础上，遵循现有的指

南改编理论框架进行改编，为临床诊疗提供循证依据以规范临床诊疗。现

对本指南的特色内容进行解读。

01、关于ITP的诊断

（-）了解疾病阶段

本指南首先提出了了解儿童ITP临床疾病转归时间脉络的重要性，即应在

疾病的不同临床阶段，结合患儿症状、体征及诊疗史，采取不同的诊断（再）

评估及治疗策略。

儿童ITP被认为是一类自限性疾病。根据疾病获得缓解的时间（即病程持

续时间）分为新诊断ITP、持续性ITP和慢性ITP。在儿童适应性免疫建立

过程中，患儿自身免疫细胞针对外界刺激（如病毒感染或免疫接种）会产

生免疫反应，随着病原和诱因清除，免疫状态将恢复正常，ITP表现为一

过性，在病程1年内获得自发缓解，为新诊断或持续性ITP;而慢性ITP

则可能由于潜在病因导致患儿自身免疫持续紊乱，造成了ITP迁延不愈。

国际多中心资料提示儿童ITP自发缓解率高，病程1年时＜1岁患儿缓解

率为74%、1~6岁患儿为67%、10~20岁为62%;病程超过12个月仍

未达缓解的慢性ITP仅占5%~10%。

（二）评估与再两古

本指南强调了儿童ITP进行"排他性"诊断时，既要在疾病持续过程中（再）

评估，又要在不同的疾病临床阶段采取不同的"排他"策略。

新诊断ITP患儿有很高自发缓解比例，此时只需根据病情开展常规检直,

如血常规、尿常规、粪常规、心电图、胸X线片、生化、免疫指标等，无

需进行过多的“排他"检杳。但当患儿对一线治疗无效或进入持续性或慢性

ITP阶段，这时存在潜在疾病风险增加，不仅需复杳骨髓穿刺，还应（1）

开展骨髓活检以排除再生障碍性贫血、恶性血液系统疾病及肿瘤骨髓转移

等。（2）复查免疫指标以除外全身性自身免疫性疾病。如果持续不缓解，

尤其是症状出现变化时或在特殊时间点，如开展脾切除术或免疫靶向治疗

前还需重复上述检杳。（3）在有血小板减少家族史、婴儿期发病、伴发畸

形或反复感染等遗传性疾病表现时，基因检测尤为必要。

（三）鉴别诊断

图1儿童原发性免校性血小板减少症鉴别诊断流程图

儿童ITP需要与以下疾病进行鉴别，流程图见图10

1.血小板生成减少类：（1）遗传性，包括遗传性骨髓衰竭综合征（如先天

性无巨核细胞性血小板减少症、范可尼贫血）和遗传性血小板减少症（如

MYH9相关性血小板减少症）；（2）获得性,包括①再生障碍性贫血，②

原发病引起巨核细胞增生减低导致血小板减少［血液系统恶性肿瘤（如急

性淋巴细胞白血病、幼年型粒单细胞白血病、骨髓增生异常综合征）、恶

性肿瘤骨髓侵犯（如神经母细胞瘤骨髓侵犯\感染性（如微小病毒B19

感染引起一过性骨髓造血停滞、慢性活动性EB病毒感染抑制骨髓造血）］;

③营养性造血原料缺乏（如叶酸、维生素B12缺乏所致营养性巨幼细胞性

贫血）；④自身免疫性疾病（如抗体攻击骨髓造血细胞的少见类型系统性

红斑狼疮\

2.血小板破坏增多类：（1）遗传性，包括遗传性免疫性血小板减少症（如

湿疹血小板减少伴免疫缺陷综合征、常见变异型免疫缺陷病）和遗传性非

免疫性血小板减少症（如遗传性血栓性血小板减少性紫瘢X（2）获得性,

包括①系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病、Evan综合征、药物性等；②

非免疫性，包括微血管病性溶血性贫血（如溶血尿毒综合征、弥散性血管

内凝血、卡波西样血管内皮瘤并发卡梅现象）；严重的感染性疾病造成血

小板破坏；噬血细胞综合征等。

3.血小板分布异常类：各种病因造成的脾功能亢进。

02、关于ITP的治疗

(-)治疗决策

1.出血评估：在我国以往的临床实践中，ITP的治疗决策更多依据血小板

计数。但ITP患儿血小板计数下降程度和出血严重程度并非一致，且严重

出血发生率较低,约为9.5%.其中颅内出血率仅为0.1%~0.4%;国际多

中心数据显示，发生ITP时多数患儿血小板计数＜20x109/L,但无或轻度

出血却占到80%以上。因此出血程度是开展治疗决策的主要依据。

我国既往临床实践中常用轻、中、重来描述出血程度，但非国际化通用量

化出血程度用语。国际通用的出血评估的方法主要有4种，2019年美国

血液学会(AmericanSocietyofHematology,ASH)证据中提到的

Buchanan出血评分系统、ITP出血评分系统、世界卫生组织出血评分系

统及2019年国际共识报告(InternationalConsensusReport,ICR)

出血评分系统。2019年ICR出血评分被2011版和2019版ICR权威指

南使用，评估方法简单易行、适合我国儿童ITP临床实践，被本指南采纳。

(1)评估要点：出血级别的识别和判断非常关键，决定了不同的治疗策

略，0~2级为无出血或皮肤出血，可结合生活质量选择观察随访或以给予

获得反应、缓解为目的的常规治疗；3级为皮肤伴无致命的黏膜出血，如

口腔血疱、鼻出血、血尿均属于常见的黏膜出血，需重点观察，应开始以

稳定病情为目的的紧急治疗；4级则为危及生命出血，此时需要立即启动

以抢救生命为目的的抢救治疗。而明显的口腔内血疱和肉眼血尿是典型黏

膜出血表现，预示着需紧急治疗、抢救治疗，需要密切关注。

(2)评估注意点：①警惕和识别危重症出血，特别是当患儿临床查体发

现广泛的皮肤出血和多发黏膜出血时，需高度警惕患儿已经发生或即将发

生4级出血；②某些无法明确判断的情况，如患儿出现头痛、呕吐、情绪

反常改变，高度提示颅内出血的发生；③ITP患儿在未缓解时突发外伤，

或由于急症需要开展急诊手术时，提示存在严重出血风险：④4级出血可

发生在ITP患儿的任何阶段，上述紧急情况一旦发生，需调动所有的治疗

资源开展抢救治疗。

(3)评估易遗漏点：对出血症状的观察是一个连续、动态过程；同时出

血情况的转归也是双向的，可不断加重，也可逐步减轻，临床医生需关注

不同出血评估分级间的转化、准确识别、及时处理。3、4级出血需要积极

干预，使出血程度减轻到0~2级后，再根据疾病不同阶段开展常规一、二、

三线治疗；而0~2级在采取观察随访的患儿，也需要密切观察出血情况、

血小板计数、疾病对生活的干扰，有随时开展治疗的可能。

2.生活质量评估：由血小板计数下降导致的ITP患儿活动受限、对出血的

恐惧以及治疗和监测带来的负担，都会引起监护人的焦虑以及患儿生活质

量的下降；作为一种良性疾病，在进行治疗决策时需要医、患共同参与，

因此，患儿或监护人由于疾病造成的身心改变均会对治疗决策产生影响。

本指南中引入了"生活质量评估"评估时间点为ITP患儿在0~2级出血时,

需对观察随访还是常规治疗进行决策；也就是说，如果ITP导致了患儿生

活质量下降，即使没有严重出血，也需要开展治疗。

（二）分级治疗

本指南强调对ITP患儿进行分级治疗，即对新诊断ITP、初次治疗ITP和

复发ITP（已经达到缓解标准，再次发生ITP的患儿），建议选择常规一线

治疗；当患儿对常规一线治疗无效时，应该开展二线治疗，此时可以单用、

序贯或者联合用药，避免重复或长期应用糖皮质激素；而当二线治疗仍然

无效，尤其达到难治性ITP时，则需要探索更加精准的三线治疗，这也是

下一步临床研究需关注的方向。

综上